Tosse Crônica

Report
Tosse Crônica
Tratamento
Jairo Sponholz Araujo
Tosse: O que?
 Mecanismo de Defesa
 Elimina secreção de vias aéreas
 Proteção contra Aspiração.
 Proteção contra Arritmias potencialmente
fatais (gera aumento da P. Intratorácica).
Tosse: Porque?
 Maior causas de procura por atendimento
médico no mundo
 Impacto social
 Prejuízo do sono
 Absenteísmo ao trabalho (queda da
produtividade)
 Custos com exames e medicamentos
 Resultados do Tratamento (Protocolos)
Tosse: Como?
Classificação:
 Aguda < ou = 3 semanas.
 Subaguda: 3 – 8 semanas.
 Crônica > 8 semanas.(Cças: 4 semanas)
Tosse Aguda









Crise Grave de DPOC ou Asma.
PAC.
Edema Pulmonar por Insuficiência Cardíaca.
Embolia Pulmonar.
Coqueluche.
Resfriado, Gripe, Sinusite, Bronquite, Rinite.
Exacerbação de Doença Pré Existente.
Exposição à Alergenos ou Irritantes.
Drogas (inib. de IECA, B-Bloq.).
Tosse Sub Aguda




Tosse Pós Infecciosa
Duração 3 a 8 semanas
Sem causa identificável
Infecção de VVAA nas últimas 3 semanas
Pós viral, pertussis, mycoplasma e clamídea
Ipratrópio e CI
Antigripais (Dr. Irwin – para alérgicos)
C. Oral 5 a 7 dias
Ab
Tosse Crônica
 Não fumantes, RX Normal e sem uso de Inib.
de Enzima Conversora de Angiotensina.

Asma
Rinossinusite (STVAS)
Doença do Refluxo Gastresofágico.

Doença Neuropática???


Etiologia
 História
Presente claramente em apenas 50%
 Exame Físico
Inspeção
Nariz
Orofaringe
Asma
 25% das Tosses Crônicas em Adultos não
tabagistas.
 Dispnéia e chio salvo nos casos de Tosse
Variante de Asma.
 Tratamento com CI diminui a HRB mas não
diminui a resposta dos receptores à
capsaina.
 Anti Leucotrienos*(montelukaste).
 Espirometria, Eosinófilos no Escarro e Óxido
Nítrico.
Asma
 Tosse variante da asma:



Tosse não associada a dispnéia ou sibilância
Frequentemente ex. físico e provas de função
pulmonar normais
Diagnóstico:


Broncoprovocação com metacolina
Definitivo Resolução da tosse c/ tto usando CI.
Bronquite eosinofílica
 S/ asma: Causa comum de tosse crônica
(10%)
 Eosinofilia no escarro
 Espirometria normal
 S/ resposta positiva ao broncodilatador
 Broncoprovocação negativa
 Pesquisar fatores ocupacionais
 Responde a corticóide inalado
 Em geral, é autolimitada
DPOC
 Tríade exposição, sintomas e Espirometria.
 Tosse leva o paciente ao Médico.
 Mesmo Agente Causal - DD: Ca Pulmão,
Laringe e Esôfago.
 RGE.
 Medicamentos.
 Infecção.
 Lembrar: Bronquiectasia, HRB e persistência
do Tabagismo.
Tosse pós infecciosa
 Diagnóstico de exclusão
 Mecanismo
Destruição da integridade do
epitélio das vias aéreas
 Resfriado comum
Causa + frequente
 Rx de tórax: Normal
 Habitualmente autolimitada
(CHS?)
Síndrome de Gotejamento Pós Nasal
 Mecanismo


Estímulo de terminações nervosas do
glossofaríngeo e faríngeo (ramos do vago)
Irritação química ou mecânica de receptores
Síndrome de Gotejamento Pós Nasal
 Clínica:
 Tosse produtiva* (50%)
 Sinal de pigarrear (66%)
 Sinal de aspiração faríngea (30%)
 Rinorréia
 Obstrução nasal
 Aspecto pavimentoso em orofaringe
 Cefaléia
 Halitose
 Rouquidão
 Hx prévia de rinosinusopatia
Rinites





Alérgica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS, Viagra)
Hormonal (gravidez , menopausa, puberdade
ou hipertireoidismo)
 Irritativa.
 Relacionada à Deformidades Estruturais.
Doença do Refluxo Gastresofágico
 Uma das causas frequentes de tosse crônica
 Sintomas: Pirose e regurgitação
Ausência não exclui o diagnóstico
Doença do Refluxo Gastresofágico
 Afecção Crônica decorrente do fluxo
retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes , acarretando sintomas,
associados ou não a lesões teciduais.
Doença do Refluxo Gastresofágico
 Tratamento atual pode não melhorar a tosse
(refluxo não ácido)
 Causas Coexistentes?
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
Tosse Induzida por IECA
 Enzima conversora de Angiotensina

Degrada mediadores inflamatórios


Bradicinina, substância P, neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
 Não é dose dependente
 Pode aparecer horas a meses após o uso.
 Parando: 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse.
Coqueluche
Progressão da Doença em semanas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Sintomas: secreção nasal, febre não elevada, tosse leve ocasional
Estágio
catarral
1 a 2 semanas
Estágio paroxístico
1 a 6 semanas
Sintomas: tosse paroxística,
vômitos apos a tosse, perda dos
sentidos
Estágio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa,,
episódios de tosse paroxística
podem ocorrer. Maior
propensão a outras infecções
respiratórias
CDC - 2013
Coqueluche
 Infrequente
 Característica
 Pode ser de apresentação incompleta
 Epidêmica
 Evitar a disseminação (Azitromicina 5 d).
Tosse Crônica
Avaliação Clínica
Rx tórax e S.P. Nasais
Pós Infecciosa
Tabagismo/Irritantes
Inibidores de IECA
CI + B2
Afastar
Suspender
Tosse Crônica
Avaliação Clínica
Anormal
Tratamento ou Investigação
Normal
Sem Exames
Com Exames
ComExames
STVAS(GPN)
Endo/nasof.
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Biópsia
pHmetria *
Tratamento Específico
Asma/HRB
Espiro
Broncoprovocação
Faringoprovocação*
Sem Exames
Diagnóstico Presuntivo
STVAS(GPN)
RGE
Corticóide,atb,
Dieta,Procinéticos, Asma/HRB
Antihistamínico *
CI / B2
Antag. H2,
Inibid. B. de Prótons
Se fracasso Terapêutico: ajustar Tratamento Inicial; Associação de condições e Outras
Doenças. Investigação Especial (TCAR, Broncoscopia, etc)
Considerar Psicogênica.
Cough management a practical approach
Francesco De Blasio, Johann C Virchow, Mario Polverino, Alessandro Zanasi, Panagiotis K Behrakis, Gunsely Kilinç,
Rossella Balsamo, Gianluca De Danieli, and Luigi Lanata
Cough. 2011; 7: 7.
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understanding?
Woo-Jung Song, Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice
Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3–13.
Changing the paradigm for cough: does cough
hypersensitivity aid our understanding?
Woo-Jung Song,Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice
 DRGE, Asma, Rinite são gatilhos e não causas
de Tosse Crônica.
 Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da
Tosse (fatores biológicos, neurológicos, Imunológicos, genéticos, comorbidades e fatores
ambientais)
 Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse
Crônica.
 Discrepância: 12 a 42% tem diagnóstico de D.
idiopática e só uma minoria dos portadores
destas doenças desenvolvem tosse crônica
Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3–13.
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough: A double-blind
randomized controlled trial.
Khalid S, Murdoch R, Newlands A, Smart K, Kelsall A, Holt K, Dockry R, Woodcock A, Smith JA.
 28 pacientes
 Duplo cego, randomizado, placebo
controlado
 SB-705498 – Antagonista TRPV1
 Redução Marcada na Tosse em 2 horas.
 Borderline em 24 horas.
J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar 22
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line: implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivity
H Abdullah
 Cultura de Células IMR-32 de Neuroblastoma
com expressão TRPV1, TRPA1 e TRPM8
 Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
 Regulaçao Positiva destes receptores 2 a 4
horas após a infecção.
Thorax 2014;69:46-54
Chronic cough as a neuropathic disorder.
Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB.
 Disfunção do controle neural da laringe e das
vias aéres superiores.
 Tosse frente a estímulos físicos e químicos
antes tolerados.
 Dano neural frente a fatores inflamatórios,
alérgicos e infecciosos.
 Resposta antitussígena da gabapentina e
amitriptilina.
Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):414-22.
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic, idiopathic cough: a
systematic review.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Mar;148(3):374-82
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
 Hiperreatividade Sensorial (SHR) é uma
explicação para a Tosse e outros sintomas
respiratórios induzidos por produtos químicos e
cheiros.
 Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalação de CAPSAÍNA.
Eur Respir J 2011 38:p489
 Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆
Dubuis E, Wortley MA, Grace MS, Maher SA, Adcock JJ, Birrell MA,
Belvisi MG. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan 7.
 Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol).
Cough. 2005 Nov 24;1:11.
 Levodropropzina.
 Dropropsina.
 Dextrometorfano.
 Codeína.
 Morfina, Morfina Inalada..
 Lidocaína inalada.
 Furosemida Inalada.
 Talidomida.
 Antihistamínico + Descongestionante.
Muito Obrigado

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