Modulo - Comune di Treviso

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MODELLO DI ISTANZA
Comune di Treviso
Via Municipio, n. 16
31100 - Treviso
OGGETTO: AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER
SPONSORIZZAZIONE AREE SGAMBAMENTO CANI IN VIALE NAZIONI UNITE E
PRESSO I GIARDINI DI PORTA ALTINIA.
Il/La sottoscritto/a ____________________nato/a a ____________, il ______________, nella sua
qualità di legale rappresentante di (impresa individuale, società, ente, etc.) , con sede legale in
______________, Via ____________ n°___, P.IVA ___________________, tel. __________, fax
_______, PEC _________________________
domiciliato/a per la carica presso la sede legale sopra indicata, quale soggetto proponente la
presente manifestazione di interesse, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR
28.12.2000, n.445 e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445
SI IMPEGNA
ad eseguire la proposta di sponsorizzazione mediante fornitura e posa in opera dei manufatti
per la realizzazione dell’area cani di cui all’oggetto come di seguito meglio descritto:
□ Area in Viale Nazioni Unite
□ Area presso i giardini di Porta Altinia
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A TALE FINE DICHIARA
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l’insussistenza di cause che impediscano di contrarre con la Pubblica Amministrazione, ai
sensi della vigente normativa;
-
l’assenza di pregiudizio o danno all’immagine del Comune di Treviso o delle sue iniziative;
-
l’assenza di contenzioso con il Comune di Treviso;
-
l’inesistenza di situazioni pregiudizievoli o limitative della capacità contrattuale.
timbro e firma
Note: allegare fotocopia integrale documento di identità del sottoscrittore in corso di
validità.

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