HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE

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HIRSUTISME
ET HYPERANDROGENIE
Pr KESRI
SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE
CPMC ALGER
INTRODUCTION
• Sd hyperandrogénie (SHA) = ensemble des signes cliniques et/ou biologiques en
relation avec une imprégnation excessive en androgènes actifs.
• Hirsutisme : Manifestation clinique fréquente , la plus caractéristique du SHA
→hyperpilosité se développant dans le sexe ♀ dans des zones ou elle est
normalement absente (visage, thorax , ligne blanche, région fessière ,
intergénitocrurale)
• Traduit une imprégnation excessive du follicule pilosébacé en androgènes actifs.
• Relève de 2 mécanismes étiopathogéniques principaux:
-Hyper production quantitative d’androgènes d’origine glandulair
(ovaires/surrénales) +++.
-Hyper sensibilité locale du follicule à des taux normaux d’androgènes circulants.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
BIOSYNTHESE DES ANDROGENES FEMININS
CHOLESTÉROL
ALDOSTERONE
MC
PRÉGNÉNOLONE
PROGESTÉRONE
18OHCORTICOSTERONE
DOC
CORTICOSTERONE

17OH PRÉGNÉNOLONE
DHEA
17ΑLPHA PROG
∆4ANDROSTÈNEDIONE
GC
COMPOSE S
TESTOSTERONE
TESTOSTERONE
CORTISOL
ESTRADIOL
ESTRADIOL
ANDROGENES
SURRENALES + GONADES
C RETICULEES / THEQUES
▪ SURRENALES
Lieux de synthèse I
Androgènes ♀
Androgènes ♀
50% Glandulaire
- Ovaires ++(thèques)
- Surrénales (C réticulées)
50% Extra glandulaire
- Foie
- tissu adipeux
- peau +++
Lieux de synthèse II
S 4 A
SDHEA
SDHEA
T
4
Andr
Δ4Andr
TESTO
TESTO
- 30-40% ovarien
- Conversion périphérique
- 50 % Surrénalienne
-20% Conversion
80 % Sécrétion glandulaire
2/3 Ovaire // 1/3 Surrénale
TRANSPORT
T
TESTO
liée à Protéine de Transport
 4 A /SDHA
 4 A / SDHA
F.Libre
SBP ++ 75% /Alb 20%
- 1 % libre Active
- T totale : 0,25-0,55 ng/ml
- 4 A : 1,2-1,6 ng/ml
- 4/ T > 1
-SDHA : /âge
Pénètre dans la cellule cible
pour la réponse cellulaire
Testostérone/SBP
Mb cellulaire
Testostérone
Mécanisme d’action
de la Testostérone :
5 aréductase
DHT
1- Entrée de la testostérone
dans la cellule
DHT
RC
DHT
RC
Protéines
2- Transformation en DHT par la
5 aréductase
3- Liaison entre DHT et le
récepteur cytosolique (RC) de
la cellule
4- Complexe pénètre dans le
noyau
5- Synthèse de protéines
spécifiques
Régulation de la synthèse androgénique
E2
PROG
CORTISOL
TeBG
Le caractère faiblement virilisant des androgènes ♀ est expliqué par 2 mécanismes:
1- Le RC (-) des E2/Prog/Cortisol qui limite la [Andr plasm ]
2- [TeBG] qui lie 75-80% de la T secrétée.
TISSUS CIBLES
•
•
•
•
•
•
•
Peau / follicules pilosébacés +++
Musculature (morphotype androide)
Tissu adipeux
OGE (clitoris/grandes lèvres).
Voix
SNC (Libido)
Cartilages de conjugaison (croissance).
Mécanismes étiopathogéniques
du Sd d’hyperandrogénie
HIRSUTISME / Sd HAG
Hyperproduction
- Ovarienne
- Surrénalienne
Origine Tumorale
Fonctionnelle +++
Hypersensibilité à des taux normaux
de testostérone
(Hyper activité enzymatique 5α réductase)
ENQUETE ETIOLOGIQUE
1- Interrogatoire minutieux :
•
•
•
•
Début (enfance / péri-post pubertaire / ménopause).
Évolution lente / explosive.
Déroulement des cycles menstruels.
Prise médicamenteuse ++
Médicaments à effet androgénique
-
Anabolisants +++ (sportives haut niveau)
OP (Prog D testostérone ).
Danazol (trt endométriose).
Traitements androgéniques locaux:
▪ trt lichen scléroatrophique :passage systémique.
▪ gels contenant de la testostérone (trt andropause)
- Trt anti-épileptique : acide valproique
2-Examen physique I
• Hirsutisme  hypertrichose:
Pilosité somatique: poils < 2mm, fins,
clairs, tout le corps.
• Evaluer intensité hirsutisme par des scores:
-Score Ferriman-Galway (1961)
0  4 sur 11territoires cutanés.
-FG modifié: 9/11 :
exclut territoires les (-) androgéno sensibles
(avant bras, jambes)
SCORE DE FERRIMAN GALWEY MODIFIE
Hirsutisme > 6*
2-Examen physique II
2/ Recherche du syndrome d’hyperandrogénie :
-Acné : sévère, inflammatoire, touchant au (-) 2 territoires.
-Séborrhée
-épaississement peau.
-Syndrome de virilisation:
Hypertrophie musculaire → morphotype androïde.
 Raucité de la voix.
 Hypertrophie clitoridienne.
 Alopécie /golfes frontaux.
-Sd de déféminisation :
 Régression volume mammaire.
 Troubles du cycle : spanio  Aménorrhée II
 Infertilité.
2-Examen physique III
3/ Signes associés à valeur d’orientation étiologique :
-Excès pondéral / syndrome plurimétabolique.
-Syndrome d’hypercorticisme.
-Petite taille, aspect trapu,  hypertrophie clitoridienne
PRINCIPALES ETIOLOGIES
I- HYPERPRODUCTION ANDROGENIQUE
1-Origine surrénalienne
-tumorale
-non tumorale -Maladie de Cushing
-HCS : bloc 21OH/11OH/3β
2-Origine ovarienne:
-tumorale
-non tumorale : Sd OPK +++
Hyperthécose ++
II-HYPERSENSIBILITE
HYPERANDROGENIE
D’ORIGINE TUMORALE
Corticosurrénalome virilisant (Malin/bénin)
Installation rapide
♀ jeune 30-40ans
Sd virilisation majeur +/- sd hypercortisolisme
T>2ng/ml /SDHEA ↑ ↑ (100x nle)
Echo/TDM : volumineuse masse surrénalienne
+/-métastases locorégionales
TUMEUR OVARIENNE MALIGNE
Installation rapide
Sd virilisation majeur
T> 3xnle
Δ4A ↑↑
Δ4A / T<1 ++
Imagerie pelvienne
+ /–
Cathétérisme des veines
ovariennes: T/ Δ4 Andr
gradient ovaire/périph
Anapath : arrhénoblastome ++
HYPERANDROGENIE
D’ORIGINE FONCTIONNELLE:
HYPERANDROGENIE
D’ORIGINE FONCTIONNELLE
SURRENALIENNE:
• Blocs enzymatiques +++
• Maladie de Cushing
Blocs enzymatiques
• Affections génétiques à transmission récessive en
relation avec mutations du cytochrome P450
• Blocs enzymatiques nombreux :
-21 hydroxylase +++ → 90%cas
-11 β hydroxylase
-3 β hydroxydéshydrogénase
• Circonstances de découverte et leurs présentations
cliniques sont très variées.
PROFIL HORMONAL HCS PAR BLOC EN 21 HYDROXYLASSE
↓ ALDOSTERONE
CHOLESTÉROL
MC
PRÉGNÉNOLONE
PROGESTÉRONE
18OHCORTICOSTERONE
DOC
CORTICOSTERONE
21 OH
17OH PRÉGNÉNOLONE
DHEA
↑17α PROG 
∆4ANDROSTÈNEDIONE
↑ANDROGENES
Paramètres Dc = 17OHProgestérone↑
T<1.6 ng/ml
COMPOSE S ↓
↓ CORTISOL
GC
TESTOSTERONE
TESTOSTERONE
ESTRADIOL
ESTRADIOL
Présentations cliniques
Forme précoce HCS ♀
HSC forme classique sexe M:
Phénotype masculin à la naissance +/- Sd perte de sel >8-15j vie
Macrogénitosomie naissance?
Virilisation précoce 2-10ans
Avance staturale et osseuse
AC=2ans 9mois / AS =4ans / AO =7ans
Puberté précoce hétérosexuelle:
•Aspect trapu
•Petite taille dysharmonieuse
•Prémature pubarche
•Virilisation des OGE
• Hirsutisme
•Acné/séborrhée
•+/-HTA
Hyperplasie congénitale des surrénales :
Révélation tardive
Hirsutisme majeur évolution lente / enfance
Morphotype androide
Hypertrophie clitoridienne
HYPERANDROGENIE
D’ORIGINE FONCTIONNELLE
OVARIENNE:
• SOPK +++++
• Hyperthécose
• Lutéome
SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
Évolution lente/ début péri/post pubertaire
Critères Rotterdam 2003:
Dc: 2critères/3
Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
Oligo-anovulation
Ovaires polykystiques
+/- marqueurs d’insulinorésistance (excès de poids++)
N< T< 1.6ng/ml
HYPERSENSIBILITE
AUX ANDROGENES
Hirsutisme idiopathique
Dc d’élimination
Hirsutisme isolé
de degré variable : modéré à sévère.
Début enfance
Cas familiaux similaires (mère / tantes)
Bassin méditerranéen ++
Cycles conservés , ovulatoires
Mécanisme:
Hyperactivité de la 5 α Réductase
Dc ↑métabolites urinaires de la DHT
(A diols)
Orientation diagnostique
Hirsutisme /Sd HAG
Récent / explosif
Ancien / évolution lente
+/- Syndr virilisation
+Sd hyperandr
Origine Tumorale
SOPK
HCS
isolé
Hirsutisme
idiopathique
Testostérone plasmatique + Δ4Andr + SDHEA* + 17OHP*
Normal
17OHP
> 5ng/ml
Androgènes
modérémt ↑
T<1.6ng/ml
Androgènes ↑ ↑
Imagerie
ovarienne
atypique
Echo
ovarienne
typique
SDHEA ↑ ↑
TDM
SURR
Anormal
TeBG ↑
Cathét
veineux
Hirs
Idiopat
HCS
21OH
SOPK
Tumeur
ovarienne
tumeur
surrén.
Causes
spécifiques
TRAITEMENT
• Curatif : chirurgical
corticothérapie
• Symptomatique:
-traitement esthétique
-traitement médical = anti androgène
TRAITEMENT ESTHETIQUE
• En attendant l’effet du traitement médical
• Décoloration
• Épilation cire, électrique, laser
A proscrire:
pince à épiler
rasage
crèmes dépilatoires
Principes d’utilisation du traitement
médical
• Molécules nombreuses à effet anti androgénique
• Sites d’action différents
• La plus ancienne , efficace : Acétate de cyprotérone
SITES D ACTION DES ANTI ANDROGENES
EFFETS CENTRAUX
EFFETS PERIPHERIQUES
Schéma de prescription de ACP
• E 2 + ACP
pour maintenir
l’eutrophie des
tissus cibles
CONCLUSION
• Sd d’hyperandrogénie: regroupe un ensemble
de manifestations de gravité variable dont le
plus classique est l’hirsutisme.
• Lié à de nombreuses étiologies dont
l’identification repose sur un examen clinique
bien conduit et le dosage de paramètres
hormonaux simples (T/ SDHA/ 17OH prog).

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