Capdevila - chirurgie vasculaire thoracique & endocrinienne

Report
Abords d’hémodialyse
au membre inférieur
Clément Capdevila
Service de Chirurgie Vasculaire
CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt
INTRODUCTION

Quand toutes les possibilités d’abords aux membres
supérieurs sont épuisées

Avantages
•
•
•

simple
taux de perméabilité sont comparables aux pontages
prothétiques aux membres supérieurs
prise en charge des complications plus simples qu’à l’étage
thoracique
Inconvénients
•
infections
DEFINITIONS

Perméabilité primaire
•

Perméabilité primaire assistée
•

délai entre la création et la première intervention pour
maintenir ou rétablir la perméabilité de l’abord
depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour
maintenir un accès fonctionnel perméable
Perméabilité secondaire
•
depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour
rétablir la fonctionnalité d’un abord thrombosé
MONTAGES PROTHETIQUES

A : Loop artèrio-veineux
entre l’artère fémorale
superficielle et la grande
veine saphène ou la veine
fémorale

B : Pontage en ligne entre
l’artère poplité et la grande
veine saphène ou la veine
fémorale
TECHNIQUE

Echo-Doppler pré-opératoire
•

perméabilité (a/v) , calcifications (afs)
Abord longitudinal
•
•
•
•
•
•
dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm
AFS en première intention
AFC en cas d’occlusion FS
jonction saphéno-fémorale
Tunnelisation sous cutanée
8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)
MALADES OBESES

Inconvénients
•
•
•
•

plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux
difficultés techniques
risque plus élevé de complications
nombre plus élevé de reprises par rapport aux non-obéses
Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse
•
•
Incision au bord médial du sartorius, récliné en dehors
tunnelisation antéro-latérale
LOOP FEMORAL A MICUISSE
AVANTAGES

À distance du pli inguinal

Diminution du taux d’infections (21%)

Prise en charge des complications (septiques ou
anastomotiques) plus simple

Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour
un futur abord
LOOP PROTHETIQUE
ARTERIEL

Loop artériel fémorofémoral
•
•
•
complication ischémique
d’un abord précédent
insuffisance cardiaque haut
débit
débit moins important
RESULTATS (1)

Cull JD ( J Vasc Surg 2004 )
•
•
•
•
•
•
•
100 malades
Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et 19%
Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et 54%
Durée moyenne de survie d’un accès : 28 mois
41% d’infections avec reprise chirurgicale (4% de mortalité)
13 malades avec une ischémie post-opératoire (10
amputations majeures)
IMC facteur significatif de reprises
RESULTATS (2)
Séries
Malades
Perméabilité
primaire à 12
mois
Perméabilité IIre
Infections
(%)
Ischémies
(%)
12 mois
24 mois
34
68
54
41
11
Cull
(2004)
100
Bhandari
(1995)
49
85
82
35
0
Korets
(1998)
37
73
65
11
11
Khadra
(1997)
74
50
74
63
16
3
Tashjian
(2002)
73
71
83
83
22
2
Scott
(2006)
46
43
21
21
13
TRANSPOSITION DE LA
VEINE SAPHENE

Technique
•
prélèvement de la crosse
jusqu’au condyle
section distale de la veine
abord de l’AFS proximale
tunnel sous-cutané à la
face antérieure de cuisse
création d’un loop veineux
anastomose terminolatérale sur l’ artère
fémorale superficielle
•
•
•
•
•
RESULTATS (1)
•
Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004)
•
•
•
•
•
•
7 malades
5 montages fonctionnels
100% sténoses sur la veine
perméabilité primaire moyenne de 7 mois
perméabilité primaire assistée moyenne de 15 mois avec 3
ATL/malade
57% infections locales
RESULTATS (2)
•
Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002)
•
•
•
•
•
4 malades
prélèvement endoscopique de la veine
1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an
pas de complications locales majeures ni d’infections
Gorski TF ( Am. Surg 1998)
•
•
•
5 malades ; VIH +
perméabilité primaire à 1 an de 80%
pas de complication locale majeure
A RETENIR

Les contres-incisions et techniques endoscopiques
réduisent les complications locales

Diamètre de la veine saphène d’au moins 3 mm

Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque
d’hématome

N’est pas indiquée chez les malades obèses
TRANSPOSITION DE LA
VEINE FEMORALE

Technique
•
Echo-Doppler pré-opératoire
•
Libération de la veine jusqu’à
son origine en respectant la
veine fémorale profonde
(syndrome des loges)
•
•
ligature distale de la veine
tunnel sous cutanée à la face antérieure de cuisse en arrière
de l’AFS
•
anastomose termino-latérale sur l’AFS
LOOP COMPOSITE

Indications
•
•
pouls distaux abolis
IPS < 0.85
AFS calcifiée

Matériel
•
PTFE 5 mm
•
RESULTATS

Gradman WS ( J Vasc Surg 2001)
•
•
•
•
•
•
25 malades
18 transpositions et 7 loops composites
28% complications locales majeures
perméabilités primaire et secondaire à 12 mois de 73
et 86%
1 amputation de jambe pour syndrome des loges
8 reprises pour ischémie symptomatique
COMPLICATIONS
ISCHEMIQUES

•
•
•
•
Gradman WS (J Vasc Surg
2005)
réduction spatule veineuse à
4.5-5 mm
exclusion des malades avec
IPS à 0.85 ou pouls distaux
absents
aponévrotomies si aboli°
des pouls en post-op
aucune reprise pour ischémie
CONCLUSION

Indications très rares

Technique simple

Complications septiques et ischémiques

Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres
supérieurs

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