Modulo Iscrizione Incontro meritum

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FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
COMMISSIONE TURISTICA
40° INCONTRO NAZIONALE MERITUM FIM ITALIA
CARIGNANO (TO), 28,29 e 30 Aprile 2017
MODULO di ISCRIZIONE
Da far pervenire entro il 30 Marzo 2017 unitamente al documento attestante l’avvenuto pagamento al:
Motoclub Vecchio Piemonte – Via Umberto I°, 71 – 10041 Carignano (TO)
Email: [email protected] – tel/fax: 011/9692424
Meritum FIM: SI
NO
CoMeritum FIM:
Categoria:
SI
NO
Categoria:
DATI CONDUTTORE
Cognome:
Nome :
Luogo di nascita :
data:
Moto Club:
Tess.FMI:
Telefono:
Cellurare:
email:
DATI PASSEGGERO
Cognome:
Nome :
Luogo di nascita :
data:
Moto Club:
Tess.FMI:
Telefono:
Cellurare:
Data di arrivo: __________________
email:
data di partenza: __________________
SOLUZIONE SENZA PERNOTTAMENTI
Pacchetto A
N° persone:
Pacchetto B
N° persone:
"IL COSTO D' ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 75,00
Comprende: cena di gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale del Cinema e alla
Reggia di Venaria"
Importo totale: €
"SOLO CENA DI GALA DEL SABATO € 40,00
Comprende: cena di gala del sabato"
Importo totale: €
SOLUZIONE IN CAMERA DOPPIA
Pacchetto C
Rosso doppia
N° persone:
Pacchetto D
Rosso doppia
N° persone:
IL COSTO DI ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 170,00
Comprende: n.2 pernottamenti, degustazione vini a Castelnuovo Don Bosco, cena del venerdì, cena di
gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale del Cinema e alla Reggia di Venaria.
Importo totale: €
"IL COSTO D' ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 110,00
Comprende:n.1 pernottamento con cena di gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale
del Cinema e alla Reggia di Venaria"
Importo totale: €
SOLUZIONE IN CAMERA SINGOLA
Pacchetto E
Blu singola
IL COSTO D' ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 220,00
Comprende:n.2 pernottamenti, degustazione vini a Castelnuovo Don Bosco, cena del venerdì,
cena di gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale del Cinema e alla Reggia di Venaria
N° persone:
Pacchetto F
Blu singola
Importo totale: €
"IL COSTO D' ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 140,00
Comprende:n.1 pernottamento con cena di gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale
del Cinema e alla Reggia di Venaria"
N° persone:
Importo totale: €
SOLUZIONE IN CAMERA SINGOLA
Pacchetto G
Verde tripla
"IL COSTO D' ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 150,00
Comprende:n.2 pernottamenti, degustazione vini a Castelnuovo Don Bosco, cena del venerdì,
cena di gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale del Cinema e alla Reggia di
Venaria"
N° persone:
Pacchetto H
Verde tripla
Importo totale: €
"IL COSTO D' ISCRIZIONE A PERSONA E’ DI € 100,00
Comprende:n.1 pernottamento con cena di gala del sabato e tour guidati al Museo Nazionale
del Cinema e alla Reggia di Venaria"
N° persone:
Importo totale: €
0,00
IMPORTO TOTALE = €
COORDINATE PER EFFETTUARE IL PAGAMENTO:
BANCA
POSTA
BONIFICO: Poste Italiane S.P.A.
IBAN:
IT 73 L076 0101 0000 0002 0831 966
Intestato a:Motoclub Vecchio Piemonte
Indirizzo: Via Umberto I°,71 - 10041 - Carignano(TO)
Causale: Iscrizione Incontro Meritum pacchetto .......
(indicare lettera pacchetto scelto e quantità) "
Conto C.: 000020831996
Intestato a:Motoclub Vecchio Piemonte
Indirizzo: Via Umberto I°,71- 10041 Carignano (TO)
Causale: Iscrizione Nazionale Meritum pacchetto....
PAGAMENTO EFFETTUATO nella seguente modalità:
BONIFICO
BOLLETTINO POSTALE
il:
Firma
Data, _________________
______________________
CONTATTI
Anticipare via email: [email protected]
Oppure via fax
: 011/9692424
N.B. ALLEGARE COPIA BONIFICO O CONTO CORRENTE POSTALE DI AVVENUTO PAGAMENTO
342 1505325 - Luciano
339 4056725 – Laura
392 9726149 - Guido
335 1245075 – Enzo Grano
335 6787310 - Alberto
335 5378091 - Roberto
349 2683316 – Franco

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