iscrizione 5 mar2017

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1 |A.S.D. ACCADEMIA CALCIO MILANO
SCHEDA DI ISCRIZIONE RAGAZZO
Cognome _________________________ Nome _____________________________
Nato il _____________________a _______________________________________
Residente a _______________________ Prov. ___________ CAP ______________
Via ______________________________________ Tel. ______________________
Ruolo ____________________________________
DATI GENITORE AVENTE LA PATRIA POTESTA’ (solo per minori di 18 anni)
Cognome ___________________________ Nome ____________________________
Residente a _____________________________ Prov. ________ CAP ____________
Via__________________________________________________________________
Tel. __________________________ email _________________________________
INDIRIZZO CAMPO:
Football City – Piazza Tirana 17 Milano
NOTE:
Arrivo domenica 5 MARZO ore 9:10 (il centro sportivo non apre prima delle 9).
Al momento dell’iscrizione segnalare eventuali allergie alimentari o cure mediche in corso.
All’arrivo consegnare all’organizzazione FOTOCOPIA del certificato medico del giovane e
del documento di identità e modulo scarico di responsabilità .
PRIVACY:
I dati raccolti saranno oggetto di trattamento secondo quanto previsto dalla Legge 196 del 30/06/2003.
Io genitore avente la patria potestà rilascio la dichiarazione liberatoria all’uso dei dati e ad effettuare fotografie durante la
manifestazione a solo scopo pubblicitario.
Data __________________________ Firma __________________________
web: www.accademiagiovanicalciatori.it
mail: [email protected]
2 |A.S.D. ACCADEMIA CALCIO MILANO
COSTO DI PARTECIPAZIONE: €65
IL COSTO DEL CORSO DELLA DURATA DI UN’INTERA GIORNATA È DI € 65 AD ALLIEVO,
E COMPRENDE ISCRIZIONE, ASSICURAZIONE, TEST DI LIVELLO, ALLENAMENTI TECNICI E
PARTITE, PRANZO IN STRUTTURA.
MODALITA’ DI PAGAMENTO:
ACCONTO € 35 (per prenotazione pasto bambino e stipula anticipata
assicurazione)
SALDO € 30 ALL’ARRIVO AL CAMPO
Pagamento dell’acconto con Bonifico Postale:
INTESTATARIO: GIUSEPPE DILIBERTO
IBAN: IT92Y0760105138281256781260
Pagamento con Bonifico (accredito) su Prepagata:
C.F. DLBGPP57S02F839X
N.CARTA: 5333171007955491
nb: una volta effettuato il pagamento vi preghiamo di mandare copia della
ricevuta a mezzo mail a:
[email protected]
L’ISCRIZIONE SARÀ RITENUTA VALIDA SOLO ALLA CONSEGNA DELLA RICEVUTA DI
PAGAMENTO DELL’ACCONTO, DEL MODULO DI ISCRIZIONE DEBITAMENTE COMPILATO E
DELLA LIBERATORIA (SOLO PER I MINORI).
Programma indicativo:
Ore 9:00 ritrovo con registrazione partecipanti
Ore 10:00 inizio attivita’ con test tecnico di ingresso
Ore 11:45 termine attivita’ del mattino
Ore 12:30 pranzo
Ore 14:45 inizio attivita’ del pomeriggio
Ore 17:00 termine attivita’ del pomeriggio
web: www.accademiagiovanicalciatori.it
mail: [email protected]

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