Niet-lichamelijke Behandelingen

Report
Pijn Begrijpen
Ardennencursus 2013
Peter Muitjens
Revalidatiearts
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
Introductie
Chronische pijn en revalidatie
Casus 1 CRPS
Casus 2 lage rugpijn
Casus 3 transculturele aspecten
Casus 4 jongeren met pijn
Casus 5 aangezichtspijn
Introductie
• Peter Muitjens
[email protected]
• Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante)
• Werk:
– VieCuri MC Venlo 2000-2009
– Adelante Hoensbroek 2009 –
• Aandachtgebieden:
– Arbeidsrevalidatie
– Polikliniek
– Pijnteam
Definitie van pijn
“Pijn is een onaangename, sensorische en
emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke
of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven
wordt in termen van een dergelijke ervaring.”
IASP, 1986
Traditionele ziektemodel
Biomedisch perspectief,
kabelmodel
Pathologie
PIJN
Hinder
Biomedisch perspectief: kabelmodel
DUALISME
SOMATISCH
PSYCHISCH
Nadelen traditionele ziektemodel
• Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller
van klachten en dagelijkse hinder
• Positieve bevindingen ook bij
a-symptomatische gevallen
• Biedt geen verklaring voor de grote groep van
patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v.
rugpijn
Pijn als emotie
De drie koppen van Cerberus
Fysiologie
Cognities
Gedrag
Behandeling chronische pijn
revalidatiegeneeskunde
Wat is chronische pijn?
• Pijn > 12 weken
• bio-psycho-sociaal
• Discrepantie letsel en
gevolgen
Sensitisatie
• Pijn in het brein
• Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de
aandoening geworden
• Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende
systemen als verklaringsmodel voor de klacht
• Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld
van de patiënt
• Bijvoorbeeld bij pijn:
– Inbraakalarm
– Fantoompijn
Pijn als emotie
Cognities
PIJN
Fysiologie
Gedrag
Pijnmodel van Loeser
Ontstaan chronische pijn
?
inleidende theorieën
Mechanisme: klassieke (respondente)
conditionering
staan(UCS)
koken, cues ... (CS)
pijn
Mechanisme: Operante Conditionering
Pathologie
PIJNGEDRAG
Consequenties
De ernst van PIJN wordt beïnvloed door
de betekenis die eraan wordt toegekend
en het gevoel van controle
Behandeling chronische pijn
• Aangrijpingspunten biopsychosociaal
– Medisch
– Oefentherapie
• Graded activity (opbouw belastbaarheid)
• Graded exposure (bewegingsangst)
• Ontspannen
– Belasting – belastbaarheid / ergonomie
– Psychosociaal
• Gedragstherapie
• Ondersteuning
• Systeem
Bepalen van basislijn
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25
sessies...
Basislijn
Stapsgewijze opbouw
Cognitieve behandeling,
leren van nieuwe denkgewoonten
•
•
•
•
Psycho-educatie
Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck)
Stress-management
Pijn-coping strategiëen
• Aandachtsafleiding
• Hypnose
• Problem solving
Opbouwfase

Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren

Positieve bekrachtiging

Shaping

Extinctie van pijngedrag
Bekrachtiging

Positieve bekrachtiging

Negatieve bekrachtiging

Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag
Extinctie van pijngedrag






Doorgaan met oefenen
Verwijzen naar eerdere afspraken
Niet in discussie gaan
Geen ongevraagd advies geven
Na herhaald niet halen van afspraken reden
inschatten
Opbouw aanpassen of behandeling stoppen
Generalisatiefase




Variëren in activiteiten
Variëren in situaties
Bekrachtiging vanuit eigen
omgeving
Zelfbekrachtiging
Pijnrevalidatie
• Doel behandeling:
– Weer functioneren ondanks de pijn
• Behandelvormen zijn divers:
– Arbeidsrevalidatie
– Poliklinisch
– klinisch
Casus 1
• Indicatie hemiprothese:
– Meestal mediale arthosis
– Eenvoudiger
– Minder complicaties
– Beter behoud structuren (bot, banden)
– Revalidatie sneller
– Revisie operatie gemakkelijker
CRPS diagnose
• Diagnose: criteria van Veldman
• Vier van de volgende verschijnselen:
–
–
–
–
–
onverklaarde diffuse pijn
verschil in huidskleur
diffuus oedeem
verschil in huidtemperatuur
actieve bewegingsbeperking
• Het ontstaan of verergeren van de symptomen na
inspanning
• Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het
gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval
in het gebied distaal van het eerste letsel
CRPS type 1
• Complex regionaal pijn syndroom
– Type 1 SRD, PTD, Südeck, …
– Type 2 causalgie, zenuwletsel
• Oorzaak:
– Perifeer afferent
– Perifeer efferent
• vasomotorisch
–
–
–
–
Neuro-inflammatoir
Inflammatoir
Weefselhypoxie
Genetische predispositie
• HLA, vrouwen, blanken
CRPS 1
Behandeling 1
Lichamelijke Behandelingen
Medicijnen
– Ontstekingremmers (kortdurend)
– Neuropathische pijnmedicatie
– Capsaïcine crème
– Vit C 50 dagen 500 mg
– DMSO 3 maanden 100 cm2
Andere Behandelingen
– Fysiotherapie
– TENS
Interventionele pijnbehandeling
– ganglion stellatum blokkade (arm)
– lumbale sympathicus blokkade (been)
– ruggenmergstimulatie
CRPS 1 Behandeling 2
Niet-lichamelijke Behandelingen
– Psychologische Begeleiding
– Depressie Behandeling
– Cognitief-Gedragsmatige Behandeling
Nieuw!!
Macedonische methode / PEPT
•
•
•
Pain Exposure in Physical Therapy
Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie
Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS
gerelateerde medicatie
Fysiotherapie
CRPS tips
• Zorg voor goede nachtrust
– Centraal werkende (neuropathische)
medicatie
• In acute stadium Vitamine C
– 500 mg / dag 50 dagen
• DMSO creme 50%
– 5 dd 3 maanden
• Acetylcysteine ?
Casus 2 Rugklachten
• Beleid bij acute rugklachten
– Let op red
flags
– Conservatief !!
– Rust roest
– Normale activiteiten zsm hervatten
– Indien na 6 weken geen verbetering:
• Yellow flags
red flags
• Fysieke alarmsymptomen
– Neurologische uitval
– Nachtelijke pijn
– Koorts
– Trauma
– Maligniteit in VG
– Etc.
Yellow flags
• Risicofactoren chroniciteit
– Veel mislukte behandelingen
– Functionele beperkingen
– Isolement
– Conflicten
– Gestoorde pijncognities
– Angst, depressie, machteloosheid
HNP operaties
HNP operaties
• 2 evidente indicaties
– Cauda equina syndroom
– Ernstige paresen
• Opereren vs conservatief
– Geen verschil in outcome
– 75% herstel binnen 3 mnd
– Snellere verbetering van pijn bij operatie
• 4 wk tov 12 wk
TENS
• Bij 50% effectief
• VAS score daling van > 2 punten
• Instellingen niet van belang
– Amplitude, frequentie
Proefschrift Albere Köke
Poorttheorie
Melzack en Wall, 1965
HIGHER CONTROL PROCESSES
EMOTIONAL
PROCESSING
GATE
CONTROL
SYSTEM
SENSORY
PROCESSING
MOTOR
RESPONSES
3 Pijn bij migranten
• Uitval revalidatie 2 maal zo hoog
• Revalidatie vraagt veel eigen inbreng
• Mantelzorg is hoog en kan anti
revaliderend zijn
• Taal barrière, opleidingsniveau
• Grotere focus op fysieke klachten
Casus 4 jongeren met pijn
• 85% meisjes
• Meestal rond 16e jaar
• Invloed van ouders / systeem
– Druk ouders tot prestaties
• Sport
• School
•…
• “Ziektewinst”
– Ontsnapping aan beklemmende situaties
Casus 4 Jongeren met pijn
• Behandeling
– Multidisciplinaire benadering
– Biopsychosociaal model
– Vaak klinisch om systeeminvloeden te
reguleren
– Systeem bij behandeling betrekken
Casus 5 Aangezichtpijn
• Vanuit mijn vakgebied geen specifieke
kennis.

similar documents