CANCER_DE_VESSIE_2014

Report
EPU Ambroise Paré
Tumeurs (cancers) de vessie
Cabinet d’Urologie de l’Anjou
Drs B.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant
Cas clinique
Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la
présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises
ces dernières semaines …
Qu’attendez vous de l’interrogatoire ?
L’interrogatoire précise :
• Caractère de l’hématurie (terminale ?)
• Présence de caillots ?
• SFU associés ?
• Traitements favorisants ? (anticoagulants / AAP)
• ATCDS ++ (facteurs de risque)
Facteur de risque principal: tabac
Risques professionnels
• 1000 cas /an déclarés, 350 décès
• Amines aromatiques ( industrie chimique: colorants, pigments,
caoutchouc, plastiques)
• Goudron, huiles, brais de bouille, suies de combustion
du charbon
• Autres: produits phytosanitaires (tt des arbres
fruitiers, de la vigne)
Autres facteurs de risque
• Irradiation pelvienne
• Cyclophosphamide (>20 gr)
• Inflammation vésicale chronique (nombreuses
années): sonde à demeure, calcul de vessie,
bilharziose
Maurice , 63 ans, buraliste retraité, tabagisme
20 PA arrêté depuis 10 ans.
Hématurie terminale, PK et douleurs urétrales.
Pas de traitement habituel
•
Examen clinique: hypogastre souple, fosses lombaires libres,
OGE normaux, pas de gg superficiel, TR souple petite prostate
• Quels examens complémentaires de
première intention demandez vous?
Biologie: NFS,VS,CRP, créatininémie, ECBU, PSA
Echographie de l’appareil urinaire
Résultats
• HB 13
• VS 10/20 , CRP 5
• Créatinine 8
• PSA 4,5
• Echographie normale (parois vésicales discrètement
épaissies type vessie de lutte)
• CAT ?
Avis urologique: fibroscopie
vésicale et cytologie urinaire
Confirmation du diagnostic ou
suspicion de tumeur de vessie
Maurice
CAT ?
• Uro-scanner
• Résection trans-urétrale de
vessie
uro-scanner
Résection trans-urétrale de vessie
RTUV + Hexvix
substance fluorescente hexaminolevulinate mise en place dans la vessie 1 heure avant la résection
HEXVIX : indications
• Suspicion de carcinome in situ
• Récidive de tumeur de haut grade
• Cytologie urinaire faisant suspecter une
tumeur de haut grade
• Tumeurs multifocales
Classification TNM 2009: après les
résultats histologiques
Grading +++
Grade 1 et 2 : bas grade
Grade 3 : haut grade
Tumeurs de Vessie Non Infiltrantes du plan Musculaire:
3 groupes en fonction de leur niveau de risque de progression ou de récidive
• Risque faible : Ta unique, bas grade, < 3 cm (risque
progression à 5 ans : 5%)
• Risque intermédiaire : Ta bas grade multifocale et/ou
récidivant; T1 bas grade (risque de progression à 5 ans: 35 %)
• Risque élevé : Ta haut grade; T1 haut grade; carcinome
in situ (CIS) (risque de progression à 5 ans: 55%)
Carcinome papillaire non infiltrant pTa G1
(étude rétrospective Foch-présentation AFU 2013)
• 491 patients : première tumeur pTa G1
• Récidive à 5 ans : 50 %
• Aggravation (Ta haut grade, T1) à 5 ans : 6 %
• Progression à 5 ans (T2) : 3 %
• Décès spécifique à 10 ans : 1,8 %
Carcinome in situ (CIS)
• Lésion plane, isolée ou accompagnant d’autres tumeurs
• Troubles mictionnels irritatifs > hématurie
• Cytologie urinaire ++ (haut grade)
• Intérêt de la fluorescence Hexvix
• Réponse complète dans 80 % des cas au BCG si CIS isolé
mais nécessité d’une surveillance attentive car risque de
progression et mortalité spécifique de 11% à 5 ans
Maurice
• Uro-scanner normal
• Anapath: carcinome in situ de vessie et
microfoyer de carcinome urothélial infiltrant
le chorion pT1a, musculeuse vue et saine
-que faut-il en penser ? Que lui dire? Que lui proposer ?
Instillations endovésicales de BCG
(bacille de Calmette et guérin)
• Débutées 1 mois après la résection
• En consultation
• Tt d’induction : 6 instillations hebdomadaires
• Tt d’entretion: 3 instillations hebdomadaires à
3,6,12 et 18 mois
• Tolérance +/-
Traitement adjuvant à la résection pour les
TVNIM = instillations endovésicales
• BCG (x6)ou Amétycine (x8)(chimiothérapie locale)
• BCG A prouvé son efficacité pour la réduction (50 %) du risque de récidive et de progression
des TVNIM des groupes intermédiaires et élevé; réponse complète du CIS isolé dans 80 %
• Amétycine diminue risque de récidive mais pas de progression
• Choix en fonction appartenance au groupe de risque
• Contrôle systématique 6 à 8 semaines après par
cystoscopie et cytologie urinaire +/- biopsies
systématiques
Algorithme
• Risque faible: surveillance; si récidive:
Amétycine
• Risque intermédiaire: Amétycine; si récidive:
BCG
• Risque élevé: BCG +entretien; si récidive: 2ième
cure de BCG ou cystectomie d’emblée
Toute résistance ou récidive précoce d’une lésion de haut grade après BCG
peut ou doit faire proposer une cystectomie
Maurice reste douloureux pour
uriner après le BCG …
• Fibroscopie vésicale et cytologie urinaire 6
semaines après la fin du BCG: persistance
d’une ulcération du trigone avec cytologie
urinaire positive (haut grade)
• Nouvelle RTUV : carcinome urothélial
infiltrant le plan musculaire (au mois pT2)
Que se passe t-il ? Que lui annoncer ? Que lui proposer ?
Tumeurs Vésicales Infiltrant le Muscle
• Echec du traitement local (> 50 % des tumeurs pT1G3)
• 20 % des tumeurs de vessie lors de leur découverte
• Nécessité d’un bilan d’extension par scanner TAP +/_
scinti os (TEP scan en évaluation)
• Exérèse de la vessie tumorale si tumeur localisée (délai
max de 3 mois après le diagnostic)
Cystectomie totale: indications
• TVIM T2 à T4 N0Nx M0
• Echecs de BCG pour CIS et T1G3
• Papillomatose (Ta) diffuse et récidivante
• Echec d’un traitement conservateur de la vessie
• Palliatives (douleurs, fistules, hématuries)
Cystectomie totale
Cystoprostatectomie totale
Pelvectomie antérieure
- Curage ganglionnaire pelvien +/- étendu
- Urétrectomie si marge urétrale extempo positive ou atteinte du col vésical
chez la femme ou atteinte massive de la prostate chez l’homme
Cystectomie totale
• Chirurgie lourde (octagénaire?)
• Chirurgie partielle doit rester exceptionnelle
(dome vésical?, diverticule?)
• Mortalité péri-opératoire (premier mois) 3 %
• Complications précoces dans les 3 mois : 28 %
• Mode de dérivation urinaire
Modes de dérivation urinaire
• À la paroi cutanée directement ou au travers d’un segment
digestif non continent (Bricker)ou continent (Kock)
• À l’urêtre: entérocystoplastie orthotopique (contre
indication : > 80 ans ou espérance vie < 10 ans, atcd de
radiothérapie pelvienne, chirurgies intestinales, sténose
urétrale, atteinte tumorale urétrale ou prostatique)
• Au rectum ou au sigmoide (Coffey)
Urétérostomie cutanée
• Dérivation la plus simple (cystectomies
palliatives, personnes âgées)
• Contrainte des sondes urétérales
Urétérostomie cutanée transiléale non continente = Bricker
Dérivation de référence chez la femme,
et chez l’homme si > 80 ans ou quand
on ne peut pas faire d’entéroplastie (20
%)
Urétérostomie cutanée transiléale continente = poche de Kock
Avantage : Pas de poche collectrice juste une
protection de la stomie
Inconvénients : taux de complications
chirurgicales +++ et nécessité d’autosondages
du réservoir par la stomie
En pratique très peu réalisé
Entérocystoplastie (Camey)
50 cm d’iléon
Durée intervention 4 à 5 h
Hospitalisation 15 à 20 j
Impuissance 80 %
Continence normale 60 à 80
%, jour et nuit (2 à 3 levers)
Entérocystoplastie: Z, W, Studer,
Indiana …
Vessie de
Hautmann
W
Vessie de Studer
Urétéro-rectostomie (Coffey)
Cystectomie totale
• Survie globale sans récidive à 5 ans : 50 %
• pT2 = 75 %
• pT3 = 52 %
• pT4 = 35 %
• pN+ = 27 %
• Chimiothérapie néoadjuvante se développe (inconvénients:
surtraitement ? Retard à la chirurgie)
• Chimiothérapie adjuvante est débattue pour les pT3-4 pN+
Traitements conservateurs de la
vessie : alternative ?
• Association RTUV + radiothérapie-chimiothérapie
concomitantes
• Sélection des patients +++ : refus de la cystectomie,
résection endoscopique complète (T2), pas de dilatation
rénale
• Compliance et surveillance stricte / 6 mois
• Cystectomie de rattrapage (retard=diminution de survie)
En 2013 la cystectomie totale reste le traitement de référence des TVIM
localisées
Cancer de vessie métastatique
• 10 % des tumeurs de vessie lors du diagnostic (ganglions,
poumon, os , foie)
• Chimiothérapie : gemcitabine+cysplatine en première
intention; MVAC en deuxième ligne
• Taux de réponse 40 à 50 %
• Soins de supports alternatifs si obstruction des voies
urinaires (JJ, néphrostomie, chirurgie de dérivation) ou
hématuries (coagulation endoscopique, lavages , RTE,
caisson hyperbare, embolisation artérielle pelvienn)
Survie médiane 6 à 9 mois
Cas particulier :
tumeur dans un diverticule
Indication de cystectomie d’emblée si lésion T1 ?
Tumeurs des voies excrétrices
supérieures (TVES)
• Rares : 1 à 2 cas / 100000 hab /an
• 5 % des tumeurs urothéliales
• Dans 20 % des cas associées à une tumeur vésicale
• Localisation pyélocalicielle 2 fois plus fréquente que dans
l’uretère
• Facteurs de risque idem + phénacétine
• 50% des tumeurs sont invasives (au moins T1) au moment
du diagnostic (20% pour la vessie)
TVES
• Hématurie, douleurs voir CN
• Diagnostic par uro-scanner, cytologie urinaire
• Possibilité d’urétéroscopie souple ++
• Contrôle cystoscopique systématique
TVES – diagnostic par imagerie
pas toujours facile
TVES – urétéroscopie souple
TVES – traitement de référence
Néphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale
péri-méatique
Chirurgie ouverte ou coelioscopique, curage ganglionnaire rétropéritonéal associé
TVES – traitement conservateur
urétéroscopie souple, rigide, résection segmentaire
• Option réservée prioritairement aux indications
de nécessité (risque d’IR terminale)
• Tumeur unique < 1 cm de bas grade (cyto ou
biopsies), pas d’aspect infiltrant sur imagerie
• Compliance du patient / surveillance
• Instillations BCG / Amétycine par sonde urétérale
?
Tumeurs vessie + VES
Cabinet d’urologie – Clinique de l’Anjou –
notre expérience 2013
• 290 tumeurs de vessie opérées dans le service
dont 30 cystectomies
• 10 néphro-urétérectomies totales pour TVES
• 30 instillations / semaine
Maurice
• 18 mois avec sa cystectomie/entérocystoplastie
en W (pT2 G3 N0 de vessie + découverte pT2a
adénocarcinome prostatique)
• En rémission complète (surveillance/ 6 mois)
• Impuissant, utilise IIC prostaglandines
• Continent la nuit (2 levers), et le jour sauf pour
certains efforts , perte de qqes gouttes

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