Autocertificazione 2017 - olimpiadi verdiane 2017_homepage

Report
Iosottoscritto/a__________________________________________nato/a________________il________
documentod’identità______n.________________________rilasciatoda__________________________
il______________ ,residente a _____________________ in via ________________________________ n.____, telefono
______________________,e.mail___________________________
PREMESSA
La seguente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta ed approvata dal partecipante interessato. Le firme apposte su questa
dichiarazione comportano la piena e consapevole lettura, comprensione ed accettazione incondizionata e volontaria di quanto è
contenutonelladichiarazionestessa.Ciòpostoinpremessaeconsapevoledeglieffettidellamiasottoscrizione.
DICHIARAZIONEESOTTOSCRIZIONE
Dichiaro di voler partecipare ed iscrivermi formalmente all’attività ludico ricreativa non agonistica “Olimpiadi Verdiane 2017– V
edizione”,organizzatadall’associazioneOlimpiadiVerdianediBusseto.
Dichiaro,altresìedespressamente,diesserconsapevoledeirischiconnessiallapartecipazioneataleevento.
Con la sottoscrizione della presente dichiaro inoltre di voler liberare ed esonerare, come in effetti libero ed esonero, a tutti gli
effetti di legge, l’associazione Olimpiadi Verdiane, i partners e gli sponsor dell’evento, gli organizzatori della manifestazione, da
responsabilità di ogni e qualsiasi titolo nell’organizzazione della manifestazione, da responsabilità per ogni evento dannoso che
dovesse accadermi o che con la mia condotta dovessi provocare nel corso, prima, durante e dopo la manifestazione “Olimpiadi
Verdiane2017–Vedizione”,nonchérinunciandoaltresìallatutelaanchegiurisdizionalediqualsiasispecieenaturaeinqualsiasi
sededeidirittieinteressilesie/oviolatiinconseguenzadiogniequalunqueeventodannoso,datutteleipoteticheazioni,richieste,
cause e/o qualsivoglia tipo di chiamata in giudizio, con ciò intendendo non solo gli accadimenti relativi e correlati al rischi di
infortuniodurantelapartecipazioneall’attivitàludicoricreativaenonagonistica“OlimpiadiVerdiane2017–Vedizione”,maogni
equalsiasialtradenegataipotesiteorizzabile,nonesclusoilrischidismarrimentodieffettipersonaliperfurtooqualsivogliaaltra
ragione.
Confermoedaccettoilprincipiogiuridicosecondoilqualegliorganizzatoridell’eventononsonoresponsabilidell’esattezzadeidati
fornitidaisingolipartecipantie–tantomeno–delleazioni,anchedinaturacolposa,dinegligenza,diimprudenzaodimperiziache
glistessipotrebberoporreinessere.
Prima dell’adesione a “Olimpiadi Verdiane 2017 – V edizione” sarà mia cura, onere e responsabilità verificare le norme e le
disposizioni che consentono la partecipazione e accertando la mia idoneità fisica a siffatto evento, assumendone in toto la
responsabilità.
Dichiaro di avere letto la dichiarazione liberatoria con attenzione, d’averla compresa integralmente in ogni suo aspetto e, per
l’effetto,volontariamentenesottoscrivolecondizioniaccettandolesenzariservaalcuna.Lapresenteliberatoriahavaliditàfinoalla
finedellamanifestazioneperquantoattieneaglieventiinfaustidiqualsivoglianaturae/ogenesi.
Dichiaroinoltre
•
diessereinpossessodicertificazionemedicadibuonasaluteperl’idoneitàdell’attivitàludicoricreativanonagonisticae
diimpegnarmiaconsegnarlaagliorganizzatorientroenonoltreil27/05/2017;
•
diaverelecapacitàtecnicofisicheepsicofisicheidoneepercompieretaleattività;
•
diesserestatoespressamenteedottosuiregolamentidigaraesull’usocorrettodelleprotezioni;
•
diritenermipertalemotivounicoresponsabilenell’ambitodell’attivitàinquestione,ovunquel’attivitàvengaproposta;
•
diriconoscerechegliorganizzatorihannofattotuttoilpossibile,tenutocontodellenormeinvigoreedellaparticolare
naturadellaattivitàproposta,perevitareilverificarsididanniallepersoneedallecose;
•
diimpegnarmienonprovocaredanniacosee/oapersone;
•
diessereaconoscenzadeirischi,prevedibiliedimprevedibili,connessiallapraticadell’attività.
Letto,approvatoesottoscritto
Busseto,lì__/__/2017
____________________________________
OlimpiadiVerdiane
ViaGialdi,2343011Busseto(PR)
P.IVA/C.F.02757510348
INFORMATIVASULLAPRIVACY
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, i dati personali e sensibili che La riguardano saranno trattati per lo svolgimento delle
attivitàsopradescritteepotrannoesserecomunicatiaterzisemprealfinedelperseguimentodellefinalitàindicate.
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Verdiane”consedeinViaGialdi23,43011Busseto(PR),P.IVA/C.F.02757510348.
LAMANCATAAPPOSIZIONEDELCONSENSOPRECLUDETOTALMENTEILDIRITTOAPARTECIPAREALL’EVENTO.
DOILCONSENSO
NEGOILCONSENSO
Busseto,lì__/__/2017 ______________________________
Acconsentoaltrattamentodeimieidatipersonaliafinipromozionalie/odidefinizionedelprofilodegliutentidaparte
deipartnersedeglisponsordell’Evento.
DOILCONSENSO
NEGOILCONSENSO
Busseto,lì__/__/2017 Il/Lasottoscritto/a__________________________
______________________________
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Diaverpresovisionedell’informativasullaprivacy,aisensidelD.Lgs.196/03,econlapresente
AUTORIZZA
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Busseto,lì__/__/2017 ______________________________
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