COMITATO REGIONALE ABRUZZO Settore Istruzione

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COMITATO REGIONALE ABRUZZO
Settore Istruzione Tecnica
MODULO RICHIESTA PARTECIPAZIONE CORSI SIT
COGNOME: _____________________________________________________________________________
NOME: _________________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA: _________________ LUOGO DI NASCITA: ______________________________________
INDIRIZZO: ______________________________________________________________________________
CAP: __________ CITTA’: ________________________________________ PROV.: ____________________
COD. FISCALE: ___________________________________________________________________________
TEL. CELL. e CASA: ________________________________________________________________________
E-MAIL: ________________________________________________________________________________
TITOLO DI STUDIO: _______________________________________________________________________
CORSO CHE SI INTENDE FREQUENTARE :
ALLIEVO ISTRUTTORE (ex 1° Livello)
ISTRUTTORE DI BASE (ex 2° Livello)
AGGIORNAMENTO ALLIEVO ISTRUTTORE - ISTRUTTORE DI BASE
ASSISTENTE BAGNANTI: .
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI BUONA CONDOTTA
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ________________________ e________
residente a ________________________________ in Via/Piazza ______________________________
Dichiara sotto la sua personale responsabilità di non aver riportato condanne penali, anche non
definitive, per i delitti di cui all’art. 85 D.P.R. 10/01/57 n° 3 e di non avere carichi pendenti.
La presente dichiarazione viene resa ai sensi e per gli effetti della Legge 4 gennaio 1968 n. 15.
Data ________________________ Firma _____________________________________
Il presente modulo può essere inoltrato via mail ai seguenti indirizzi:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Oppure consegnato ai Delegati Provinciali.
I corsi verranno attivati in tutte le sedi dove verrà raggiunto il numero minimo dei partecipanti.
Per qualsiasi informazione contattare gli indirizzi e mail segnalati.

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