Therapie - Universitätsklinikum Hamburg

Report
Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrische Notfälle
und deren Behandlung
(ICD-10: F0-F9)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)
Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erstellung des Inhalts:
Prof. Dr. Martin Lambert
Lehrbeauftragter
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum Psychosoziale Medizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Gebäude W37
Tel.: +49-40-7410-24041
Fax: +49-40-7410-52229
E-Mail: [email protected]
Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Allgemeine Aspekte
•
•
•
•
Definition und Häufigkeit des psychiatrischen Notfalls
Rechtliche Aspekte
Vorgehen in der psychiatrischen Notfallsituation
Psychopharmaka für den psychiatrischen Notfall
 Notfall-Syndrome und deren Behandlung
•
•
•
•
Psychomotorische Erregungszustände
Hypovigilant-hypoaktive psychiatrische Notfälle
Suizidalität und akute Belastungsreaktion
Spezifische Syndrome durch Intoxikation mit
psychotropen Substanzen (Psychopharmaka,
andere Medikamente, Drogen)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Allgemeine Aspekte
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Definition des
psychiatrischen Notfalls
 Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der in der
Regel durch eine psychische Erkrankung bedingt ist
und der einen unmittelbaren Handlungszwang zur
Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen
schwerwiegenden Folgen mit sich bringt.
 Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik
orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die
Gesundheit des Patienten und evtl. anderer Personen
abzuwenden.
1. Pajonk et al. 2001. Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst. Nervenarzt 72: 685-692.
Häufigkeit
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Psychiatrische Notfälle machen etwa 10% aller
notärztlichen Einsätze aus, in der Klinik 10-20%.
 Häufigkeiten:
• 50-60% Auswirkungen einer bestehenden psychischen
Erkrankung (v.a. Schizophrenie, Suchterkrankungen),
• 25% zwischenmenschliche Konflikte
• 20-25% Alkohol-assoziiert (Entzug, Intoxikationen, Delir)
• 20% „seelische Krise“
• 10-20% Suizidalität bzw. nach Suizidversuch
 Überlappung und gleichzeitiges Bestehen von mehr als
einer Notfallkategorie häufig!
Pajonk et al. 2001. Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst. Nervenarzt 72: 685-692.
Rechtliche / juristische Aspekte
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Rechtliche Aspekte in der (Notfall)Behandlung:
 Schutz des Patienten und Dritter
 Rechte des Patienten
 Geschäftsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit
 Unterbringung
 Dokumentation
 Schweigepflicht
 Betreuung nach Entlassung
Rechte des Patienten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Der Patient hat...
 das Recht, die Notfalleinrichtung zu verlassen (es
sei denn, der Patient ist akut selbst- oder
fremdgefährdend),
 das Recht, über geplante Behandlungen, zu
erwartende Wirkungen sowie mögliche
unerwünschte Folgen informiert zu werden,
 das Recht auf Rechtsberatung, wenn eine
Unterbringung droht.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Geschäftsfähigkeit /
Einwilligungsfähigkeit
Geschäftsfähigkeit
Einwilligungsfähigkeit
Nach dem Gesetz sind alle
Erwachsenen geschäftsfähig, es sei
Einwilligungsfähig ist, wer Art,
denn, dass die Voraussetzungen für
Bedeutung und Tragweite (Risiken) der
eine Einschränkung oder Aufhebung
ärztlichen Maßnahme erfassen kann.
der freien Willensbildung vorliegen
(§§ 104, 105, 1896 BGB).
Geschäftsunfähig ist (§ 104 BGB),
 wer das 7. Lebensjahr nicht
vollendet hat
 wer sich in einem die freie
Willensbestimmung
ausschließenden seelischen
Zustand befindet
Einwilligungsunfähig ist, wer Art oder
Bedeutung oder Tragweite (Risiken)
der ärztlichen Maßnahme nicht
erfassen kann.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kriterien für freiheitsbeschränkende oder
-entziehende Maßnahmen nach
Unterbringungsgesetz (PsychKG)
 ...es muss eine psychische Krankheit festgestellt werden,
infolge derer eine erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung
vorliegt, die nur durch Unterbringung und Behandlung in einer
psychiatrischen Klinik abzuwenden ist,
 ...bei Nichtbehandlung besteht eine akute, unmittelbare Gefahr
für den Patienten und/oder Dritte bzw. deren Eigentum,
 ...die freie Willensbestimmung (Einsichts- und Urteilsfähigkeit)
des Patienten ist krankheitsbedingt stark beeinträchtigt,
 ...die Zusammenhänge zwischen psychischer Erkrankung und
drohender Eigen- oder Fremdgefährdung müssen objektivierbar
sein und es muss mit einer Besserung des Krankheitszustandes
aufgrund der Behandlung gerechnet werden können.
Unterbringung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 ...die Freiheit der Person, insbesondere vor staatlichen
Maßnahmen, ist durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht
(Art. 2 des Grundgesetz) geschützt,
 ...alle Maßnahmen beruhen ausnahmslos auf der
Fürsorgepflicht des Staates gegenüber kranken Personen und
müssen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wahren,
 ...für jede freiheitsbeschränkende oder -entziehende
Maßnahme ist eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung
durch das zuständige Amtsgericht einzuholen.
Betreuungsgesetz (BtG) / Unterbringungsgesetzen (PsychKG)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Betreuungsgesetz (BGB)
Unterbringungsgesetz (PsychKG)
Betreuungsgesetz (BtG)
Unterbringungsgesetz (PsychKG)
Patient hat einen Betreuer
(§1906, Minderjährige §1631b)
Patient hat keinen Betreuer
Arzt bringt Patienten nach
PsychKG für 24h unter (§12)
2. Gericht
3. Bestellung
4. Betreuer
Der Richter entscheidet innerhalb
von 24h über Fortführung und
Dauer der Unterbringung (§9)
1. Antrag
ggf.
Unterbringung des Patienten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Allgemeine Richtlinien
für Zwangsmaßnahmen
"Absonderung" bzw. "Isolierung" (engl.: seclusion),
"Fixierung" (engl.: physical restraint) und medikamentöse
Zwangsbehandlung (engl.: chemical restraint) sind nur
anzuwenden, wenn:
 es die einzige Methode ist, um Schaden für sich selbst oder
andere vorzubeugen
 sie einem offiziellen Verfahren folgen
 sie nur so kurz wie möglich angewendet werden
 sie in der Krankengeschichte dokumentiert werden und
 sie unter ständiger Beobachtung von qualifizierten Mitarbeitern
stattfindet.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Vorgehen in der
psychiatrischen Notfallsituation (I)
 Abschätzen, ob der Patient eine akute Gefahr für
Untersucher, Personal oder sich selbst darstellt
 Ausschluss einer unmittelbaren vitalen Bedrohung durch
internistische oder chirurgische (Grund)Erkrankung
 Vorläufige diagnostische Einschätzung von (a)
Notfallsyndrom und (b) zugrundliegender psychiatrischer
Störung durch Fremdanamnese und
Verhaltensbeobachtung
 Festlegung der Behandlungsstrategie und -modalität
(freiwillig – unfreiwillig, sofort – nach
Aufnahme/Übernahme)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Vorgehen in der
psychiatrischen Notfallsituation (II)
 Erste syndromale Verdachtsdiagnose stellen
 Psychopharmakologische Behandlung möglichst auf der
Basis einer (vorläufigen) diagnostischen Einschätzung
 Nicht-pharmakologische Maßnahmen (u.a. verbale
Deeskalation, Reizabschirmung) begleitend einsetzen
 Psychopharmaka zur Beruhigung und nicht zur
Schlafinduktion einsetzen
 Patienten soweit wie möglich in die Auswahl und
Applikationsform der Psychopharmaka mit einbinden
 Orale der parenteralen Medikation vorziehen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychopharmaka für den
psychiatrischen Notfall
Drei wesentliche Anforderungen:
1) Hohe Sicherheit (Verträglichkeit, Zulassung) bei
häufig akut nicht einsichtsfähigen Patienten
2) Hohe Wirksamkeitswahrscheinlichkeit in Bezug
auf die Zielsymptomatik
3) Hohe Applikationssicherheit und kurze
Wirkdauer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Notfall-Psychopharmaka
im Überblick (I)
1) Butyrophenone Haloperidol, Melperon (Eunerpan®) und Pipamperon
(Dipiperon®) sind bewährte Substanzen mit relativer Sicherheit
(Melperon und Pipamperon in sedierender und hypnotischer
Indikation z.B. bei geriatrischen/internistischen Patienten).
2) Zuclopenthixolacetat i.m. ist Haloperidol i.m. gleichwertig
(Metaanalyse Jayakody et al. 2012) und dient der Vermeidung
wiederholter Injektionen. CAVE später Wirkeintritt (6-8h) und starke
Sedierung.
3) Antipsychotika der 2. Generation: Wirksamkeit bei Agitation im
Rahmen von Schizophrenie und Manie: Olanzapin i.m., Aripiprazol
i.m. und Ziprasidon i.m. Einsatz von Ziprasidon i.m. wegen QTcVerlängerung und geringer Erfahrung umstritten.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Notfall-Psychopharmaka
im Überblick (II)
4) Anwendung von trizyklischen niederpotenten Neuroleptika (z.B.
Levomepromazin) im akuten Erregungszustand wird wegen
anticholinerger und kardiovaskulärer Nebenwirkungen nicht mehr
empfohlen.
5) Haloperidol plus Promethazin i.m. (CAVE delirogen) Monotherapie
mit Haloperidol oder Olanzapin überlegen (Metaanalyse Huf et al.
2009).
6) Als Sedativum und Anxiolytikum wird das relativ kurz wirksame
Benzodiazepin Lorazepam empfohlen (oral Tablette, oral Wafer, i.m.,
i.v.).
7) Clomethiazol hat sich bei prädeliranten bzw. deliranten Zuständen
bewährt. Nachteile sind geringe therapeutische Breite und die nicht
mehr zur Verfügung stehende parenterale Applikationsform.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Notfall-Psychopharmaka
im Überblick (III)
8) Die Kombination von Antipsychotika mit Benzodiazepinen ist gut
untersucht (v.a. Haloperidol plus Lorazepam) und bietet Vorteile
gegenüber der Monotherapie (u.a. geringe jeweilige Dosen,
Dämpfung möglicher Akathisien durch BZD).
9) Olanzapin i.m. plus Benzodiazepine wird nicht empfohlen (CAVE
erhöhtes Mortalitätsrisiko, insbesondere in Kombination mit Alkohol).
10) Bei Erregungszuständen waren Risperidon oral und Haloperidol i.m.
sowie Risperidon plus Lorazepam (oral) und Haloperidol i.m. plus
Lorazepam i.m. gleich wirksam (Wilson et al. 2012).
11) Im Falle einer parenteralen Applikation ist eine Reduktion der Dosis
erforderlich, i.v.-Injektionen müssen generell langsam erfolgen, als
parenterale Form von Haloperidol wird ausschließlich die i.m.Injektion empfohlen (CAVE i.v.-Gabe Monitorpflicht).
Applikationsformen von
Notfall-Psychopharmaka
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
i.v.,
per inf.
i.m.,
akut
Schmelztabelle
(Wafer)
Lösung
Orale Form
-a
+
-
+
+
Zuclopenthixolacetat
-
+ (3 Tage)
-
-
-
Olanzapin
-
+
+
-
+
Aripiprazol
-
+
+
+
+
Ziprasidon
-
+
-
-
+
Risperidon
-
-
+
+
+
Substanz
Antipsychotika
Haloperidol
Medikamente mit anxiolytischer und sedativer Wirksamkeit
Lorazepam
+
+
+
-
+
Diazepam
+
+
-
+
+
Promethazin
+
+
-
+
+
Melperon
-
-
-
+
+
Pipamperon
-
-
-
+
+
a) Aufgrund von Verlängerung des QT-Intervalls im EKG und/oder ventrikuläre Arrhythmien/Torsade de pointes; auch wegen seltenen plötzlichen Todesfälle
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Indikation
Die wichtigsten Notfall-Psychopharmaka im Überblick (I)
Dosierung
Besonderheiten
CAVE
 Gute kardiovaskuläre
Verträglichkeit in
geringeren Dosen
 EPMS-Risiko hoch
(auch in geringen
Dosen)
 QTc Verlängerung möglich
 In hohen Dosen nur mit
Monitorüberwachung
(ventrikuläre
Tachyarrhythmie mit Gefahr
Torsades de pointes):
Haloperidol nicht i.v.
verordnen!
 Kurzzeitdepot mit
guter Wirksamkeit
 QTc Verlängerung möglich
 Verzögerter Wirkungseintritt
(6-8h)
 Starke Sedierung
 Lange HWZ
 Frühdyskinesien möglich
Haloperidol
 Psychotische und
delirante Zustände,
psychomotorische
Erregung
 i.m., p.o. 5-10mg
 Bei älteren Patienten niedrige
Dosierung (zunächst 0.51.5mg)
 Ggf. Wiederholung alle 30min
 Nicht mehr als 100mg/24h/oral
und 60mg/24h/i.m.
Zuclopenthixolacetat
 Initialbehandlung von
akuten Psychosen,
Manien oder
Exazerbation
chronischer
Psychosen
 i.m. 50-150mg, 1-2malige
Wiederholung alle 2-3 Tage
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Indikation
Die wichtigsten Notfall-Psychopharmaka im Überblick (II)
Dosierung
Besonderheiten
CAVE
Olanzapin
 Psychotische
Zustandsbilder
 Psychomotorische
Erregung bei
Schizophrenie, Manie
(insbesondere bei
erhöhter EPMS
Neigung)
 i.m. initial 2.5-5mg, maximal
20mg
 p.o. initial 10-20mg
 Wiederholung alle 30min.
Möglich
 i.m. nicht mehr als 20mg/24h
bis maximal 3 Tage
 Geringes EPMSRisiko
 Problemloser
Übergang in
Erhaltungstherapie
 QTc Verlängerung möglich
 Bei i.m. Therapie schnelle
Umstellung auf orale
Applikationsform anstreben
 Keine i.v. Applikation
 Keine Kombination mit BZD
 CAVE: Kombination mit
Alkohol
 i.m. initial 9.75mg (1.3ml) als
einmalige i.m.-Injektion; ggf.
auch niedrigere Dosis (5.25mg,
0.7ml)
 Wiederholung nach 2h möglich
 Maximal 3 Injektion/24h
 Höchstdosis 30mg/24h
 Sehr geringe
metabolische NW
 QTc Verlängerung
gering
 Kaum EPMS
 Kaum
Prolaktinerhöhung
 Datenlage zur Effektivität
noch unvollständig
 Bei i.m. Therapie schnelle
Umstellung auf orale
Applikationsform anstreben
 Vorsicht bei Kombination mit
BZD
Aripiprazol
 Schnelle
Beherrschung von
Erregungszuständen
bei Schizophrenie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Indikation
Die wichtigsten Notfall-Psychopharmaka im Überblick (III)
Dosierung
Besonderheiten
CAVE
Ziprasidon
 Schnelle
Beherrschung von
Erregungszuständen
bei Schizophrenie für
die Dauer von 3
aufeinanderfolgenden
Tagen
 i.m. Einzeldosis 10mg
 Wiederholung alle 2h möglich
bis maximal 40mg/24h
 Umsetzen auf orale Applikation
innerhalb von 3 Tagen
 Sehr geringe
metabolische NW
 QTc Verlängerung
gering
 Kaum EPMS
 Kaum
Prolaktinerhöhung
 QTc Verlängerung möglich
(dosisabhängig)
 Schnelle Umstellung auf
orale Applikationsform
anstreben
 Vorsicht bei Kombination mit
BZD und anderen
Psychopharmaka




 Relativ kurze HWZ
 Keine Aktiven
Metaboliten
 Gut steuerbar
 Hypotonie und
Atemdepression, v.a. bei
hohen Dosen und bei i.v.
Gabe
 i.v. Applikation sehr langsam
Lorazepam
 Psychomotorische
Erregung leichteren
Grades
 Adjuvans bei stärkerer
Erregung (v.a. mit
Haloperidol)
 Angstzustände
i.v./i.m. initial 0.5-1mg
p.o. initial 1-2.5mg
Ggf. Wiederholung alle 60min.
Nicht mehr als 7.5mg/24h
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Indikation
Die wichtigsten Notfall-Psychopharmaka im Überblick (IV)
Dosierung
Besonderheiten
CAVE
 i.v./i.m. initial 10-20mg,
Höchstdosis 60mg/24h
 p.o. initial 5-10mg, Höchstdosis
60mg/24h
 Lange HWZ (72h)
 Aktiver Metabolit
 Rasche Wirkung,
aber lange anhaltend
 Schlechte
Steuerbarkeit
 Kumulationsgefahr
 CAVE: Hypotonie und
Atemdepression, v.a. bei
hohen Dosen und bei i.v.
Gabe
 i.v. Applikation sehr langsam
 CAVE: Thrombophlebitis
 p.o. initial 50-100mg
 Höchstdosis 400mg/24h
 Gut sedierende
Wirkung bei mäßig
antipsychotischer
Wirkung und
fehlender
anticholinerger
Eigenschaften
 QTc Verlängerung möglich
 Ausgeprägte orthostatische
Hypotension
 Keine parenterale
Applikation
Diazepam
 Symptomatische
Behandlung von
akuten und
chronischen
Spannungs-,
Erregungs- und
Angstzuständen
Melperon
 Leichte bis
mittelgradige
psychomotorische
Erregung und Unruhe
bei geriatrischen oder
internistischen
Patienten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Indikation
Die wichtigsten Notfall-Psychopharmaka im Überblick (V)
Dosierung
Besonderheiten
CAVE
Promethazin
 Unruhe und
Erregungszustände im
Rahmen von
psychischen
Erkrankungen
 i.v./i.m. initial 10-20mg,
Höchstdosis 60mg/24h
 p.o. 5-10mg, Höchstdosis
60mg/24h
 Gute sedierende
Eigenschaften
 Kombination mit
Haloperidol i.m.
evaluiert
 QTc Verlängerung möglich
 CAVE: Bei i.v. Applikation
RR- und Atemkontrolle
 CAVE: Vorsicht bei
Alkoholintoxikationen und
anderen Psychopharmaka
(v.a. Antidepressiva):
kardiale NW, Delir, Senkung
der Krampfschwelle
 p.o. initial 40-120mg
 Höchstdosis 360mg/24h
 Gut sedierende
Wirkung bei mäßig
antipsychotischer
Wirkung und
fehlender
anticholinerger
Eigenschaften
 QTc Verlängerung möglich
 Ausgeprägte orthostatische
Hypotension
 Keine parenterale
Applikation
Pipamperon
 Schlafstörungen,
insbesondere bei
geriatrischen Patienten
 Psychomotorische
Erregungszustände
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Indikation
Die wichtigsten Notfall-Psychopharmaka im Überblick (VI)
Dosierung
Besonderheiten
CAVE
Risperidon
 Schizophrenie,
manische Episoden
 Kurzzeitbehandlung
(max. 6 Wochen) von
anhaltender
Aggressivität bei
Patienten mit
Alzheimer-Demenz
 p.o. initial 1-2mg
 Höheres Lebensalter, z.B.
Demenz: 0,25-1mg
 Höchstdosis 12mg/24h
 Antipsychotisch
beruhigende
Eigenschaften
 Auch bei
Jugendlichen
evaluiert
 QTc Verlängerung möglich
 Keine parenterale
Applikation für die
Akutbehandlung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Notfall-Syndrome
und deren Behandlung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychomotorische
Erregungszustände
(engl. ‚agitation‘)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychomotorische
Erregungszustände: Definition
„Status (desorganisierter und zielloser) psychomotorischer Hyperaktivität mit impulsivem und/oder
unberechenbarem Verhalten, gereizten und
einschüchternden Verhalten, vermehrter Reaktivität
gegenüber innerer und äußerer Stimuli, Irritabilität,
unkooperativen Verhalten bzw. Widerstand gegen
die Behandlung, reduziertem Schlaf und
Aggressivität“
Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychomotorische
Erregungszustände: Ursachen
 Psychosen (schizophren, schizoaffektiv, bipolar)
 Persönlichkeitsstörungen
 Intoxikationsbedingte Erregungszustände
(besonders Alkohol, Kokain, Amphetamine)
 Ängstliche Erregung
 Delirantes Syndrom (v.a. Durchgangssyndrom
und Alkoholdelir)
 Unruhezustände gerontopsychiatrischer Patienten
Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie










Psychomotorische
Erregungszustände: Prädiktoren
Männliches Geschlecht
Höheres Lebensalter
Ausgeprägter Wahn, formale Denkstörungen, Manie
Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit
Drogen- und/oder Alkoholintoxikation
Komorbide Persönlichkeitsstörung (v.a. dissozialer oder
emotional-instabiler Typ bzw. entsprechende Traits)
Aufnahme gegen Willen
Früheres gewalttätiges Verhalten
Sprachschwierigkeiten
Minderbegabung
Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychomotorische
Erregungszustände: Prädiktion
PANSS-Item
PANSS-Wert
Erregung
1
2
3
4
5
6
7
Feindseligkeit
Anspannung
Unkooperatives Verhalten
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
Reduzierte Impulskontrolle
1
2
3
4
5
6
7
Gesamtwerte ≥ 25 oder Einzelwerte ≥ 6 gehen mit
einem erhöhtem Risiko für einen psychomotorischen
Erregungszustand einher!
Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychomotorische Erregungszustände: Differentialdiagnose
1) Unklare und komplexe Erregungszustände
2) Psychotische Erregungszustände
3) Delir mit und ohne Entzug von Alkohol oder
Benzodiazepine
4) Intoxikation mit zentralnervös stimulierenden
(z.B. Amphetamine, Kokain) oder dämpfenden
Substanzen (z.B. Alkohol oder Benzodiazepine)
Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Allgemeine Empfehlungen zur med.
Therapie von Erregungszuständen (I)
 Haloperidol i.m. wird gegenüber AAP im Notfall favorisiert.
Zuclopenthixolacetat wird zur Vermeidung wiederholter
Injektionen angewendet.
 Die Reihenfolge der Empfehlungen von i.m. applizierbaren
AAP ist nicht eindeutig; bezüglich der Wirksamkeit ist
Olanzapin zu bevorzugen, in Bezug auf Verträglichkeit und
Kombinierbarkeit mit BZD Aripiprazol.
 Clomethiazol wird zur Behandlung des Alkoholdelirs
empfohlen
 Als BZD wird v.a. Lorazepam empfohlen, Diazepam wird v.a.
bei schweren Ausprägungen und erwünschter längerer
Wirksamkeit empfohlen
Wilson et al. West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Allgemeine Empfehlungen zur med.
Therapie von Erregungszuständen (II)
Erregungszustand
Unklarer
Erregungszustand
oder komplexes
Erscheinungsbild
Kein Hinweis auf
Delir, Intoxikation,
Entzug
Ohne psychotische
Symptome:
Lorazepam,
Diazepam
Mit psychotischen
Symptomen:
wie bei
psychotischer
Erregung
Psychotische
Erregung,
bekannte
psychiatrische
Grunderkrankung
Delir ohne
Hinweise auf
Entzug (Alkohol,
BZD)
1. AAP p.o.
Risperidon 2mg
Olanzapin 5-10mg
Internistische
Basisbehandlung,
BZD vermeiden
2. KAP p.o.
Haloperidol 2-10mg
und Lorazepam
1. AAP p.o.
Risperidon 1-2mg
Olanzapn 5-10mg
3. KAP i.m.
Haloperidol 2-10mg
i.m. und Lorazepam
oder Promethazin
2. KAP p.o.
Haloperidol <3mg
4. Zuclopenthixolacetat i.m. 50150mg/2-3 Tage
4. AAP i.m.
Olanzapn 10mg
Aripiprazol 5.259,75mg Ziprasidon
10mg
5. AAP i.m.
Olanzapn 10mg
Aripiprazol 9,75mg
Ziprasidon 10-20mg
3. KAP i.m.
Haloperidol < 3mg
Wilson et al. West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34.
Delir mit
Hinweisen auf
Entzug (Alkohol,
BZD)
1. Clomethiazol p.o.
oder Lorazepam
p.o. oder Diazepam
p.o.
2. Lorazepam oder
Diazepam i.m. oder
langsam i.v.
3. ggf. + Haloperidol
p.o. oder i.m. bei
psychotischen
Symptomen
Intoxikation
(stimulierende
Substanzen, z.B.
Amphetamine,
Kokain)
1. Lorazepam oder
Diazepam p.o.
2. Lorazepam oder
Diazepam i.m. oder
langsam i.v.
Intoxikation
(dämpfende
Substanzen, z.B.
Alkohol, BZD)
BZD vermeiden
1. Haloperidol p.o.
2-10mg
2. Haloperidol i.m.
2-10mg
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Unklare Erregungszustände (kein
Hinweis auf Delir, Intoxikation, Entzug)
 Basistherapie mit einem Antipsychotikum: Risperidon 2mg p.o.,
Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m., ggf. 1-2malige Wiederholung im
Abstand von 30min., maximal 100mg/24h p.o. bzw. 60mg/24h i.m.,
bei älteren Patienten 0.5-1.5mg.
 Alternativen: Olanzapin 10-20mg p.o., Aripiprazol 9.75mg i.m. (max.
3 Injektionen/24h, Ziprasidon 10mg i.m. (max. 40mg/24h), Olanzapin
2.5-5mg i.m. (max. 20mg/24h).
 Als Monotherapie (bei fehlenden psychotischen Symptomen) oder
zusätzlich als Komedikation BZD: Lorazepam 1-2mg p.o. (Wafer)
oder 0.5-1mg i.m./i.v. (CAVE: nicht in Kombination mit Olanzapin
i.m.), ggf. Wiederholung in 30-minütigen Abständen bis maximal
7.5mg/24h.
Wilson et al. West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei
psychiatrischer Grunderkrankung
 Bei Erregungszuständen im Rahmen von schizophrenen,
schizoaffektiven oder bipolaren Erkrankungen sind Antipsychotika
BZD vorzuziehen, zumeist aber Kombination notwendig.
• Bei Akzeptanz von p.o. Medikation beste Evidenz für Risperidon (Lim et al. 2010)
• Kleinere Studien belegen auch die Effektivität von Olanzapin (Lambert et al. 2009)
• Bei Notwendigkeit von parenteraler Medikation beste Evidenz für Haloperidol i.m.,
bei Notwendigkeit wiederholter Applikation Zuclopenthixolacetat i.m.
• Bei initialer Ineffektivität zusätzlich Lorazepam (nicht bei Olanzapin i.m.)
• Haloperidol i.v. vermeiden, und wenn dann nur mit Monitorüberwachung
• Schnellst mögliche Umstellung auf orale Medikation anstreben
Wilson et al. West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34.
Behandlungsalgorithmus für
psychotische Erregungszustände
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychotischer Erregungszustand
•
•
•
•
•
Orale Medikation
Initiale Intervention
Initiale Untersuchung
Vitalparameter
Erregungszustand Vorgeschichte
Kurze visuelle Untersuchung
Kurze psychiatrische Untersuchung
Medikamentöse Vorbehandlung
•
•
•
•
Mit Patienten sprechen und
deeskalieren
Hilfe anbieten
Konfrontation vermeiden
Konfliktlösung anbieten
ja
ja
Patient kooperativ?
Schizophrenie und normales Alter:
• Antipsychotikum (Risperidon, Olanzapin
oder Haloperidol), ggf. zusätzlich
Benzodiazepine
Schizophrenie und hohes Alter:
• Antipsychotikum (Risperidon, Olanzapin
oder Haloperidol) in niedriger Dosierung und
nur ggf. Benzodiazepine
nein
Patient gefährlich?
ja
Patient kooperativ?
Stärke zeigen
nein
Differenzierung nach Alter
ja
Parenterale Medikation und/oder
körperliche Fixierung
• Sicherheit für Patienten und
Personal herstellen
• Somatisches Monitoring
• Psychiatrisches Monitoring
Patient gefährlich?
Parenterale Medikation nach Alter
Schizophrenie und normales Alter
Schizophrenie und hohes Alter
Nachbesprechung/Verarbeitung ("Debriefing")
für Patient / Angehörige / Personal
1. KAP i.m. Haloperidol 2-10mg i.m. (60mg/24h i.m.) plus Lorazepam
oder Promethazin
2. Zuclopenthixolacetat i.m. 50-150mg/2-3 Tage
3. AAP i.m. Olanzapin 2.5-5mg i.m. (max. 20mg/24h), Aripiprazol
9.75mg i.m. (max. 3 Injektionen/24h, Ziprasidon 10mg i.m. (max.
40mg/24h)
1. KAP i.m. Haloperidol 5mg i.m. (20mg/24h i.m.) plus Lorazepam
2. AAP i.m. Olanzapin 5mg i.m. (max. 10mg/24h), Aripiprazol 5.25mg
i.m. (max. 3 Injektionen/24h, Ziprasidon 5mg i.m. (max. 20mg/24h)
Patient kooperativ?
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei
deliranten Syndromen (I)
Leitsymptome:
 Bewusstseins-, Aufmerksamkeits- und kognitive Störungen (z.B.
mnestische Störungen, Verwirrtheit) und Desorientierung.
 Zusätzlich können vorkommen: Wahrnehmungsstörungen mit - v.a.
optischen – Halluzinationen, illusionäre Verkennungen und erhöhte
Suggestibilität.
 Psychomotorische Störungen entweder in Form von Unruhe und
Erregung oder psychomotorische Hemmung, Apathie.
 Fokalneurologische Symptome wie Ataxie, Dysarthrie, Tremor,
vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Hyperhidrosis,
Hyperthermie, Tachykardie, RR-Anstieg.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei
deliranten Syndromen (II)
Wichtige Merkmale und Ursachen:
 Delirante Syndrome sind in höherem Lebensalter häufiger (u.a. wegen
Multimorbidität, Polypharmazie)
 Häufig mehrere Ursachen beteiligt, v.a.:
• Entzugssyndrome (v.a. Alkohol)
• Intoxikationen
• Komplikationen bei internistischen und neurologischen
Erkrankungen
• Postoperativ, v.a. im höherem Lebensalter
• Demenzielle Erkrankungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei
deliranten Syndromen (III)
Die wichtigsten 12 Ursachen im Überblick:
1.
Zentralnervöse Erkrankungen (Blutungen, Tumore, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie,
Meningitis, Enzephalitis, Schlafentzug)
2. Postanästhesie, postoperativ
3. Systemische Erkrankungen (Infektionen)
4. Metabolische Störungen (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Nierenversagen,
Leberversagen, Anämie, Azidose, Alkalose, Vitaminmangel, Endokrinopathien
(Nebennierenrinde, Hypophyse, Schilddrüse)
5. Elektrolytstörungen (Na, K, Ca, Mg, HCO3, PO4, Dehydratation)
6. Medikamente (Medikamenten-induzierte Nebenwirkungen, Medikamentenintoxikation,
Medikamentenentzug)
7. Drogen (v.a. Alkohol, aber auch BZD, Drogen)
8. Hypoxie, Hyperkapnie
9. Kollagen-Vaskulitis (z. B. Lupus erythematodes)
10. Kardiovaskulär (Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Schock, Lungenembolie,
COPD)
11. Schlafapnoe
12. Fieber
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei
deliranten Syndromen (IV)
Diagnostik bei Verdachtsdiagnose Delir:
 Körperliche Untersuchung
 Vitalparameter, EKG, Körpertemperatur
 Laborchemische und hämatologische Parameter (v.a. Alkoholspiegel,
Glukose, Elektrolyte, Leber- und Nierenparameter,
Entzündungszeichen, Blutbild)
 Urin/Blutstatus mit Drogenscreening
 Thoraxröntgen
 Zerebrale Bildgebung, wenn möglich MRT
 Evtl. EEG zum Ausschluss epileptischer Aktivität
 Evtl. Lumbalpunktion
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei
deliranten Syndromen (V)
Allgemeines Vorgehen:
 Immer ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall.
 Wenn möglich, ist die Beteiligung von Alkohol, BZD und
anderen psychotropen Substanzen (Entzug oder Intoxikation)
zu klären (Anamnese, Atem-, Urin- und Bluttests).
 Notfallbehandlungen von deliranten Syndromen bei Alkoholoder Benzodiazepinentzug und bei Intoxikationen folgen
unterschiedlichen Empfehlungen!
 Im Zweifelsfall ist neben der internistischen Basistherapie am
ehesten die Gabe von Haloperidol (p.o. oder i.m.) in möglichst
niedriger Initialdosis (1-2mg) zu empfehlen.
Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (ohne
Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Internistische Basistherapie: Flüssigkeitszufuhr bei Exsikkose, ggf.
Elektrolytausgleich, kardiale Stabilisierung, ggf. Sauerstoffzufuhr,
Beschränkung der Medikation auf das Notwendige.
 Psychopharmakologische Basistherapie mit einem Antipsychotikum:
• Beginn mit niedrigen Dosierungen, insbesondere bei älteren Patienten
• Wenn orale Gabe möglich: Risperidon 0.5-1mg, Olanzapin 5-10mg oder
Haloperidol 1-2mg.
• Haloperidol > 3mg/24h mit stark erhöhten EPMS-Risiko assoziiert
• Quetiapin 50-100mg liegen zwei RCTs vor
• Parenteral: Haloperidol 1-2mg i.m. 2-4h, die maximale Tagesdosis von 60mg
sollte weit unterschritten werden; alternativ AAP i.m.
 BZD sollten vermieden werden, v.a. bei älteren Patienten können BZD,
Opioide oder Antihistaminika delirante Zustände verstärken.
 Keine anticholinerg wirksamen Substanzen, verstärken Delir.
Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (ohne
Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
®
 Zusätzlich ist die Gabe von Clomethiazol (Distraneurin , initial 1-2
Kps.) unter Beachtung der Kontraindikationen (u.a. zentrale
Atemstörung, eingeschränkte Atemfunktion z.B. bei Asthma
bronchiale) auch für die Behandlung von Verwirrtheits-, Erregungsund Unruhezuständen bei Patienten mit hirnorganischen
Psychosyndrom im höheren Lebensalter unter stationären
Bedingungen zugelassen.
 Als Behandlungsversuch kann Lorazepam 0.5-1mg p.o. oder i.v. 2-4
stündlich (nicht mehr als 7.5mg/24h) bei jüngeren Patienten zum
Einsatz kommen.
Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (mit
Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens):
 Clomethiazol ist 1. Wahl
 Die Dosierung erfolgt nicht schematisch, sondern nach
Sedierungsgrad und Schwere der Entzugssymptome.
 Die Erhebung der Entzugsschwere erfolgt z.B. mit dem
Alkoholentzugssymptombogen (AESB)
 Ggf. in Kombination mit einem Antipsychotikum, v.a. Haloperidol 510mg oder Risperidon 1-2mg
 Alternativ Kombination von einem BZD (z.B. Oxazepam) mit einem
Antipsychotikum (Haloperidol oder Risperidon)
 CAVE: Alleinige Gabe von Haloperidol führt zur erhöhten
Mortalität, größere Anzahl schwerwiegender Nebenwirkungen
und längerer Dauer des Delirs!
Alkoholentzugssymptombogen (AESB)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1. Blutdruck
Alter
0
1
2
3
4
2. Ruhepuls
0 = <92/min
3. Tremor
0 = Kein Tremor
Bis 30 Jahre
bis 120/80
bis 135/90
bis 150/95
bis 160/100
bis 160/100
31-50 Jahre
bis 130/85
bis 145/95
bis 160/100
bis 170/105
> 170/105
> 50 Jahre
bis 140/90
bis 155/100
bis 170/105
bis 180/110
> 180/110
1 = 92-103/min
2 = 104-115/min
3 = 116-127/min
4 = >128/min
1 = Fingertremor bei
ausgestreckten Fingern
2 = Händetremor bei
ausgestreckten Armen
3 = Deutlicher Ruhetremor
von Fingern und Händen
4 = Schwerer Ruhetremor
von Armen und Beine
4. Schwitzen
0=
1=
2 = Umschriebene
3=
4=
Kein Schwitzen
Warme, feuchte Hände
Schweißperlen
Ganzer Körper feucht
Massives Schwitzen
5. Übelkeit / Erbrechen / Durchfall
1 = Keine Übelkeit
2 = Mäßige Übelkeit
3 = Schwere Übelkeit
6. Ängstlichkeit / Nervosität
1 = Keine Ängstlichkeit
2 = Leicht Ängstlichkeit
3 = Mäßige Ängstlichkeit
4 = Schwere Ängstlichkeit
5 = Massive Ängstlichkeit
oder Nervosität
oder Nervosität
oder Nervosität
oder Nervosität
oder Nervosität / Panik
7. Psychomotorische Unruhe
0 = Ruhige, unauffällige
1 = Zappeligkeit, leichte
2 = Mäßige
3 = Dauernde
4 = Massive
Bewegungen
Unruhe
Bewegungsunruhe
Bewegungsunruhe
Unruhe und Erregtheit
8. Orientierung
0 = Voll
1 = Zur Zeit unscharf
2 = Zur Zeit nicht orientiert, 3 = Zur Person orientiert, zu
4 = Zur Person orientiert,
5 = vollständig
orientiert
orientiert, sonst orientiert
sonst orientiert
Ort /Zeit teilweise orientiert
zu Ort/Zeit nicht orientiert
desorientiert
9. Trugwahrnehmungen / Halluzinationen
1 = Wahrnehmungs2 = Vorübergehende
3 = Fluktuierende
4 = Länger andauernde
5 = Ständige
0 = Keine
verschärfung
Verkennungen
Halluzinationen
Halluzinationen
Halluzinationen
10. Krampfanfall
1= Keiner
2 = Erster Anfall
2 = Ein Anfall zuvor
3 = ≥ 2 Anfälle zuvor
Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (mit
Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dosierung Clomethiazol nach AESB:
 1 Kps. (192mg) äquivalent zu 6ml Mixtur (189mg)
 Tag 1-4: Überwachung in 2h-Intervallen, Tag 5: 3h-Intervall, Tag
6: 4h-Intervall, Tag 7: 6h-Intervall, Tag 8: 8h-Intervall, ab Tag 9:
12h-Intervall.
 Zu den Überwachungszeitpunkten Erfassung AESB:
•
•
•
•
0-4 Punkte: Keine Kps.
5-7 Punkte: 1 Kps.
8-10 Punkte: 2 Kps.
≥ 11 Punkte: 3 Kps.
Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (mit
Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dosierung Clomethiazol fixes Schema:
 Initial 2-4 Kps. oder 10-20ml Mixtur
 In den ersten 2h 6-8 Kps., Höchstsdosis 24 Kps./24h
 Nach Plateauphase von ca. 3 Tagen, schrittweise Reduktion von
2-3 Kps. täglich
 Maximale Verordnungsdauer 14 Tage
 CAVE: Abhängigkeitsgefahr
 CAVE: Atemdepression, bronchiale Hypersekretion
Alkoholentzugsbehandlung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Medikamente
Dosierung und Schemata
Clomethiazol
(Distraneurin®)
 Beginn mit 2-4 Kps.
 In den ersten 2h 6-8 Kps. möglich
 Dann alle alle 2h nach Symptomatik 1-3 Kps.
 Höchstdosis 24 Kps. täglich
 CAVE: Atemdepression, bronchiale Hypersekretion
Oxazepam
(Adumbran®)
 Tag 1: Beginn mit 25-50mg, Tageshöchstdosis 300mg
 Tag 2: Verteilung der (hochgerechneten) Tagesdosis auf 4
Einzeldosen
 Ab Tag 3: Reduktion um 25mg täglich
 25mg Oxazepam = ca. 2 Kps. Clomethiazol
Clonidin
 Bei sehr hohen RR-Werten zusätzlich
Carbamazepin
oder Valproat
 Bei vorherigen Krampfanfällen im Entzug oder
entsprechenden EEG-Veränderungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erregungszustände bei Intoxikationen
mit psychotropen Substanzen
 Bei Alkoholintoxikation zurückhaltender Einsatz von
Psychopharmaka. Vermeidung von BZD und Clomethiazol
wegen des überadditiven atemdepressiven Effektes. Einsatz von
Haloperidol (p.o. oder i.m.). AAP bei Alkoholintoxikation nicht
ausreichend untersucht.
 Bei Erregungszuständen durch Intoxikation mit Stimulanzien,
Kokain und anderen zentralnervös stimulierenden Drogen
BZD (Lorazepam oder Diazepam). Bei psychotischen
Symptomen Haloperidol (p.o. oder i.m.).
 Bei Erregungszuständen durch Intoxikation mit
Psychopharmaka (z.B. SSRI, SNRI) engmaschige internistische
Kontrolle. Näheres bei Psychopharmaka-induzierte Notfälle.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Hypovigilant-hypoaktive
psychiatrische Notfälle
Einteilung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1. Quantitative Bewusstseinsstörung:
 Störungen der Vigilanz mit starker Ausprägung von
Benommenheit/Somnolenz über Sopor („schlafähnlicher
Zustand, in dem nur starke Schmerzreize Reaktionen
hervorrufen, z.B. Abwehrbewegungen“) bis zum Koma.
2. Qualitative Bewusstseinsstörung:
 Vorübergehende Bewusstseinsveränderung bzw.
traumartige Einengung des Bewusstseins inklusive
dissoziative Störungen (organisch/psychogen), Stupor (bei
Katatonie, Depression/Manie, organisch, dissoziativ).
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Hypovigilant-hypoaktive Zustände:
Übersicht Behandlungsrichtlinien
Hypovigilant-hypoaktiver Zustand
Quantitative
Bewusstseinsstörung
Qualitative
Bewusstseinsstörung
Diagnostik (inklusive
Bildgebung, ggf.
EEG)
Diagnostik (inklusive
Bildgebung, ggf.
EEG, Drogenscreening
Absetzen von
psychotropen
Substanzen,
Verzicht auf
Psychopharmaka
Somnolenz bei
hepatischer
Enzephalopathie:
Versuch mit
Flumazenil i.v.
Sopor/Koma:
Intensivbehandlung
Bei epileptischen
Anfall: Lorazepam
Bei pathologischem
Alkoholrausch:
Haloperidol
CAVE:
Wechsel mit
Affektdurchbrüchen
und aggressiven
Erregungszustand
möglich
Hypoaktives
Delir
Diagnostik (inklusive
Bildgebung, ggf.
EEG)
Vitale Gefährdung:
internistische
Basisbehandlung,
ggf. Intensivbehandlung
BZD vermeiden!
Fluktuierende
Verläufe und
Wechsel zu
Erregungszuständen
häufig
Wilson et al. West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34.
Intoxikation (BZD,
Alkohol,
psychotrope
Substanzen)
Katatonie und
Stupor bei
psychiatrischer
Grunderkrankung
Diagnostik, v.a.
Alkohol, Drogen und
Medikamentenspiegel,
Giftnotrufzentrale
Diagnostik, v.a.
Bildgebung,
Kreatinin, Blutbild,
CK, Myoglobin; DD
MNS
CAVE: BZD und
Clomethiazol
vermeiden
1. Lorazepam 12.5mg p.o. oder 0.51mg i.v.; ggf.
wiederholen
Entgiftung,
internistische
Basisbehandlung,
ggf. Intensivbehandlung
Bei BZD Intoxikation
Versuch mit
Flumazenil i.v.
2. Haloperidol 510mg p.o./i.m.
Weiterbehandlung
entsprechend
Grunderkrankung
Dissoziative
Zustände
Diagnostik zum
Ausschluss
Reizabschirmung,
Distanz von
Belastung/Auslöser,
verbale Intervention
Lorazepam
1-2.5mg p.o. oder
0.5-1mg i.v.; ggf.
wiederholen
Vorrangig
psychotherapeutische
Weiterbehandlung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Quantitative
Bewusstseinsstörungen (I)
1. Somnolenz
 Definition: Vigilanzminderung mit vermehrter Schlafneigung bei
noch bestehender Erweckbarkeit
 Ätiologie: Neurologisch (z.B. postiktal, Meningitis/Enzephalitis,
metabolische Enzephalopathien, Hirnstammprozesse, SHT),
internistisch (z.B. Intoxikationen, Hyperglykämie, Hypothyreose)
 Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus
inkl. Drogenscreening), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.
 Therapie: Absetzen von psychotropen Substanzen, Verzicht auf
Psychopharmaka, bei hepatischer Enzephalopathie oder BZD
Intoxikation Versuch mit Flumazenil i.v.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Quantitative
Bewusstseinsstörungen (II)
2. Sopor / Koma
 Definition Sopor: Vigilanzminderung mit kurzfristiger Erweckbarkeit
nur unter starken Schmerzreizen bei fehlender Spontanmotorik
 Definition Koma: Zustand tiefer Bewusstlosigkeit mit überwiegend
fehlender Reponsivität auch auf Schmerzreize, ungezielte
Abwehrbewegungen möglich. Schutzreflexe können vorhanden sein
oder nicht.
 Ätiologie: siehe Somnolenz
 Diagnostik: siehe Somnolenz
 Therapie: Intensivbehandlung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Qualitative
Bewusstseinsstörungen (I)
1. Organische dissoziative Störung
 Ätiologie: Überwiegend bei Epilepsie (iktal, postiktal),
pathologischer Alkoholrausch, SHT, progressiver Paralyse,
entzündliche ZNS-Prozesse
 Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus
inkl. Drogenscreening), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.
 Therapie: Bei epileptischer Genese bzw. sicherem Ausschluss einer
Intoxikation BZD (Lorazepam 0.5-1mg i.v./i.m. oder 1-2.5mg p.o.),
beim pathologischen Rausch (Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m.)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Qualitative
Bewusstseinsstörungen (II)
2. Psychogene dissoziative Störung
 Definition: Psychomotorische Hemmung mit Mutismus, stark
eingeschränkte Reagibilität, dissoziative Krampfanfälle, alle ohne
organischen Befund.
 Ätiologie: Dissoziative Störung (F44), Persönlichkeitsstörungen (F6,
v.a. F63.1), psychogene Anfälle (F44.2).
 Diagnostik: Unmittelbar vorherige belastende Ereignisse,
Ausschluss organische Genese, sicherste Diagnosestellung für
dissoziative Krampfanfälle ist das Langzeit-Video-EEG.
 Therapie: Diagnostik zum Ausschluss, Reizabschirmung, Distanz
von Belastung/Auslöser, verbale Intervention, Lorazepam (1-2.5mg
p.o. oder 0.5-1mg i.v.; ggf. wiederholen), vorrangig
psychotherapeutische Weiterbehandlung
Stuporöse Zustände (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Definition: Abnormer Zustand psychomotorischer Hemmung mit
eingeschränkter bzw. aufgehobener Reaktivität auf Umweltreize.
 Ätiologie: Katatonie im Rahmen schizophrener (psychotischer)
Störungen, unspezifisch bei verschiedenen psychiatrischen und
internistischen Erkrankungen inklusive depressiver und manischer
Stupor, organische katatone Störung, dissoziativer Stupor
 Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus
inkl. Drogenscreening, Kreatinin, CK, Myoglobin), Lumbalpunktion,
EEG, zentrale Bildgebung.
 Therapie: Therapie richtet sich nach Ursache bekannt (differenziert)
oder unbekannt.
Stuporöse Zustände (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1. Notfalltherapie bei Stupor unklarer Genese
 Initialversuch mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v.
(Höchstdosis 7.5mg/24h)
 Bei ausbleibendem Erfolg: Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m.
(Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes
neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.
2. Notfalltherapie bei depressivem Stupor
 Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis
7.5mg/24h)
 Weiterbehandlung aus antidepressiver Therapie plus weiter
Lorazepam!
Stuporöse Zustände (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
3. Notfalltherapie bei manischen Stupor
 Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis
7.5mg/24h)
 Stationäre Weiterbehandlung mit Einstellung auf ein
Phasenprophylaktikum bzw. Antipsychotikum mit
phasenprophylaktischer Wirkung, ggf. in Kombination.
4. Notfalltherapie bei organischer katatoner Stupor
 Behandlung der Grunderkrankung
 Ggf. Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o.
100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes neuroleptisches
Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.
Stuporöse Zustände (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
5. Notfalltherapie beim psychogenen Stupor
 Reizabschirmung, Distanz von Belastung/Auslöser, verbale
Intervention, vorrangig psychotherapeutische Weiterbehandlung
 Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis
7.5mg/24h)
Stuporöse Zustände (V)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
6. Stupor bei katatoner Schizophrenie (I)
 Bei der katatonen Schizophrenie kommen psychomotorische
Hemmung, zumeist mit Mutismus und Stupor vor. Weitere
Symptome sind v.a. die Flexibilitas cerea.
 Ein abruptes Umschlagen von katatonen Stupor in einen
katatonen psychomotorischen Erregungszustand
(„Bewegungssturm“) ohne offensichtlichen äußeren Anlass ist
möglich.
 Sehr selten: perniziöse Katatonie mit Fieber, autonomer
Entgleisung, Akrozyanose, Petechien, Bewusstseinsstrübung.
Differentialdiagnose: malignes neuroleptisches Syndrom (MNS).
Stuporöse Zustände (VI)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
6. Stupor bei katatoner Schizophrenie (II)
 Akut mit Lorazepam 2-2.5mg p.o. oder 1-2mg i.v. (Höchstdosis
7.5mg/24h), bei schweren Ausprägungen bis zu 20mg/24h.
 In den meisten Fällen zusätzlich Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m.
(Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes
neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.
 Längerer Verlauf, ausgeprägter Mutismus sowie vorhandene
Erstrangsymptome sind negative Prädiktoren für eine LorazepamResponse während motorische Symptome positive Prädiktoren
darstellen (Narayanaswamy et al. 2012).
 EKT ist nach Ausschluss anderer Ursachen zu erwägen.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Suizidalität und akute
Belastungsreaktion
Überblick (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Suizidalität kommt bei allen psychiatrischen Erkrankungen vor (v.a.
bei Major Depression, bipolaren Störungen, schizophrenen
Psychosen, Alkohol-bezogenen Störungen und
Persönlichkeitsstörungen, v.a. Borderline-Persönlichkeitsstörung).
 Suizidalität kommt auch unabhängig von psychiatrischen Störungen
vor (v.a. Terminalstadium von somatischen Erkrankungen,
„Bilanzsuizid“ oder Lebenskrisen).
 Aktuelle Forschungen legen eine genetische Prädisposition für
Suizidalität und suizidale Handlungen nahe (Galfalvy et al. 2011),
zudem eine Gen-Umwelt-Interaktion, z.B. zwischen frühen
Traumatisierungen und CRH-Rezeptor-Genvarianten (Roy et al.
2012)
Überblick (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Bei 90% aller Suizide liegt eine psychiatrische Grunderkrankung vor; bei
ca. 60% eine affektive Störung, Hauptrisikofaktor ist die Diagnose einer
Major Depression.
 Weitere Risikofaktoren umfassen schwere Schlafstörungen, konkrete
frühere Suizidversuche, komorbide Abhängigkeitserkrankung, fehlende
soziale Einbindung, Verlust von Bezugspersonen und handlungsweisender
Charakter der Suizidideationen.
 Ein generell höheres Suizidrisiko haben Männer, ältere und allein lebende
Menschen, psychiatrisch ersterkrankte Patienten sowie alters- und
diagnoseunabhängig Patienten mit schlechtem Behandlungserfolg.
 Besonders gefährdet sind Personen mit Suizidversuchen in der Anamnese
mit aktuell depressiver oder dysphorisch-agitierter Symptomatik.
Multiaxiale Evaluation
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Individuelle Leitsymptome (psychopathologische
Symptomatik: z.B. Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst,
Impulsivität, Aggressivität, psychotische Zustandsbilder,
Intoxikationen)
 Psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. aktuelle Konflikte,
Isolation, Misshandlung)
 Somatische Faktoren(z.B. chronische körperliche
Erkrankungen)
 Schweregrad (z.B. Ausprägung der Letalitätsabsicht,
Arrangement und Art der eventuell beabsichtigten Mittel)
Umgang mit suizidalen Patienten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Jede Suizidäußerung ist ernst zu nehmen, eine ausführliche
Exploration ist zwingend notwendig:
 Ausführliche Anamnese, bei V.a. Suizidalität diese offen und präzise
thematisieren, Absprachefähigkeit des Patienten beurteilen
 Suizidale Patienten benötigen eine Intensivierung des zeitlichen
Engagements und der therapeutischen Bindung.
 Akut suizidale Patienten, die nicht absprachefähig sind, sind unverzüglich
in Begleitung in eine psychiatrische Klinik einzuweisen.
 Indikationen zur stationären Aufnahme umfassen (Nach S3-Leitlinie):
akute Suizidgefährdung, Versorgungsnotwendigkeit nach einem
Suizidversuch, Unsicherheit bei der Einschätzung der Suizidgefahr, keine
tragfähige therapeutische Beziehung, Weiterbestehen von Suizidalität
trotz adäquater Initialbehandlung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Die 7 Richtlinien der
Suizidalität Notfalltherapie (I)
1. Die Therapie ist abhängig von der Grunderkrankung, stets
kombiniert pharmakotherapeutisch und psychotherapeutisch
vorgehen.
2. Suizidalität bei psychotischer Angst und/oder Erregungszuständen:
Konsequente antipsychotische Behandlung in Kombination mit
Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer). BZD lindern Hoffnungslosigkeit
vorübergehend.
3. Suizidalität bei depressiven Störungen: Initial Lorazepam 2-4mg
p.o. (Wafer). Antidepressive beginnen/fortführen, jedoch in der
Notfallsituation zweitrangig. Bei hochsuizidalen-depressiven
Patienten EKT
4. Suizidalität bei Persönlichkeitsstörungen: Initial Lorazepam 2-4mg
p.o. (Wafer), niedrig dosiert Antipsychotika (Autoaggression- und
Impulsivitätstherapie.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Die 7 Richtlinien der
Suizidalität Notfalltherapie (II)
5. Suizidalität bei Suchterkrankungen: Bei akuter Alkohol- oder
Drogenintoxikation zunächst stationäre Entgiftung.
6. Krankheitsbedingt ist für ausreichend Nachtschlaf (v.a.
Durchschlafstörungen) zu sorgen. Sedierende Antipsychotika (z.B.
Quetiapin, Melperon, Pipamperon) bzw. Antidepressiva (z.B.
Mirtazapin) zur Nacht. Ggf. zusätzliche Verordnung eines
(langwirksamen) Schlafmittels (z.B. Zolpidem, Zopliclon, Trazodon).
7. Das Vorgehen nach stattgefunden Suizidversuch richtet sich nach
der jeweiligen Ausprägung, Sicherung und Überwachung vitaler
Funktionen haben Vorrang. Bis zur fachpsychiatrischen Evaluation
ist der Patient als weiter suizidal einzustufen und entsprechende
Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Spezifische Syndrome durch
Intoxikation mit psychotropen
Substanzen
(Psychopharmaka, andere
Medikamente, Drogen)
Ursachen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1. Psychopharmaka-Intoxikationen
 Psychopharma-Intoxikationen ereignen sich zumeist in
suizidaler Absicht. Sie kommen aber auch akzidentiell vor
(z.B. Einstellungsphase, Wechselwirkungen,
Überdosierung, Verwechslung von Medikamenten v.a. bei
älteren Patienten).
2. Drogen-Intoxikationen
 Drogen-Intoxikationen ereignen sich zumeist als Folge von
Dosis Fehleinschätzungen oder des additiven bzw.
potenzierenden Effekts bei kombinierten Drogengebrauch,
aber auch in suizidaler Absicht.
Symptomatik
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Schweregrad
Symptome
Überdosierung stimulierende Substanzen, z.B. Psychostimulanzien, SSRI, SNRI,
Kokain, Halluzinogene, Alkohol (niedrig dosiert)
1
Schwitzen, Übererregbarkeit, Tremor, Mydriasis
2
Verwirrtheit, Fieber, Hypertension, Tachykardie
3
Delir, Agitation, Tachyarrhythmien
4
Krampfanfälle, Schock, Koma
Überdosierung sedierende Substanzen, z.B. Benzodiazepine, Hypnotika,
Antipsychotika, trizyklische Substanzen, Opiate
1
Somnolenz, Apathie
2
Sopor oder Koma Grad I
3
Koma Grad II, Atemdepression
4
Koma Grad III-IV
nach Ziegenfuß 2007
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanzgruppe
Arzneimittelinduzierte
psychiatrische Akutsituationen
Symptomatik und Therapie
Antidepressiva (AD)
AD ohne sedierende Eigenschaften
SSRI und andere Pharmaka mit
überwiegend serotonerger
Wirkkomponente
AD mit anticholinerger Begleitwirkung
Psychomotorische Unruhe, Umtriebigkeit, Erregtheit
Therapie: Reduktion bzw. Absetzen des AD, evtl. Umsetzen auf ein
sedierendes AD
Zentrales Serotoninsyndrom, delirante Zustände,
Erregungszustände, Euphorie
Therapie: Risiko erhöht bei MAOH, deshalb absetzen, Therapie
siehe wie folgt
Zentrales anticholinerges Syndrom, agitierte Verlaufsform mit
deliranter Symptomatik
Therapie: Therapie siehe wie folgt
Antipsychotika
KAP
Antipsychotika mit anticholinerger
Begleitwirkung
AAP
Akut depressive Verstimmungen bis hin zur Suizidalität,
psychomotorische Unruhe, Umtriebigkeit, Erregtheit
Therapie: Reduktion bzw. Absetzen des AD, zusätzlich BZD
Zentrales anticholinerges Syndrom, agitierte Verlaufsform mit
deliranter Symptomatik
Therapie: Therapie siehe wie folgt
In seltenen Fällen delirante Symptomatik
Therapie: Absetzen des Antipsychotikum, evtl. BZD
Malignes neuroleptisches Syndrom (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Das Maligne Neuroleptische Syndrom (MNS; engl. Neuroleptic
Malignant Syndrome) ist durch Hyperthermie und
Muskelrigidität unter Neuroleptika gekennzeichnet.
 Das MNS kann im Prinzip jederzeit während einer
antipsychotischen Therapie entstehen.
 Es entwickelt sich aber häufig in der Frühphase der
antipsychotischen Behandlung. 96% manifestieren sich in den
ersten 4 Wochen, bei 2/3 der Patienten sogar in den ersten 1-3
Tagen. Zum Teil ist das MNS jedoch auch erst nach
monatelanger Einnahme bekannt.
 Meist und tritt es unter hochpotenten konventionellen
Antipschotika bei jungen männlichen Patienten auf.
Malignes neuroleptisches Syndrom (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Bereich
Mögliche Symptome

Extrapyramidal-motorische 
Störungen




Vegetative Symptome –

beispielsweise mit



Psychische Symptome





Auffällige Laborbefunde


Akinese / Rigor (typisch); extreme Muskelsteife(Rigidität)
(ähnlich dem Befund bei maligner Hyperthermie)
nur gelegentlich: Tremor
Hyporeflexie
Opisthotonus, Trismus
Blickkrämpfe, u. a.
Fieber (typisch), starkem Schwitzen
Tachykardie, Tachypnoe, Blutdruckänderungen
Harn- bzw. Stuhlinkontinenz oder Harnverhalt
Stupor
Verwirrtheit
Mutismus
Bewusstseinsstörungen bis zum Koma
Katatonie
Extreme CK- sowie Transaminasen-Erhöhung
Myoglobinurie (bei Rhabdomyolyse)
Leukozytose
metabolische Azidose
Malignes neuroleptisches Syndrom (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Diagnostische Kriterien




Antipsychotische Behandlung in den letzten 4 Wochen
Hyperthermie (über 38 Grad)
Muskelrigidität
Mindestens 5 der folgenden Symptome erfüllt:
-
Änderung des mentalen Status (psychische Symptome s.o.)
Tachykardie
Hypotension oder Hypertension
Inkontinenz
Diaphoresis oder Sialorrhoe
CK Erhöhung oder Myoglobinurie
Metabolische Azidose
Leukozytose
 Ausschluss anderer Ursachen
Malignes neuroleptisches Syndrom (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Die wichtigste kausale Therapie ist das sofortige Absetzen des
auslösenden Medikamentes.
 Alle weiteren Maßnahmen sind eher unterstützend und beziehen
sich auf die Sicherung der Lebensfunktionen und auf die Vermeidung
weiterer Komplikationen.
 Medikamentöse Therapie:
• Heparin zur Thrombose- und Embolie-Prophylaxe
• Infusionstherapie zum Ausgleich der Dehydratation
• Benzodiazepine zur Muskelrelaxation und ggf. zur Sedation (Lorazepam 24mg/24h i.v./i.m., maximal 7.5mg/24h)
• Dantrolen zur Therapie der Muskelrigidität (i.v. 2.5mg/kg KG, danach
Dauerinfusion i.v. bis zu 10mg/kg KG/24h, anschließend 2.5mg/kg KG/24h
• Alternativ: Bromocriptin (Pravidel) 10-30mg/24h
Zentrales Serotoninsyndrom (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Ausgelöst durch Psychopharmaka bzw. psychotroper Substanzen
mit serotonerger Wirkkomponente, v.a. SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin.
TZA, MAOH, Tryptophan, Kokain, Amphetamine, Lithium.
 Tritt überwiegend in den ersten 24h nach Initialgabe auf und ist
potenziell lebensbedrohlich.
 Trias aus Fieber, neuromuskulären Symptomen (Hyperrigidität,
Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor) und psychopathologischen
Auffälligkeiten (delirante Syndrome mit Bewusstseins- und
Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Verwirrtheit). Dazu
kommen gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö)
und vital lebensbedrohliche Komplikationen (epileptische Anfälle,
Herzryhthmusstörungen, Koma, Multiorganversagen)
Zentrales Serotoninsyndrom (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie:
 Absetzen der Medikation (in 90% der Fälle ausreichend)
 Symptomatische Therapie: Kühlung, Volumensubstitution,
b.B. Sedierung mit BZD
 Bei Persistenz (selten): Cyproheptadin (Peritol) 4-8mg
initial p.o. bis 0.5mg/kg KG/24h.
 Bei Komplikationen: Notwendigkeit intensivmedizinischer
Behandlung.
Zentrales anticholinerges Syndrom (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Ursache: Ausgelöst durch Psychopharmaka bzw. psychotroper
Substanzen mit anticholinerger Wirkkomponente, v.a. Clozapin, TZA.
 Periphere Symptome: Trockene Haut und Schleimhäute,
Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation,, Tachykardie,
Herzrhythmusstörungen.
 Zentrale Symptome: delirante Symptomatik, Desorientierung,
Verwirrtheit, evtl. optische oder akustische Halluzinationen,
motorische Unruhe, Agitation, Dysarthrie, Krampfanfälle, auch
sedative Verlaufsform mit Somnolenz bzw. Koma möglich.
Zentrales anticholinerges Syndrom (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie:
 Absetzen der anticholinergen Substanz
 Bei agitierter Verlaufsform BZD und oder Antipsychotika
 Bei schwerer Verlaufsform Applikation von 2-4mg
Physostigmin (Anticholium Injektionslösung) i.m. oder
langsam i.v.; CAVE: nur unter intensivmedizinischen
Bedingungen
 Symptomatische Therapie: z.B. bei Hypotonie,
Herzrhythmusstörungen, Elektrolytentgleisung,
Krampfanfällen etc.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Drogenintoxikation:
Opioide
Symptomatik:
 Gefahr wegen häufiger multipler Intoxikation
 Anfänglich Euphorie und Analgesie
 Dann Vigilanzstörungen (Somnolenz bis Koma)
 Vegetative Symptome: Hypotonie, Herzrhythmusstörungen,
Hypothermie, zentrale Atemlähmung, Miosis, Übelkeit, Erbrechen,
Obstipation bis zum Ileus, Oligurie durch antidiuretischen Effekt
Therapie:
 Symptomatische Therapie: Sauerstoffapplikation, antihypotensive
Maßnahmen, kein Diazepam wegen zusätzlicher Atemdepression,
Flüssigkeitsbilanzierung, Azidoseausgleich, ggf. Intensivbehandlung
 Antidot: Naloxon (Narcanti) i.v. in 0.2mg Schritten bis 2mg. Bei zu
schneller Gabe Opiatentzugssymptome mit Erregungszuständen.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Drogenintoxikation:
Kokain
Symptomatik:
 Anfänglich: Euphorie, Unruhe, Reizbarkeit, Agitation, Krampfanfälle, psychotische
Zustandsbilder
 Dann: Depression, Kopfschmerzen, Insomnie, Verwirrtheit, Verlangsamung,
Hyporeflexie
 Vegetative Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Vasokonstriktion mit ischämischen
Komplikationen, Hypertension, Krampfanfälle
 Kokainschock: akute Komplikation, zumeist direkt nach Einnahme, Agitation,
Erregung, Hypotonie, extreme Hautblässe, Bewusstseinstrübung
Therapie:




Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)
Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.)
Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle
Bei Kokainschock: Adrenalin (Suprarenin) 0.5-1.0mg verdünnt i.v., 500-1000mg
Prednisolon i.v.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Drogenintoxikation:
Amphetamine und -derivate
Symptomatik:
 Einteilung in 4 Schweregrade:
•
•
•
•
Grad 1: Unruhe, Insomnie, Tremor, Hyperreflexie, Mydriasis
Grad 2: Hypertonie, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit
Grad 3: Delir, psychotische Symptomatik mit Sinnestäuschungen, Angst
Grad 4: Krampfanfälle, Koma, Herz-Kreislauf-Versagen
Therapie:




Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)
Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.
Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle
Symptomatische (Intensiv)Therapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Drogenintoxikation:
Ecstasy (MDMA) und Eve (MDA)
 MDMA Intoxikation ist ein eigenes Syndrom
 Ursache sind serotonerge und dopaminerge sowie zentrale und periphere
sympathomimetische Wirkungen, hohe Varianz des toxischen
Dosisbereichs
Symptomatik:
 Hepatopathien, Transaminaserhöhungen, Lebersynthesestörungen bis
zum fulminanten Leberversagen, ventrikulare Tacharrhythmien,
Hypertonie, Elektrolytentgleisung, Krampfanfälle, schwere
Gerinnungsstörungen, Rhabdomyolyse
Therapie:
 Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)
 Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.)
 Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle
 Symptomatische (Intensiv)Therapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Drogenintoxikation:
Cannabis
 Geringe Toxizität
Symptomatik:
 Initial psychische Stimulation mit Euphorie
 Später Sedierung und depressive Verstimmung, Halluzinationen, Agitation,
Angstzustände, Krampfanfälle, Flashbacks, Tachykardie (in hohen Dosen
Bradykardie), Hyper- später Hypotension, in extrem hohen Dosen
Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen
Therapie:
 Keine Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)
wegen geringer oraler Bioverfügbarkeit
 Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.)
 Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle
 Symptomatische (Intensiv)Therapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Drogenintoxikation:
Halluzinogene: LSD
 Vorwiegend zentral-serotonerge Wirksamkeit, periphere
Intoxikationserscheinungen nur bei sehr hohen Dosen
Symptomatik:
 Psychotische Symptome (Angst- und Erregungszustände, „Horrortrip“) mit
optischen und akustischen Halluzinationen, Vigilanzstörungen bis zum
Koma, Krampfanfälle,, Hyperreflexie, Mydriasis, Anisokorie, Flashbacks,
Tachykardie, Hypertension, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen
Therapie:
 Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)
Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.)
 Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle
 Symptomatische (Intensiv)Therapie, v.a. Antihypertensiva und
Antikonvulsiva
Weiterführende Literatur
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Akutmedizin – die ersten 24 Stunden
Hrsg.: Madler, Christian; Jauch, Karl-Walter; Werdan,
Karl; Siegrist, Johannes; Pajonk, Frank-Gerald
Akutpsychiatrie: Das Notfall-Manual [Broschiert]
Peter Neu (Herausgeber)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Herzlichen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Bei Fragen bitte unter:
http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_
2512.php

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