GUIA DE ASMA TRATAMIENTO AMBULATORIO

Report
ASMA BRONQUIAL DEL NIÑO
Manejo Ambulatorio
A quienes… Cuando…Con que …?
JOSÉ MIGUEL ESCAMILLA.
Pediatra Neumólogo
Profesor Titular U. de Cartagena
TRATAMIENTO
 A QUIENES
CUANDO
CON QUE
Distribución por edad
EDAD
N
%
IC 95%
1-4
177
29.0%
(25.4, 32.6)
5 - 11
126
16.8 %
(14.1, 19.5)
12 - 18
174
14.7%
(12.7, 16.7)
19- 59
342
10.5%
(9.4, 11.0)
Total
819
14.1%
(13.2-15.0)
ASMA en niños
DEFINICIÓN.. Un Sindrome

“Presencia de sibilancias recurrentes y/o tos
persistente en el contexto donde otras
condiciones menos probables han sido
excluidas razonablemente”.
 Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of
chilhood Asthma . Pediatric Pulmonol; 25: 1-17 1998.
 BMJ. Evidence based Pediatrics and child Heald.- 2000.
 Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil 2006.
Sociedad Española de
Neumología Pediátrica, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica, Sociedad Española de
Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria,
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
Diferentes Fenotipos de “Asma” o “Sibilancias”
IP ASMA ALERGICA
Función pulmonar
disminuida al nacer
Transitorios
Asma/sibilancias
Asociadaos a IgE
Transitorios
tardíos
No-atopicos
Transitorios
tempranos
Prevalencia de sibilancias
Persistentes
HRB en asmáticos
atópicos
HRB
0
3
6
11
Edad en años
Castro-Rodríguez JA
CRITERIOS DE ASMA EN MENORES
CRITERIO PRIMARIO:
I. Tres o más episodios de sibilancias en el último año
CRITERIO SECUNDARIOS.
I.
CRITERIOS MAYORES
- Tener uno de los padres con asma
ASMA
ALERGICA
- Tener dermatitis atópica
2.
CRITERIOS MENORES
- Rinitis alergica
- Sibilancias no relacionadas a infecciones virales
- Eosinofilia periférica ≥ 4%
Castro-Rodriguez et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with
recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000. 162:1403–6.
 Existen diferentes fenotipos de asma en la niñez, Asma atópica,
no atópica y Sibilancia episódica viral.
 Las características clínicas, signos de atopia, ayudaran a distinguir
entre uno y otro e individualizara el tratamiento hacia el paciente.
 Se necesita una observación estrecha para clasificar a un niño entre
uno y otro fenotipo.
Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI- 2008
La identificación de los fenotipos del asma es crítica
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
¿Está el niño completamente bien entre
periodos sintomáticos?
No
Sí
¿Los resfriados son el
factor precipitante más
común?
aLos
No
¿El ejercicio es el factor
precipitante más común o el
único
No
Sí
Sí
Sí
No
Asma inducida
por virusa
Asma inducida por
ejercicioa
Asma inducida por
alergenos
Asma no
Precisadaa,b
niños podrían ser atópicos.
diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.
bCausas
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 9
¿El niño tiene sensibilización
alérgica clínicamente
importante?
Atopic Sensitization and the International Variation of Asthma Symptom Prevalence in Childre.
Weinmayr G. et al
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:565-574
 55.000 niños entre los 8 y 12 años de 22 países CON AMPLIO
RANGO DE CONDICIONES DE VIDA.
 Las mayores prevalencias de asma inducida por alergias eran
Guangzhou, China (93,8%); Hong Kong, China (59,6%); y los Países
Bajos (58,6%). Las áreas que tenían las menores tasas de asma alérgica
fueron Ankara, Turquía (0%) y Mumbai, India (2%).
 En los países en vías de desarrollo, los niños podrían tener una
peor nutrición y estar expuestos a contaminaciones ambientales
más dañinos y muchos de esos agentes podrían conducir al asma
no alérgica.
EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE
ASMA Y SU IMPACTO EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONÍA, EN NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS EN UNA COMUNIDAD POBRE DE LA CIUDAD DE CARTAGENA DE INDIAS,
BOLIVAR, COLOMBIA
De 1782 niños
con Asma B.
RESULTADOS
INDICE PREDICTOR DE ASMA
80%
INDICE PREDICTOR DE ASMA
70%
60%
50%
40%
78%
30%
20%
22%
10%
0%
POSITIVO
NEGATIVO
INDICE
PREDICTOR
DE
ASMA
ESCAMILLA J, CONTRERAS C, DELGADO A, POLO C, ROJANO M, GIL I, MORALES J, DEL VALLE L,
PADILLA B, HOYOS B, JERVIS D, MEZA A.
TRATAMIENTO
 A QUIENES
CUANDO
CON QUE
Cambio anual en % VEF1 periódico
IMPORTANCIA DE LA INTERVENCION TEMPRANA
12
10
8
6
4
2
0
<2
2-3
3-5
>5
Duración del asma al iniciar budesonida (años)
Agertoft L, Pedersen S. Respir Med. 1994; 88:373-381
NIVELES DE SEVERIDAD GINA:
SOL0 PARA CONSULTA INICIAL
SINTOMAS DIURNOS
SEVERA
PERSISTENTE
TODOS LOS DIAS
CRISIS FRECUENTES
LIMITACION ACTIVIDAD FISICA
MODERADA
PERSISTENTE
TODOS LOS DIAS
CRISIS ALTERAN ACTIVIDAD Y
SUEÑO
USO DIARIO DE B2
LEVE
PERSISTENTE
> 1 SEMANA, NO TODOS LOS
DIAS
CRISIS LEVES, CORTAS
PERIODOS ASINTOMATICO
LEVE
INTERMITENTE
< 1 VECES SEMANA
CRISIS LEVES,
PERIODOS ASINTOMATICO
NOCTURNOS
VEF1 o PEF
FRECUENTE
< 60 %
VARIABILIDAD
30 %
>
> 1 SEMANA
60 a 80 %
VARIABILIDAD
30 %
>
> 2 MES
> 80 %
VARIABILIDAD
< 20 a 30 %
< 2 VECES MES
> 80 %
VARIABILIDAD
< 20%
TRATAMIENTO CONTROLADOR O DESINFLAMATORIO SOLO
A PARTIR DE PERSISTENTES LEVES
THIRD INTERNATIONAL PEDIATRIC CONSENSUS STATEMENT ON
THE MANAGEMENT OF CHILDHOOD ASTHMA. Pediatric
Pulmonol 1998;25:1-17
 ASMA EPISODICA INFRECUENTE ( 75%) Exacervaciones
> 6 sem.
 ASMA EPISODICA FRECUENTE (20%) Exac < 6 sem >
1 sem
 ASMA PERSISTENTE (5%) :
Exac 1 o > x Semana.
Phelan PD. Asthma: Clasification, Clinical patterns and natural history.
Baillieres Clinical Pediatrics 1995:3(2):307
GUIA ACNP 2003
Clasificación del asma en el niño de menos de 6 años
Episódica
ocasional
Exacerbaciones infrecuentes: ≤1 cada 4-6
semanas o menos
Intercrisis libres de síntomas
Episódica
frecuente
Exacerbaciones frecuentes: >1 cada 4-6
semanas
Intercrisis: síntomas aislados que no
afectan a la actividad normal diaria (llanto,
risa, juego, alimentación) y al sueño
Persistente
moderada
Exacerbaciones muy frecuentes.
Intercrisis: síntomas frecuentes que afectan
a la actividad normal diaria (llanto, risa,
juego, alimentación) y al sueño
Persistente grave
Exacerbaciones contínuas.
Síntomas continuos. Ritmo y actividad
habitual y sueño muy alterados
Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Consenso de Asma
Neumología y Alergia Pediátrica. Versión 2007
CUANDO TRATAR CON ANTIINFLAMATORIOS
Anti-Inflammatory Pharmacotherapy for Wheezing in Preschool Children. Pediatric Pulmonology.
2007; 42:407–420. Kaditis AG, WinnieG, Syrogiannopoulos GA.



Tratamiento sintomático mas de 1-dos veces por semana.
Crisis o Exacerbaciones de sibilancias con periodicidad
menor de 6 semanas.
Mas de 3 episodios de sibilancias en el ultimo año con
duración mayor de un día con afección del sueño, en
pacientes con criterios de TUCSON.
National Heart Lung and Blood Institute. National Asthma
Education and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelines
for the Diagnosis and Management of Asthma
Sibilancias intermitentes graves como un fenotipo de ASMA durante la primera
infancia. Bacharier LB, Phillips BR, Strunk RC.
Severe Intermittent Wheezing in Preschool Children: A Distinct Phenotype
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2007 ;119(3):604-610,
 Fenotipo caracterizado por episodios agudos, separados por períodos
asintomáticos.
 La gravedad de estos episodios parece contradecir
el término descriptivo de Intermitente leve.
 Lo más adecuado sería describirlos como asma
intermitente grave, una categoría diagnóstica no
reconocida actualmente en las guías nacionales.
LA IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACION
 La clasificación del asma, según severidad en un niño, tiene
el interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer
momento.
 Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica
del asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen
control de la enfermedad.
 La evolución clínica y la consecución de los objetivos de control nos
dictan modificaciones del tratamiento.
 La mayoría de los pacientes no están recibiendo
tratamientos.
TRATAMIENTO
 A QUIENES
CUANDO
CON QUE
PROGRAMA DEL MANEJO DE ASMA GINA 2006
Desarrollo buena relación paciente/familia/médico
Identificar y reducir contacto con factores de riesgo
Evaluar, tratar (individual) y monitorizar asma
Manejo (prevenir) exacerbaciones
MEDIDAS TERAPEUTICAS
1.
2.
3.
4.
5.
Educación del niño y su familia
Control medio ambiental
Tratar condicionantes asociados
Tratamiento farmacológico
Inmunoterapia.
EDUCACION EN ASMA EN NIÑOS
 Componente esencial en el manejo del asma. Es efectiva y
mejora todo tipo de resultados (función pulmonar, síntomas,
uso de medicación de rescate, días perdidos de actividad,
calidad
de vida y costos, entre otros.
1.- Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH
Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review).
 Los
resultados
evidentes
enLtd.niños-adolescentes con
In: The
Cochrane Library, Issueson
4, 2003.más
Chichester,
UK: John Wiley & Sons,
2.-Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ .Educational interventions for asthma in children (Cochrane Review).
asma
moderada
y2004.
grave.
In: The Cochrane
Library, Issue 1,
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3.-Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004; 59: 94–99
 Mejoran la percepción de autoeficiencia de los padres.
 No debe asentarse solo en el uso de material escrito y
audiovisual.
Evidencias de Nivel I - Recomendacion de grado A:
EDUCACION
 Destinatarios:
 Pacientes y sus familiares
 Médicos
 Otros profesionales de la salud
 Docentes
 Autoridades de Salud
MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
 Deben identificarse los alergenos desencadenantes
de los síntomas de asma. (nivel 1- Recomendación
A)
 Debe establecerse un programa sistemático de
eliminación o reducción sustancial de la exposición
a los alergenos (Nivel 2- Recomendación B )
 El cumplimiento de las medidas de evitación debe
ser revisado y enfatizado repetidamente (nivel 3
Recomendación B)
•Canadian asthma consensus report, 1999
Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure to dust mite allergen
reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:135-
MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
 Fundas en el colchón y almohada, asociada a las
medidas generales de limpieza y control de la
humedad ambienta ha demostrado una eficacia
relativa en asma alérgica a ácaros. ( Nivel 2)
 No existen suficientes evidencias que soporte
que medidas de control en mascotas; sin
embargo, Guías de manejo, de alto diseño
proponen, reducción de exposición a alergenos
de animales domésticos pero con la eliminación
de estos del hogar (nivel 3)
•Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002989.
• Singh M, Bara A, Gibson P. Humidity control for chronic asthma.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003563. DOI: 10.1002/14651858.CD003563.
TABACO y OTROS IRRITANTES
 Debe evitarse la exposición
ambiental a tabaco (Nivel 2 )
 Mujeres embarazadas o
cuidadores de niños con
asma deben estimularse en
forma redical al abandono
del tabaco (nivel 2)
 Deben evitarse altas
concentraciones de
irritantes respiratorios en
el ambiente (Biomasa,
Kerosene)
(nivel 3)
MANEJO FARMACOLOGICO DEL ASMA
 “La terapia farmacológica
es solo un componente del
manejo del asma,
importante pero
insuficiente, y que requiere
de un enfoque integral en el
cual, la individualización,
la educación, los factores de
riesgo y el seguimiento
juegan un papel importante
para lograr el objetivo de
manejo”
LA VIA INHALADA ES LA PIEDRA ANGULAR ES EL
TRATAMIENTO
ASMA AMBULATORIA TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO…
“Inflamacion Cronica con Periodos de exacervacion°
ALIVIADORAS
 B 2 de A. corta.
 Anticolinérgicos.
 Corticoides sistémicos.
 Teofilinas.
CONTROLADORAS
 Corticoides Inh.
 Antileucotrienos.
 B2 de AP/combinada.
 Teofilinas.
 Cromonas.
 Corticoides Sistemicos.
TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 5 años
• Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Ramsdale EH, O'Byrne PM, Hargreave FE.
Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airway
hyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroid-dependent asthmatics. Am Rev
Respir Dis 1990;142(4):832-836.
• Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The
 Son los más efectivos medicamentos anti-inflamatorios para el
Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med
tratamiento del asma persistente. (Nivel A grado I )
2000;343(15):1054-1063.
• Jeffery
PK, Godfrey
Adelroth E,
F, Rogers
A, Johansson
 Reducen
losRW,
síntomas
delNelson
asma,
mejoran
calidadSA.
deEffects
vida,ofmejoran
treatment
on airway pulmonar,
inflammation and
thickening oflabasement
membrane reticular
la función
disminuyen
hiperreactividad
bronquial, y
collagen in asthma. A quantitativ light and electron microscopic study. Am Rev Respir
controlan
la inflamación de las vías respiratorias. (Nivel A Grado I)
Dis 1992;145(4
Pt 1):89013.
• Suissa
S, Ernst P, Benayoun
S, Baltzan
M,severidad
Cai B. Low-dose
inhaled
corticosteroids and
 Reducen
la frecuencia
y la
de las
exacerbaciones,
y
the prevention
from asthma.por
N Engl
J Med 2000;343(5):332-336.
reducenof death
la mortalidad
el asma.
( Nivel A Grado I)
•Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman EJ,
 K,No
curanKF.
el Cessation
asma y cuando
se treatment
descontinúan,
el deterioro
Knol
Kerrebijn
of long-term
with inhaled
corticosteroiddel
control
clínicowith
se asthma
da semanas
meses después
en una
proporción
(budesonide)
in children
results inodeterioration.
The Dutch
CNSLD
Study
Group.de
Amlos
Revpacientes.
Respir Dis 1993;148(5):1252-1257.
( Nivel B Grado 2)
• Jayasiri B, Perera C. Successful withdrawal of inhaled corticosteroids in childhood
asthma. Respirology 2005;10:385-388.
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
• Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC,
Zeiger RS, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G,
Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Characterization of within-subject
responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol
Las2005;115(2):233-242.
ventajas de monoterapia con modificadores de leucotrienos se ha demostrado
La mejora
clínica
es generalmente
menor
que
la obtenida
con el glucocorticosteroide
• Ng D, Salvio
F, Hicks
G. Anti-leukotriene
agents
compared
to inhaled
inhalado
en una indosis
baja.
corticosteroids
the management
of recurrent and/or chronic asthma in adults and
children. Cochrane
Database
Rev 2004(2):CD002314.
Proporcionan
ventaja
comoSyst
tratamiento
adicionado en niños de 5 años y mayores en
•
Garcia
Garcia
ML,
Wahn
U,
Gilles
L,
Swern
A,
CA,bajas
Polosde
P. Montelukast,
que su asma es escasamente controlada porTozzi
dosis
glucocorticosteroides
compared
with
fluticasone,
for
control
of
asthma
among
6to
14-year-old
patients with
inhalados.
mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics 2005;116(2):360-369.
A B,, grado
I)G, LaessigW,
• Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper(Nivel
AM, Lyttle
Aristizabal
Schuster A, Perez-Frias
J, Sekerel
BE, Menten
J, Leff
JA. Montelukast added toinducida por el
Proporcionan
una buena
protección
contra
la broncoconstricción
budesonide
childrenposteriores
with persistent
asthma:
a randomized, double-blind, crossover
ejercicio
hastain horas
a su
administración.
study. J Pediatr 2001;138(5):694-698.
Reducen
exacerbaciones de asma inducida por virus en edades entre los 2 y 5 años
• Kemp JP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Seidenberg BC, Knorr
de edad con un historial de asma intermitente.
B. Montelukast once daily inhibits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-yearold
( Nivel
B, Grado
2 ) J Pediatr 1998;133(3):424-428.
children
with asthma.
• Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi
CA, Polos P. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):315-322.
Los Modificadores de Leucotrienos





Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI
Se recomienda ya sea CSI o LTRA como terapia de control inicial para
Asma Persistente leve o en Asma episódica frecuente
CSI
(equivalente a 200 µg de BDP)
O
LTRA
(La dosis depende de la edad)

Un tratamiento de primera línea para asma persistente
• Tratamiento opcional de primera línea para asma persistente

Se debe introducir como tratamiento de mantenimiento
inicial cuando el control del asma es inadecuado
• Las pruebas apoyan a LTRA como terapia de control inicial para
asma leve en niños

La atopia y la mala función pulmonar predicen respuesta
favorable
• La edad menor y las altas concentraciones de leucotrienos
urinarios predicen respuesta favorable

Si el control es inadecuado con dosis bajas, identifique las
razones. Si es indicado, debe considerarse una mayor dosis
de CSI o terapia adicional con LTRA o LABA
• Terapia para pacientes que no pueden usar CSI o no los usarán

El efecto en los niños mayores comienza a desaparecer tan
pronto como se descontinúa el tratamiento
• Sugerido para sibilancia viral inducida en niños jóvenes

La nueva evidencia no apoya un rol modificador de la
enfermedad después de suspender el tratamiento en niños
preescolares
• Los LTRA pueden ser particularmente útiles si el paciente tiene
rinitis concomitante
• Útil también como terapia adicional a CSI: mecanismos de acción
diferentes y complementarios
• Beneficio mostrado en niños tan jóvenes como 6 meses
Practall 2008
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PERFIL DE RESPUESTA A FLUTICASONA Y MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EN
NIÑOS CON ASMA LEVE A MODERADA PERSISTENTE
J Allergy Clin Immunol 2006;117:45-52
N Engl J Med 2006; 354:1998-2005
Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing
Hans Bisgaard, M.D., D.M.Sci., Mette Northman Hermansen, M.D., Lotte Loland, M.D., Ph.D., Liselotte Brydensholt Halkjaer, M.D., and Frederik
Buchvald, M.D., Ph.D.
A pesar de los buenos resultados que se obtienen con los corticoides inhalados en el niño mayor, sin embargo en el
lactante sus efectos no son tan claros.. Tratamiento del asma del lactante; BOL PEDIATR 2007; 47(SUPL. 2): 101-111
EFICACIA DE CORTICOIDES INHALADOS EN LACTANTES EN
FUNCION DE SU FENOTIPO
Efecto del P.Fluticasona en Niños < 2 años con
Sibilancias Recurrentes con F.R. para Asma
Grupo A: FP
125mcg
Grupo B: FP
50mcg|
Grupo C:
Placebo
A Teper y col. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111
ESTUDIO CAMP
SEGURIDAD A LARGO PLAZO DE BUDESONIDA O NEDOCROMIL EN NIÑOS CON
ASMA
Velocidad de crecimiento
160
155
150
145
140
135
100
0
6.5
6.0
cm/año
cm
Talla de pie
5.5
4.5
0.0
0
1
2
3
4
0
Tiempo (años)
Budesonide
1
2
3
4
Tiempo (años)
Nodocromil
Placebo
N Engl J Med 2000; 343:1054-63
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y CONTROL DEL
ASMA
Ninan TK, Russell G.. Asthma, inhaled corticosteroid treatment and
growth. Arch Dis Child 1992;67:703
Reducción dosificaciones recomendadas para niños
ESTEROIDE
Dosis Bajas
(mic)
Dosis medias
(mic)
Dosis altas
(mic)
Beclometasona
Dipropionato
100-200
>200-400
>400
Budesonide
100-200
>200-400
>400
Fluticasona
100-200
>200-500
>500
Ciclesonide
80-160
>160-320
>320
• Tal A, Simon G, Vermeulen
PetruV,
N, Everard
AGONISTAS
B2JH,DE
LACobos
Y ESTEROIDES
INHALADOS
ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus
inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr
Pulmonol. 2002;34:342-50.
• Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro
BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg)
in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective
and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol.2000;30:97-105.
 WT, Stewart C, Fisher K, Tolley E, Lew DB, Self TH.
• Nguyen
Maintenance
asthma treatment with fluticasone/salmeterol

combination via Diskus: Effect on outcomes in inner-city
children enrolled in TennCare. Allergy Asthma Proc. 2005;26:
129-34.
Evidencia B
•Heuck C, Heickendorff L, Wolthers OD. A randomized controlled
trial
 of short term growth and collagen turnover in
asthmatics treated with inhaled formoterol and budesonide.
Arch Dis Child. 2000;83:334-9.
• Sekhsaria S, Alam M, Sait T, Starr B, Parekh M. Efficacy and
safety of inhaled corticosteroids in combination with a
long-acting beta2-agonist
EvidenciainB)asthmatic children under age 5.
J Asthma. 2004;41:575-82.
 Esta asociacion se ha evidenciado eficaz para el
control del asma en niños mayores de 5 años.
(Evidencia A)
Pocas son las evidencias en niños menores de 5 años .
Permiten reducir las dosis de corticoides inhalados,
paliando los posibles efectos adversos de las altas dosis
de éstos. (
)
Algunos estudios han demostrado eficacia de la
combinación budesonida y formoterol cuando se
utilizan a dosis ajustables en niños de más de mas de 12
años.(
BENEFICIO ADICIONAL DE ADICIONAR SALMETEROL
VS DUPLICAR DOSIS DE CORTICOSTEROIDES
Pacientes con una ó más exacerbaciones
Favorecen duplicar
corticoide inhalado
Favorecen
adicionar salmeterol
Ind
Greening
Wollcock
Rickard
Murray
Kalberg
Condemi
Van Noord (a)
Van Noor (b)
Vermetten
Efectos fijos
Efectos del azar
-20
-25
-10
-5
0
5
10
15
20
Diferencia en el tamaño (%)
BMJ 2000; 320: 1360
DUPLICAR LA DOSIS O TERAPIA COMBINADA..?
 “ Es preferible añadir un segundo fármaco (agonistas B2 de
larga duración o antileucotrienos) que aumentar la dosis de
corticoides en un niño no controlado ”.
• Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everard
ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus
inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr
Pulmonol. 2002;34:342-50.
• Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro
BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg)
in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective
and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol.
2000;30:97-105.
• Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristizabal
G, et al. Montelukast added to budesonide in children with
persistent asthma: A randomized, double-blind, crossover
study. J Pediatr. 2001;138:694-8.
• Consenso español 2007
Eficacia del cromoglicato en lactantes con
sibilancias recurrentes
El CGDS 40 mg 3 veces/día no fue más efectivo que placebo en el
tratamiento de las sibilancias recurrentes en niños menores de 1 año.
Furfaro S et al. Arch Dis Child 1994; 71:331-334
TEOFILINAS
 La eficacia de la teofilina como agente profiláctico en el asma crónica




ha sido demostrada con estudios bien realizados.
Las teofilinas tiene discreta eficacia como controlador de primera línea
y podría proveer beneficio como terapia de adición en pacientes que
no tienen control con esteroides inhalados solos.
(Evidencia A)
Es menos efectiva que beta 2 agonistas de acción prolongada y los
efectos secundarios particularmente a dosis más altas (10 mg/ Kg. / día
o más), son significativas y reducen su utilidad.
Hay que mirar con atento interés su papel a bajas dosis ( 5 a 10mcg x
k) como droga controladora económica y como droga ahorradora de
esteroides en las formas persistentes.
Revisar con interés esperanzado el advenimiento de nuevas xantinas
que muestran un mejor perfil de seguridad.
• Seddon P, Bara A, Ducharme FM, Lasserson TJ. Xantinas orales como tratamiento de mantenimiento para el asma
en niños . Cochrane Database Syst Rev Plus, número 3, 2007
• Jenne JW. Editorial. Wat role for theophylline ?. Torax 1994; 49: 97-100.
• Shah L, Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance
treatment of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD00.
TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA
ALERGICOS
 – Anticuerpos monoclonales anti-IgE. De uso exclusivamente
en casos muy seleccionados.
 – La inmunoterapia específica (si se cumplen las indicaciones)
desempeña un papel documentado en el control de la
enfermedad. (evidencia A)
•Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, Hedgecock S, Blogg M, et al. Efficacy and tolerability
of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic
asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy. 2004;59:709-17.
• Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, Lotvall J, Persson GB, Chung KF, et al. Efficacy and safety of a
recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe allergicasthma. Clin Exp
Allergy. 2004;34:632-8.
Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database
Syst Rev. 2003;4:CD001186.
Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy:
therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy. 1998;53 Suppl:1-42.
INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
 Metaanálisis (que incluye 3.003 pacientes, la
mitad de ellos niños) observa un efecto
beneficioso en términos de reducción de los
síntomas, de la medicación de rescate y
mantenimiento, y de la hiperrespuesta bronquial,
tanto específica como inespecífica, pero sólo
cuando se utilizan extractos estandarizados
biológicamente (Evidencia A).
• Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy for
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD001186.
• Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy
effective in asthma? A meta-analysis of randomized controlled
trials. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:969-74.
GINA 2008
ENFOQUE SIMPLIFICADO DEL MANEJO
Nivel de control
Reduzca
BASADO EN EL NIVEL DE CONTROL
Parcialmente
controlada
No controlada
Exacerbación
Incremente
Controlada
Acción terapéutica
Continúe Tto en nivel más bajo
necesario para mantener el
control
Considere incrementar Tto para
alcanzar control
Incremente tratamiento hasta
alcanzar el control
Trate exacerbación
Prueba de control de asma para niños de 4 a 11años
(pediatric asthma control test – Pediatric ACT)
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Prueba de control de asma para niños de 4 a 11años
(pediatric asthma control test – Pediatric ACT)
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
TEST VALIDADO PARA NIÑOS CON ASMA DE 4
- 11 AÑOS
•
•
•
Buena
correlación
elniños
test
4 Primeras
preguntas: entre
Padres y
diagnóstico de experto
3 Ultimas preguntas:
y
el
Padres
Identifica correctamente 74% de niños cuya
Puntaje
respuestas: 0bien
– 5 controlada por
asma
esdeconsiderada
expertos
Puntaje combinado: menor 19: NO CONTROL
68%: Pobremente controlados
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT
AND PREVENTION ( GINA 2007)
 “Los síntomas asmáticos
desaparecen
espontáneamente en una
proporción de niños
menores de 5años y por
lo tanto la necesidad de
tratamiento para el asma
en estos deberá ser
evaluada por lo menos 2
veces al año. ”
Necesidad
de su
propio
Manejo

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