15^ 24 ore del Pasubio 4-5 marzo 2017

Report
15^ 24 ore del Pasubio
4-5 marzo 2017
Modulo di iscrizione
La società
Codice Federale
comunica la richiesta di iscrizione delle squadre sotto indicate alla 15^ 24 ore del Pasubio che si svolgerà a
Marano Vicentino nei giorni 4-5 marzo 2017.
In allegato si trasmette la contabile del bonifico eseguito per la quota di acconto come stabilito dal
Regolamento Interno 2016 Art. 6
1^ squadra
Nome
Squadra
Componenti la Squadra
Divsione
CO-OL-AN
Importo in
ACCONTO
Metodo
Versamento
Bonifico
bancario
anticipato
Importo a
SALDO (*)
*
*
*
Da versarsi all'accreditamento
il giorno della gara dal sabato
mattina dalle ore 9.30
Divsione
CO-OL-AN
Importo in
ACCONTO
Metodo
Versamento
Bonifico
bancario
anticipato
Importo a
SALDO (*)
*
*
*
Da versarsi all'accreditamento
il giorno della gara dal sabato
mattina dalle ore 9.30
Divsione
CO-OL-AN
Importo in
ACCONTO
Metodo
Versamento
Bonifico
bancario
anticipato
Importo a
SALDO (*)
*
*
*
Da versarsi all'accreditamento
il giorno della gara dal sabato
mattina dalle ore 9.30
2^ squadra
Nome
Squadra
Componenti la Squadra
3^ squadra
Nome
Squadra
Componenti la Squadra
Referente
Telefono di riferimento obbligatorio
Responsabile organizzazione : Maurizio Primon via G.B. Conte, 3 36015 Schio (VI)
Fax
: +39-0445-530054
E-mail : [email protected]
COMPILARE IL MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI

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