Angiola Fontanella - Congresso Fimp Napoli

Report
13° CONVEGNO FIMP NAPOLI
17-18 maggio 2013
TOLLERANZA IMMUNOLOGICA
E
APPARATO GASTROINTESTINALE
Dr. Angiola Fontanella
Dr. Giuseppina Aloj
Pediatra di Famiglia
Napoli 1 Centro
AIF – Dip. di Pediatria
Università Federico II Napoli
NOVITA’ IN TOLLERANZA IMMUNOLOGICA
E APPARATO GASTRO-ENTERICO:
NEL QUOTIDIANO
 Importanza della barriera intestinale
 Diete di esclusione in gravidanza e allattamento
 Timing Svezzamento
 Diete nella Dermatite Atopica
 Probiotici e Tolleranza
 SOTI
BARRIERA INTESTINALE
• Muco e acidità gastrica “protettivi” nei
confronti dell’allergia intestinale
• Infatti la ridotta acidità facilita le reazioni
IgE mediate
“ Untersmary et al JACI 2003;112:616-23”
ATTENTI ALL’ ABUSO
INIBITORI POMPA IN PEDIATRIA!
Tempi e modalità di contatto con l’antigene
• La politica di “avoidance” non ha
prodotto effetto epidemiologico utile,
anzi aumento casi allergia alimentare di
tipo “anafilattico”
PERTANTO
No diete di esclusione in gravidanza e
allattamento per prevenire m.atopica
“Greer FR et al. AAP Pediatrics 2008;121:183-91”
“ Kramer et al. Cochrane Database Syst Rev 2006(3)
“ Lack G et al N Engl J Med 2003;348:977-985”
TIMING SVEZZAMENTO
IERI
• AAP 2004: solidi oltre i 4 -6 mesi
Rischio atopico : LV > 1anno, uovo > 2 anni,
arachidi, nocciole e pesce > 3anni
• EAACI 2006: solidi oltre 4-6 mesi (LM e
Formula)
Rischio atopico: LM>4 mesi,solidi > i 6 mesi
• ACAAI 2006: solidi > 6 mesi e allergizzanti
singolarmente e con precauzione
INDUZIONE TOLLERANZA
Di Pillo S et al. RIAP 05.06.2012; 14-18
OGGI
TIMING SVEZZAMENTO
NELLA PRATICA
FRA il 4 e 6 mese : TUTTO!!!
Favorire l’Autosvezzamento con gli stessi
alimenti della famiglia assicurandosi di
corrette abitudini familiari. Momento
prezioso per salvaguardare anche salute degli
adulti ! Genitori ricettivi e propensi a
modifiche della dieta per il loro bambino
Dieta e Dermatite Atopica
• Quello che “le Linee Guida raccomandano,
quello che gli Esperti consigliano”
• LINEE GUIDA NICE 2007
Considerare Allergia alimentare
- Reazione immediata ad un alimento
- Lattanti o bb piccoli con eczema moderatograve non rispondente a terapia, specie se
dismotilità o deficit crescita
DISSENSO FRA GLI ESPERTI
N.Maiello,GP Ricci,G.Baviera,E Galli
• Terapia + appropriata: controllo
infiammazione cute, infezioni, ripristino
barriera. Se frequenti acuzie e fondato
sospetto AA fondamentale TPO per
diagnosi
• Dieta solo se corretta diagnosi
“RIAIP 05/2011:2-27”
DISSENSO FRA GLI ESPERTI
G.Longo e L.Capra
• Non evidenze convincenti per avvalorare
AA ruolo causale nella DA, mentre è
vero il contrario
(Lack et al.J Allergy Clin Immunol 2008;121:1331)
• Rischio “Fabbrica super allergici”
IPOTESI DOPPIA ESPOSIZIONE ALLERGENE
“RIVOLUZIONE COPERNICANA”
Badina and G.Longo Current Pharmaceutical Design, 2012,18:6782-87
Dermatite atopica causa di
sensibilizzazione e non effetto
di allergia alimentare
NEL NOSTRO QUOTIDIANO?
 Sforzo maggiore di corretto trattamento
topico per rapida remissione e
mantenimento integrità della barriera
cutanea
 Educazione e coinvolgimento della famiglia
 Forme gravi e resistenti (pochissime!):
consulto con esperti!
MICROBIOMA
Minore colonizzazione flora fecale di
enterococchi e bifidobatteri e maggiore
S.aures nei bb che sviluppano allergia
“Bjorksten B. et al J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-20”
Carica totale bifidobatteri inferiore nei
soggetti che sviluppano atopia
“Kalliomaki M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:129-34”
Polisaccaride A Bacteroides fragile interagisce
con TLRs e promuove Tregs modulando
infiammazione in modelli murini di IBD
“Round et al. PNAS 2010;107:12204”
MICROBIOMA
Flora batterica cruciale per bilanciato
rapporto Th1/Th2
LGG accelera tolleranza PLV se associato a
idrolisato
“R.Berni Canani et al. J Allergy Clinical Immunology 2012”
La somministrazione di bifidobatteri nel
topo “germ free”nel periodo neonatale
induce tolleranza
“Sudo et al. J.Immunol 1997;159:1739-45”
NEL NOSTRO QUOTIDIANO?
PREMESSE INCORAGGIANTI
I benefici dei Probiotici sono
strettamente ceppo-specifici, correlati
al tipo di patologia allergica trattata,
caratteristiche del paziente, durata
terapia e tipo di prodotto impiegato
TERAPIA ALLERGIA ALIMENTARE
• OGGI: Dieta di eliminazione
Gold standard
From Avoidance to Tolerance
Prerequisito essenziale per sviluppo tolleranza è
esposizione orale e ripetuta all’antigene
“Allergy 2009;64:687-701”
SOTI (Specific Oral Tolerance Induction)
SOTI
Somministrazione orale di quantità crescenti
di allergene per indurre desensibilizzazione
e poi, nel tempo, favorire tolleranza
- DESENSIBILIZZAZIONE: cambiamento
dose-soglia allergene causa sintomi allergici
-TOLLERANZA: modulazione attiva risposta
immune che favorisce Treg e allontana
risposta Th2
- VERA TOLLERANZA
Bambino che riprende a mangiare
l’alimento per soppressione attiva della
risposta Th2
(Treg, IL-10; TGF-beta)
- FALSA TOLLERANZA
Bambino a rigorosa dieta di esclusione, da
progressiva riduzione IgE specifiche per
mancata stimolazione
SCOPO SOTI
• Anafilassi: Assicurazione sulla vita !
Evitare rischio reazione severe per
minime tracce alimenti offending
• Fenotipo meno grave (già parzialmente
tollerante): innalzare dose soglia
reattività per condurre dieta libera
“ Iride Dello Iacono Atti SIAIP 2013”
GRAZIE !!!

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