Visão Crítica da Otimização Hemodinâmica na Sepse

Report
VMNI no pós operatório e
em procedimentos
Ricardo Goulart Rodrigues
[email protected]
Cenário Atual
Cada ano são realizadas aprox. 234 milhões de
cirurgias com anestesia geral ou raqui.
Complicações pulmonares ocorrem em 9 -40%
das cirurgias.
Podem aumentar tempo de internação,
morbidade, mortalidade e custos hospitalares.
Importância de escores de fatores de risco para
complicações pulmonares
Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929
Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969
Alterações Pulmonares
Variam de acordo com o tipo e tempo de cirurgia.
Atelectasias  Shunt  Hipoxemia
Disfunção dos mm respiratórios ( pp Diafragma) com queda
da Capacidade Vital ( anestesia, manipulação)
Redução dos volumes pulmonares ( indução, cir abd e
torácica)
TEP, Broncoespasmo, SIRS (CEC), Paralisia Nervo frênico,
TRALI
Preditores de Complicações pulmonares
Tipo de Cirurgia
Duração da Cirurgia ( > 3-4h)
ASA > 2
Obesidade
Idade > 60 anos
Jaber S et Al. Anesthesioloy. 2010;112:453-61
Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929
Index de Falência Respiratória em Pós Op.
Quanto maior pontuação,
maior a chance de
complicações pulmonares
Arozullah AM et Al, Ann Surg 2000;232:242-253
Hipoxemia no POI
Dor , disfunção
diafragma,
redução
volumétrica .
Otimizar
Analgesia
ATELECTASIAS
( Bases)
Hidratação
SHUNT ( Alt
V/Q)
Suporte
Ventilatório
HIPOXEMIA
Mobilização
Precoce
VNI
Melhora na Ventilação e Oxigenação, prevenção de
atelectasias e diminuição de trabalho respiratório.
VNI Terapêutica : Tratar pacientes com Falência
respiratória aguda.
VNI Profilática: Prevenir a ocorrência de falência
respiratória aguda ( pacientes com alto risco).
VNI no Pós Operatório
A maior dificuldade ainda é convencer o Cirurgião !
Squadrone V, et Al. JAMA 2005; 293(5):589-595
Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929
Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969
Huerta S,et Al . J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358
VNI no PO de Cirurgia
Torácica
PO Cirurgia Torácica
Complicações pulmonares : 10- 40% cirurgias
Dor , Sangramento, Redução Volumêtrica ,paralisia frênica,
Atelectasia Shunt  Hipoxemia
VNI se mostrou eficaz em melhorar atelectasias, oxigenação reduzir
a taxa de IOT
Preditores de fracasso: co-morbidades cardíacas, ausência de
resposta precoce a VNI
Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235
Lefebvre A, et Al. Intensive Care Med 2009;35(4):663-670.
Estudo randomizado prospectivo
Objetivo: Comparar uso VNI ( nasal) x TTO convencional em IRA pós
ressecçaõ pulmonar
Grupos homogêmeos: VNI 24 pac x TC 24 pac
Resultados: Diminuição da taxa de EOT e mortalidade no grupo VNI
Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235
VNI no PO de Cirurgia
Cardíaca
PO Cirurgia Cardíaca
Incidência de complicações pulmonares varia de 5- 30%
CEC prolongada, Dor, Co morbidades, PNM, Atelectasias,
By Pass cariovasc, Esternotomia ,Transfusões.
VNI mostrou eficácia em melhorar trocas gasosas,
diminuição de atelectasia e IOT.
Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259
Pasquina P, et Al. Anesth Analg 2004;99:1001–1008
Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)
Variáveis associadas com disfunção
respiratória precoce no POI
Pré-operatórias
Idade > 75 anos
IMC > 30 kg/m2
PAM pulmonar > 20 mmhg
Albumina sérica ≤ 3,5g/dl
Doença cerebrovascular
Cirúrgicas
Cirurgia de emergência
CEC prolongada ( > 140’)
Pós-operatórias
Hematócrito < 30%
PAM> 90mmhg
Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2
Crit Care Med 1997; 25:1831-9
CEC e resposta inflamatória
>CEC –> maior resposta inflamatória (shunt, edema,
complacência ↓, lesão endotelial )
Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259
Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)
VNI no PO de Cirurgia
Abdominal
PO Cirurgia Abdominal
Hipoxemia ocorre em 30-50% casos, com taxa de EOT
de8-10%, prolongando tempo de internação e
aumentando mortalidade
Disfunção Diafragmática redução de Capacidade
Vital -> Atelectasia  Hipoxemia
VNI melhora oxigenação, diminui taxa de IOT e tempo
de internação em UTI
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Conti G,et Al. Respir Care 2007 .52:1463–1471
Objetivo: Determinar a efetividade da VNI (CPAP) 105 pac X TC
104pac em prevenir necessidade de IOT na IRA pós Cirurg Abd Eletiva.
Design: Estudo clínico, randomizado e controlado
Desfecho 1º: Incidência de IOT
2º: Tempo de internação na UTI e Hospitalar, incidência de
PNM e Mortalidade
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Incidência de IOT
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Resultados
Conclusão: VNI pode diminuir a taxa de IOT e outras complicações
graves na amostra estudada.
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
VNI no PO de Cirurgia
Bariátrica
POI Bariátrica
A IRA é complicação frequente em POI bariátrica associada a
aumento de marbi mortalidade
Síndrome Restritiva: Diminuição da Complacência Pulmonar e
aumento da Pressão Intra Abdominal
A atelectasia pulmonar é a principal causa desses efeitos
negativos, podendo ocorrer em 85 a 90% dos indivíduos adultos
obesos nos primeiros minutos após a indução anestésica
Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358
Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92
Distúrbios Respiratórios
 Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS).
 Síndrome da Hipoventilação do Obeso (SHO).
 Associação com Asma e HRB. (Dhabuwala Obes Surg 2000)
Distúrbios respiratórios
 Drive e padrão respiratório alterados
 Aumento do trabalho respiratório
 Intolerância ao exercício
 Distúrbio do sono
 Aumento do risco de tromboembolismo
 Aumento do risco de broncoaspiração
 Aumento do risco da anestesia e
complicações respiratórias perioperatórias
Alterações Funcionais na Obesidade
 Redução da Complacência Pulmonar
- Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura
- Posição diafragmática anormal ( Pressão Intra Abd.)
( nl= 5 -7 mmHg obeso= 9- 14 mmHg )

Redução da Capacidade Residual Funcional e
Capacidade Pulmonar Total (CRT)

Aumento do trabalho respiratórioo
 Resistência da parede torácica aumentada
 Resistência das vias aéreas aumentada
 “Obstrução” de vias aéreas superiores
 Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2 
 Hipoxemia prévia
Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998.
Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.
Síndrome Restritiva
Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS
Inspiração
Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005
Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS
Inspiração
Expiração
Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005
Atelectasias
Eichenberger AS,et Al. Anesth Analg 2002;95:1788–92
Efeitos da PEEP
Não obeso
Obeso
PEEP
PEEP
ZEEP
ZEEP
Obesidade diminui a complacência respiratória
(pacientes intubados, anestesiados)
Efeito atenuado ou revertido pela aplicação de 10cmH2O de PEEP
Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998
Concluindo
A utilização da VNI no POI melhora Oxigenação, diminui atelectasia
e tempo de internação na UTI e Hospitalar
Não foi constatado aumento de incidência de fístulas ou deiscência
de anastomose.
A utilização de CPAP restaura a CRF aos níveis pré-operatório,
melhorando a oxigenação após a cirurgia
Utilização de VNI com 2 níveis de pressão durante o POI aumentam
a CVF, Sat Arterial e troca gasosa qdo comparado a Oxigênioterapia
Jaber S, et Al. Chest 2005;128;2688-2695
Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358
Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92
Gaszynski T; et Al; Obesity Surgery, 2007. 17, 452-456
VNI e Broncoscopia
VNI durante Broncoscopia
O que precisamos para uma VNI de sucesso
Equipe
treinada e
motivada
Paciente alerta, cooperativo
Tenho que
fazer isso
dar certo…
Interface
adequada
Ventilador
apropriado
Monitorização
Destaques
As complicações pulmonares no POI Podem aumentar
tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos
hospitalares
. VNI pode melhorar a Ventilação e Oxigenação,
prevenção de atelectasias e diminuir o trabalho
respiratório.
Se utilizada corretamente, não causa deiscência de
anastomose ou aumento de fístulas .
A maior dificuldade ainda é convencer o cirurgião !
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