Autorizzazione alla partecipazione al viaggio di istruzione in

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UNIONE EUROPEA
Istituto di Istruzione Superiore
“ORSO MARIO CORBINO”
via Verona, 2 - 90047 Partinico (PA) tel. 091 8902015 – fax 091 8906219
e-mail: [email protected]
.it PEC: [email protected] sito WEB: www..iis-orsocorbino.gov.it
MODULO LIBERATORIA
Alunno/a: Cognome ____________________ Nome___________________
Nome___________________ classe____ sez.___
Nato/a a ______________________ prov._____ il ___________ Residente in _______________
Via_________________________________ N° ____ Città___________________
Città_______________
prov.______
AUTORIZZAZIONE DEL GENITORE
Io sottoscritto/a: Cognome________________________Nome____________________________
Cognome________________________Nome____________________________
Padre/Madre di __________________________________________
AUTORIZZO
Mio/a figlio/a a partecipare al viaggio d’istruzione nella regione Campania che si svolgerà dal 21 marzo al 25
marzo 2017 .
Firma del genitore ____________________________________________________
Liberatoria Privacy:
Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto di quanto
disposto dal D. lgs. 196/2003 in materia di tutela dei dati personali
Data___________ Firma del genitore_______________________________
genitore_______________________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Dichiaro
di
essere
a
conoscenza
dei
rischi
connessi
alla
partecipazione del mio tutelato al viaggio di istruzione in questione.
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed
esonerare
are gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità civile
e penale possa derivare al partecipante, anche a causa di infortuni o
di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a
terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale
gi
o
extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti di
chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla
organizzazione del suddetto viaggio di istruzione e dei suoi
rappresentanti
Data___________ Firma del genitore_______________________________
genitore_______________________________
Allegare fotocopia fronte e retro del documento di identità del genitore dichiarante.
Istituto con sistema di gestione della qualità
conforme alla norma ISO 9001:2008
9001:200
Certificato N. 16424/07/ISU

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