SLAP kinex SEBA RIOS

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Lesiones de SLAP
“Anatomía, presentación clínica,
diagnostico y conceptos de tratamiento”
Sebastián Ríos M.
UDLA
Definición
• Andrews et al (1985) describió por primera vez la separación y desgaste
del labrum anterosuperior, que podría ir acompañado de desgarro parcial
del tendón del Bíceps. Esto lo consiguió estimulando eléctricamente el
bíceps o observando una avulsión del labrum superior.
• Snyder et al (1990) introdujo el termino de lesión SLAP indicando una
lesión localizada en el labrum superior que se extendía por anterior y
posterior de este.
Anatomía del complejo capsulo labral
• El labrum superior es mas suelto y móvil con un aspecto meniscal, en
cambio el labrum inferior esta fijado por tejido fibroso (Cooper et al, 1992).
• La irrigación del labrum anterosuperior es muy pobre comparado con el
buen flujo sanguíneo mostrado en el labrum inferior (Cooper et al, 1992).
• Para propósitos descriptivos, el labrum es observado como un reloj
especificando cada parte de este, así como también se divide en 6
segmentos anatómicamente descriptivos.
Patomecánica de las lesiones SLAP
• Se producen por microtraumas por movimientos sobre la cabeza o
eventos traumáticos puntuales, como caídas con el brazo extendido.
También puede ocurrir por golpes directos o tracciones lesionantes.
• (Andrews et al, 1985) hipotetizó que lesiones SLAP se producían por
actividad excéntrica de bíceps.
• Burkhart (1998) y Morgan et al (1998) hipotetizan el “peel-back” que se
produce cuando el hombro esta abducido y rota externamente
produciendo una torsión en la base del bíceps
• La actividad excéntrica del bíceps durante la desaceleración puede
debilitar el complejo labral, mientras que la fuerza del “peel-back”
conlleva a un desprendimiento del labrum posterosuperior.
• La lesión completa de la porción superior del labrum conlleva a una
aumentada traslación anteroposterior y superoinferior (Pagnani et al, 1995)
• Reinold et al (2003), evaluó 130 lanzadores con hiperlaxitud sintomática
encontrando un 69% de degeneración labral superior y un 35% con SLAP
tipo II.
Clasificación de lesiones SLAP
• Existen 10 tipos de SLAP:
• Tipo I, no hay un franco desgarro del labrum superior con bíceps intacto
(9.5-21%)
• Tipo II, es un desgaste del labrum y de la inserción del tendón del bíceps
(41-55%). Se subdivide en 3 tipos.
• Tipo III, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior que se
desplaza a la articulación. No involucra el tendón del bíceps (3-15%).
• Tipo IV, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior y con
extensión al tendón del bíceps (3-15%)
• Tipo V, es una lesión tipo Bankart que se extiende al labrum superior y
tendón del bíceps
• Tipo VI, desgarro anterior o posterior con separación superior del tendón
• Tipo VII, lesión del labrum superior con separación del tendón del bíceps
que se extiende hacia anterior y el LGHM
• Tipo VIII, desgarro labrum superior con extensión posterior (mas extenso
que slap IIB)
• Tipo IX, desgarro de todo o casi todo el labrum
• Tipo X, desgarro del labrum superior con extensión al manguito rotador
Evaluación clínica
• Test de compresión activa (O´Brien et al, 1998); presencia de dolor
glenohumeral profundo y difuso indica SLAP (100% sens y 95%
especificidad)
• Test de rotación-compresión (Snyder et al, 1990)
• Test de tensión del bíceps Speed´s (Dynamic Speed´s test); dolor profundo
indica patología labral
• Test de Clunk (Andrews et al, 1985); presencia de ruido o sonido es
indicador de desgarro labral
• Test de Crank (Liu et al, 1996); dolor en RE
• Test de deslizamiento anterior (Kibler, 1995); es positivo sonando un click
o con dolor profundo
• Test de carga bicipital II (Kim et al, 2001); dolor profundo
• Test de carga en pronación (Wilk et al, 1995): ABD 90º, RE y pronación
máxima. Se busca contracción isométrica máxima simulando el
mecanismo de “Peel-back”
• Test de RE con supinación resistida (Myers et al, 2005): 90º ABD hombro,
70º de flex de codo y antebrazo neutral. Resistir supinación mientras se
lleva pasivamente a RE maxima.
Tratamiento conservador
• En lesiones SLAP es a menudo sin éxito, sobre todo cuando hay un
componente de inestabilidad glenohumeral o cuando hay
un desgarro del manguito rotador.
• Sin embargo aquellos con lesiones SLAP tipo I pueden tener una
positiva evolución con tratamiento conservador preoperatorio.
(Dodson, 2009)
*Tratamiento quirúrgico
• Se realiza en pacientes que ha fracasado el manejo conservador y
presentan una lesión de manguito rotador superior al 50%, así como
también los pacientes con desgarros labrales de larga data (Dodson et al,
2009)
• Generalmente son reparados los SLAP II y IV, y desbridamiento en SLAP I y
III (Dodson et al, 2009). El desbridamiento solo en SLAP ha demostrado ser
inefectivo (Snyder, 1990)
• En pacientes jóvenes, el labrum y el tendón del bíceps se reparan y en
pacientes de edad avanzada se realiza un desbridamiento y tenodesis
(Chang et al, 2008)
Enfoque de tratamiento
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Aspectos miofasciales
Artrokinematica
Patrones musculares selectivos
Pruebas especificas
Control motor
Limpieza miofascial
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Subescapular
Infraespinoso
Pectoral mayor y menor
Trapecio superior y
Elevador de la escápula
*Bíceps braquial (dependiendo de tipo de SLAP)
Artrokinematica
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Deslizamiento post cabeza humeral
Tracción axial en plano escapular
Técnicas Mulligan
Ejercicios pendulares (fase inicial)
Movilidad escapular
Postoperatorio:
* Menos de 30º RE antes de las primeras 4 semanas.
* Después de 4 semanas 90º RE
Reclutamiento de patrones musculares
selectivos
• Serrato anterior (fibras superiores e inferiores)
• Subescapular
• Infraespinoso y redondo menor (RE relativa
semanas 3 y 4)
• Posteriormente: Todo el MR, Romboides, trapecio inf y dorsal ancho.
• Bíceps braquial *en reparación postoperatoria después de 3
meses
Control motor
Bibliografía
•
C Dodson y D Altchew, Feb 2009. SLAP Lesions: An update on recognition and treatment. JOSPT, vol
79. Num 2.
•
K Wilk et al, May 2005. Current concepts in the recognition and treatment of superior labral (SLAP)
lesions. JOSPT, vol 35. Num 5
•
T Mihata et al, Feb 2005. Type II SLAP lesions: a new scoring system – The sulcus score. J Shoulder
Elbow Surgery, vol 14. Num 1s
•
D Chang et al, Feb 2008. SLAP lesions: Anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and
characterization. European Journal of Radiology, vol 68. pag 72 – 87.
•
M Harwood and C Smith, 2004. Superior labrum, anterior – posterior and biceps injuries: diagnostic
and treatment considerations. Prim Care Clin Office Pract, vol 31. pag 831 – 855.
•
B Gaunt et al, Mar 2010. The american society of shoulder and elbow therapist consensus
rehabilitation guideline por arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. JOSPT, Vol
40. Num 3.
• Y si falla nuestro tratamiento ???
• Plan B !
Fase 1: semana 0 a 6
•
Objetivos: proteger reparación quirúrgica.
Alcanzar por etapas ROM, no exceder de:
- PFE (flexión pasiva) a 3 semanas, 90º; semana 6, 135º
- PER (rotación externa pasiva) a 20º abd: semana 3, 10º-30º; semana 6, 35º-50º
- PER (rotación externa pasiva) a 90º abd: semana 3, contraindicado; semana 6, 45º
- AFE (flexión activa): semana 3, no aplicable; semana 6, 115º
* minimizar dolor y respuesta inflamatoria
* educación al pcte.
•
•
•
Normalizar posición escapular
Mantener ROM de estructuras subyacentes
Restaurar fuerza de hombro con ejercicios isométricos
• Inmovilización:
absoluta: de 0 a 4 semanas
relativa: sentado con el brazo apoyado y cortos periodos de pie
• ROM:
- Ejercicios pendulares
- Elevación asistida pasivo/activa
- Rotación asistida pasivo/activa con ligera abd
- Scapular clock
Test para progresar a fase 2:
- Adecuada curación de la reparación y cuidado con adherencias
- objetivos de ROM alcanzados y mínimo dolor.
Fase 2: semana 6 a 12
• Objetivos: Alcanzar por etapas los objetivos del ROM para tener un
correcto ROM activo y pasivo. No exceder:
- PFE: semana 9, 155º; semana 12, con normalidad
- PER con 20º abd: semana 9, 50º-65º; semana 12, con normalidad
- PER con 90º abd: semana 9, 75º; semana 12, con normalidad
- AFE: semana 9, 145º; semana 12, con normalidad
• Comenzar fortalecimiento y aumentar actividades funcionales
• Evitar:
- Rangos extremos de abd y RE
- No realizar abd con RI en plano escapular por probabilidad de choque de
este
• ROM: si el ROM logrado no es el adecuado, se debe seguir con suaves
movilizaciones articulares.
movilizaciones escapulotoracicas y de columna, con énfasis en ROM
cervical y torácico.
• Re-educación neuromuscular: fortalecer rotadores y retractores de
escapula
ejercicios segmento fijado (posición cuatro apoyos, sin push ups)
mejorar el control neuromuscular del manguito rotador y hombro con
superficies inestables y ejercicios de resistencia manual.
• Fuerza: fortalecimiento escapular y manguito rotador (trabajo con 45º
abd)
- elevaciones progresivas (asistida, activa, con resistencia y el prono)
- demanda muscular progresiva
- ejercicios progresivos en carga de capsula anterior (progresar hasta 90º
abd -90ºRE)
- programa de fortalecimiento estabilizador de manguito rotador y
escapula (repeticiones de 30-50 reps y baja resistencia; 1-2 kgs)
- sin pliometría ni levantamientos pesados
- fortalecimiento de flexo-extensión de codo
• Test de progreso para seguir a fase 3
ROM con mínimo dolor o sin el.
Apropiada postura escapular y control escapular dinámico durante ROM y
ejercicios de fortalecimiento.
Fase 3: semana 12 a 24
• Objetivos:
- normalizar fuerza, resistencia, control neuromuscular y potencia.
- cargas graduales y controladas de tejidos capsulolabrales anteriores.
- gradual retorno a AVD, trabajo y actividades recreacionales.
• Evitar:
- no aumentar carga de hombro en cortos periodo
- no realizar actividades de carga de peso
• Intervenciones especificas:
- Ejercicios de fortalecimiento y resistencia progresivos
- Ejercicios de control neuromuscular progresivos
• Re-educación neuromuscular:
- Ante cualquier déficit de manguito rotador, musculatura de escapula o
de tronco.
• Fuerza/resistencia/Potencia:
- Incrementar énfasis de fortalecimiento en actividades en todos los
planos que incorporen todas las cadenas cinéticas.
- progresivo retorno a programa de carga de peso, enfatizando dorsal
ancho, deltoides y pectoral mayor.
- trabajo de bíceps y tríceps
- retracción escapular y push ups
• Fase 3 intermedia:
- Retracción escapular y elevación de hombro a 90º con mancuerna
• Fase 3 final:
- prensas de arriba con hombros en abd y RE
- peso muerto
Programa pliométrico (si es necesario)
• Criterio para iniciar programa:
- atletas lanzadores con adecuada fuerza y libres de dolor
• Parámetros:
- calidad y no cantidad
- moderadas repeticiones (3-5 series de 15-20 repeticiones)
- comenzar con balones sin peso y progresar a balones de peso liviano
• Criterios para retorno al trabajo, hobbies y deporte:
- no presentar dolor en ninguna actividad
- no presentar sensación de inestabilidad en actividades
- ROM restaurado
- adecuada fuerza y resistencia del manguito rotador y músculos
escapulares sin presencia de dolor.

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