modello dichiarazione 4

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All. n.4 – modello di dichiarazione requisiti specifici collaudatore statico
Spett.le
COMUNE DI TREVISO
Via Municipio, 16
31100 TREVISO
OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER
L’AFFIDAMENTO DI LAVORI PUBBLICI - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI
REQUISITI specifici per il collaudatore statico.
IL SOTTOSCRITTO ……………………….…………………………………………………………
NATO IL ………………..……….. A …………………………………………………………………
IN QUALITA’ DI ………………..………………………………………………………………………
DELLO
STUDIO
PROFESSIONALE/
.…………...………….…………………………………………………………………
SOCIETA’
CON SEDE LEGALE IN …...…………....……………………………………………………………
E SEDE OPERATIVA IN …………………………………………………………………………......
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e
consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.
medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale
responsabilità
DICHIARA
- Di essere abilitato all’esercizio della professione di ____________ e di essere iscritto
al relativo albo professionale da almeno dieci anni.
(luogo e data)
…….………………..…….…...
(firma)
……….………………………………….
La presente dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal singolo professionista e ad
essa deve essere allegata la copia fotostatica di un documento valido di identità del
sottoscrittore.
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