دریافت فایل

Report
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
Pigmented lesion of Oral mucosa
Dr.Tvangar
‫انواع ضايعات پيگمانته دهاني‬
‫ موضعی ‪Focal‬‬‫ منتشر ‪Multi focal/Diffuse‬‬‫ مالنوزيس در ارتباط با بيماري‌هاي سيستميك يا بيماري‌هاي ژنتيك‬‫‬‫‪ -‬پيگمانتاسيون ايديوپاتيك‬
Focal ‫ضايعات پيگمانته‬
Freckle/Ephelis
Oral/ labial me lanotic macule
Oral melano a can thoma
Melanocytic nevus
Malignant melanoma
-
‫ضايعات ‪Multi focal / DIFFUSE‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫پيگمانتاسيون فيزيولوژيك‬
‫مالنوزيس ‪Drug – Induced‬‬
‫مالنوزيس ‪smoker‬‬
‫‪( PIP‬هيپر پيگمانتاسيون پس از التهاب)‬
‫مالسما (‪)chloasma‬‬
‫ضايعات پيگمانته ‪(Diffuse‬مالنوزيس) ناش ي از بيماري سيستميك‬
‫يا ژنتيك‬
‫ بيماري آديسون‬‫ بيماري كوشينگ ‪ /‬سندرم كوشينگ‬‫ هيپرتيروئيديسم‬‫ سيروز ‪primary Billiary‬‬‫ كمبود ‪ (vit B12‬كوباالمين)‬‫ سندرم ‪Peutz – jeghers‬‬‫‪ -‬مالنوزيس ‪HIV/AIDS-Associated‬‬
‫‪Freckle/Ephelis‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫كك و مك ‪ :‬ماكول كوچك (‪ -)1-3 mm‬قهوه‌اي ‪well circumscribed‬‬
‫اغلب روي نواحي اكسپوز به نور خورشيد پوست صورت و اطراف دهان‬
‫اغلب در افراد با پوست روشن و موي قرمز و روشن‬
‫ضايعه تكاملي (‪ )Developmental‬است ‪.‬‬
‫در كودكي و‪ adolescence‬با تعداد بيشتر و رنگ تيره‌تر هستند ‪.‬‬
‫با افزايش سن تعداد و رنگ آنها تمايل به كاهش دارد ‪.‬‬
‫در زمان اكسپوز به نور خورشيد (بهار و تابستان)تيره‌تر شده و در پاييز و زمستان كمرنگ‌تر‬
‫مي‌شود ‪.‬‬
‫درماني نياز ندارد ‪.‬‬
‫پاتولوژي ‪ :‬در اثر افزايش مالنين است و تعداد مالنوسيت‌ها تغيير نمي‌كند ‪.‬‬
FRICKLE
‫‪Oral/ Labial Melanotic Macule‬‬
‫ ضايعهاي است كه معادل آن در پوست وجود ندارد ‪.‬‬‫ شايعترين ضايعهي پيگمانتهي دهان ماكول مالنوتيك است ‪.‬‬‫ اتيولوژي و پاتوژنز‪ :‬نامعلوم ‪ ،‬تروما ميتواند نقش داشته باشد‪،‬‬‫اكسپوز نور خورشيد بي تأثير است‪.‬‬
‫نماي كلينيكي ماكول مالنوتيك‬
‫ در هر جاي مخاط دهان ولي بيشتر در لب پايين و لثه‬‫ در هر سني ولي بيشتر در بالغين‬‫ در زنان بيشتر‬‫ ماكول – كوچك (‪، well circum scribel)<1 cm‬حاشيه‌ي‬‫بيض ي شكل يا نامنظم ‪ ،‬پيگمانتاسيون يكنواخت در همه قسمت ‪،‬‬
‫وقتي سايز خود را به دست آورد در طول زمان بزرگ نمي‌شود‪.‬‬
‫‪ -‬بر خالف كك و مك در اثر اكسپوز به نور خورشيد تيره‌تر نميشود‪.‬‬
‫‪Oral Melanoacanhama‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫فقط در دهان ديده ميشود و معادل پوستي ندارد ‪.‬‬
‫يك ضايعه واكنش ي (‪ )reactive‬است ‪.‬‬
‫ً‬
‫ترمال حاد يا تحريك مزمن معموال وجود دارد ‪.‬‬
‫ضايعه به صورت پالك يا ماكول تيره رنگ ‪ ،ill de fined ،‬حاشيه نامنظم‬
‫(‪ ، )irregular‬پيگمانتاسيون ‪ uniform‬مي‌باشد يا نمي‌شود‪ .‬با رشد سريع‬
‫و ناگهاني‪ ،‬بدون عالمت (در بعض ي موارد درد دارد)‪،‬سايز متفاوت از كوچك تا‬
‫بزرگ (در حد چند سانتيمتر)‬
‫بيشتر دهه سوم و چهارم زندگي‬
‫در زنان سياهپوست‬
‫تشخيص و درمان‬
‫ در معاينه باليني با توجه به مشخصات ‪(ABCD‬ريسك فاكتورهاي‬‫مالنوماي پوستي)‬
‫‪ :A‬آسميتري‬
‫‪ :B‬بردر نامنظم ‪irregular‬‬
‫‪ :C‬تفاوت رنگ در قسمت مختلف‬
‫‪ :D‬قطر بيشتر از ‪6mm‬‬
‫ تشخيص افتراقي مالنوما در ليست قرار دارد‪.‬‬‫‪ -‬پس از تشخيص قطعي نياز به درمان ديگري ندارد ‪.‬‬
‫‪Melanocytic Nevus‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫گروه وسيعي از ضايعات كه از لحاظ كلينيكي و ميكروسكوپي متفا ‌وت هستند ‪.‬‬
‫بر خالف ماكول مالنوتيك‪ ،‬خال ناش ي از پروليفراسيون ‪nevic‬‬
‫‪)nevus cell( melanocyte‬است ‪.‬‬
‫هنوز مشخص نشده كه آيا ‪ nevic melanocyte‬نوع نابالغ مالنوسيت‬
‫هستند يا يك ردهي سلولي متفاوت هستند كه از نورال كرست منشاء‬
‫ميگيرند ‪.‬‬
‫مالنوسيت ‪ nevic‬با مالنوسيت ‪ native‬از لحاظ سيتولوژي و بيولوژيك‬
‫متفاوت است‪.‬‬
‫بيولوژي ‪ :‬مالنوسيت طبيعي دندرتيك است ولي مالنوسيت ‪ nevic‬به شكل‬
‫گرد ‪،‬بيض ي يا دوكي است ‪.‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫بيولوژي‪ :‬مالنوسيت ‪ nevic‬تمايل به تجمع در كنار يكديگر و قدرت مهاجرت‬
‫به بافت همبند زيرين را دارند ‪.‬‬
‫هنوز مشخص نشده خال يك ضايعه‌ي نئوپالزي خوش خيم ‪،‬هامارتوم يا‬
‫تكاملي است‬
‫در يك مطالعه‌ي جديد ‪ %90 ،‬خال‌هاي پوستي موتاسيون انكوژن ‪ BRAF‬را‬
‫داشتند ‪.‬‬
‫در مطالعات ديگر موتاسيون انكوژنهاي ‪ NRAS‬و ‪ HRAS‬مشاهده شده‬
‫اين مطالعات منجر شده كه نئوپالزي بودن خال در نظر گرفته شود ‪.‬‬
‫در حال حاضر اين موتاسيون ‌ها روي خال دهاني مطالعه نشده است‪.‬‬
‫نماي كلينيكي خال دهاني‬
‫ نماي كلينيكي ‪ characteristic‬ندارد ‪.‬‬‫ً‬
‫ معموال به صورت ماكول يا ندول‪ ،‬منفرد (‪ )solitary focal‬كوچك ( ‪<1‬‬‫‪ ، )cm‬قهوه‌اي آبي ‪، well circumscribed ،‬آسمپتوماتيك وقتي به‬
‫سايز نهايي رسيد ثابت يا كوچك‌تر مي‌شود ‪.‬‬
‫ شايع‌ترين خال ‪ ،‬اينتراموكوزل است و پس از آن خال آبي ‪ common‬است ‪.‬‬‫ در موارد نادري ‪ multi focal‬است ‪.‬‬‫ در ‪ %15‬موارد بدون پيگمان است ‪.‬‬‫ شايع‌ترين محل ‪،‬كام سخت سپس مخاط با كال و لبيال و لثه است ‪.‬‬‫ در هر سني ولي باالي ‪ 30‬شايع‌تر‬‫‪ -‬در زنان شايع‌تر است ‪.‬‬
‫اتيولوژي خال‬
‫هر دو عامل ژنتيك ‪ ,‬محيط مؤثر است‬
‫ محيط ‪ :‬اكسپوز به نور خورشيد ‪ ،‬باعث خال پوستي مي‌شود ‪.‬‬‫ ژنتيك‪:‬چندين بيماري ژنتيكي كه در آن شخص خال‌هاي زيادي دارد‬‫مثل سندرم ترنر ‪،‬سندرم ‪ noonas‬و ‪...‬‬
‫هيستو پاتولوژي خال‬
‫ خال سه مرحله‌ي پاتولوژي ‪:‬جانكشنال ‪ ،‬كامپاند ‪ ،‬اينتراموكوزال‬‫(اينترادرمال)‬
‫ خال آبي ‪ :common‬بر خالف خال اينتراموكوزال سلول‌هاي خال‬‫از اليه‌ي بازال حركت نمي‌كنند و سلول‌هاي خال از ابتدا در اليه‌ي‬
‫اينترموكوزال است ‪.‬‬
‫ پروليفراسيون سلول‌هاي دوكي شكل (‪ )spindle‬در اليه‬‫اينتراموكوزال داريم ‪.‬‬
‫ خال آبي ‪ :cellular‬دو نوع سلول دوكي شكل و سلول گرد يا بيض ي‬‫بزرگ مشاهده مي‌شود ‪.‬‬
‫ نوع سلوالر رفتار تهاجمي‌تر نسبت به نوع ‪ common‬دارد ‪.‬‬‫ عود بيشتر‬‫ تاكنون گزارش ي از ترانسفورماسيون بدخيمي خال دهان نبوده‬‫ ولي توصيه‌ مي‌شود تمام خال‌هاي دهاني بدون توجه به نوع‬‫هسيتولوژيك آن به طور كامل برداشته شود زيرا ممكن است‬
‫پتانسيل تبديل به بدخيمي داشته باشد‬
‫تشخيص و درمان خال دهاني‬
‫ تشخيص افتراقي خال شامل ‪ :‬ضايعات پيگمانته ‪ focal‬از جمله‬‫مالنوما‪،‬ضايعات واسكوالر از جمله اكيموز مي‌باشد‪.‬‬
‫ براي تشخصيص بايد بيوپس ي انجام شود ‪.‬‬‫ درمان جراحي كامل و كانزرواتيو خال است ‪.‬‬‫ ليزر در خال‌هاي پوستي انجام مي‌شود ولي در خال دهاني ارزش آن‬‫مشخص نشده است ‪.‬‬
‫مالنوماي دهاني‬
‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫مشخصات دموگرافيك‪ ،‬بيولوژيك ‪،‬كلينيكي و هسيتوپالوژي مالنوماي دهاني‬
‫ارتباط كمي با مالنوماي پوستي دارد‪.‬‬
‫در كل‪ ،‬مالنوماي مخاطي يك نئوپالسم جدا از مالنوماي پوستي است‪.‬‬
‫کمتر از ‪ %1‬همه مالنوماها را تشکیل می دهد‪.‬‬
‫شيوع مالنوماي دهاني در بين افراد سياهپوست و ژاپني بيشتر است‪.‬‬
‫در مردان بيشتر است ‪.‬‬
‫باالي ‪ 50‬سال بيشتر است‪.‬‬
‫شايع‌ترين محل كام و درجه دوم شيوع لثه‌ي فك باال است‪.‬‬
‫ريسك فاكتورها بر خالف مالنوماي پوستي نامشخص است ‪ ،‬موتاسيون‌‬
‫‪ BRAF‬بندرت مشاهده مي‌شود‬
‫نماي كلينيكي مالنوماي دهاني‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫به شكل ماكول ‪ ،‬ندول‪ ،‬پالك ‪mass،‬‬
‫عمدتا پيگمانتاسيون ‪focal‬‬
‫حاشيهي ‪ well-circumscrib‬يا حاشيهي ‪irregular‬‬
‫رنگ ‪ :‬سياه – قهوهاي – آبي – يك سوم موارد بي رنگ (آمالنوزيس مالنوما)‬
‫ً‬
‫ميتواند كامال آسمپتوماتيك باشد ‪.‬‬
‫در مواردي كه پيشرفت كرده عاليم بدخيميهاي ديگر مثل درد ‪،‬پارستزي ‪ ،‬زخم تحليل‬
‫استخوان ‪ ،‬لقي دندان ‪،‬تحليل ريشه را نشان ميدهد ‪.‬‬
‫ به دليل اينكه با نماي هاي مختلف ديده مي‌شود هرگونه‬‫ضايعه‌ي پيگمانته منفرد پايدار در دهان بايد بيوپس ي شود (‬
‫‪)persistent solitary pigmented‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫در مالنوما حركت سلول‌هاي مالنوسيت ديسپالستيك به سمت باال‬
‫است ‪.‬‬
‫در ابتدا الگوي حركت مالنوسيت‌ها ‪ radial‬است در اين مرحله‬
‫نماي كلينيكي ماكول است ‪.‬‬
‫پس الگوي حركت ‪ Vertical‬مي‌شود و نماي كلينيكي‬
‫‪ tumefactive‬مي‌شود ‪.‬‬
‫نماهاي پاتولوژي كه روي پروگنوز مالنوماي دهاني مؤثر است‬
‫ضخامت تومور (‪ )T.T‬بزرگتر از ‪ 5mm‬و حضورت تهاجم لنفو‬
‫واسكوالر است ‪.‬‬
‫بر خالف مالنوماي پوستي ‪ ،‬پارامتر ‪ Breslow‬و‪ clark‬در‬
‫مالنوماي دهاني به كار نمي‌رود‪.‬‬
‫تشخيص افتراقي مالنوماي دهاني‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫نئوپالزي‌هاي بافت نرم (وقتي به شكل ‪ mass‬است)‬
‫ضايعات واسكوالر ( مثل اكيموز ‪ ،‬همانژيوم )‬
‫ماكول مالنوتيك ‪ ،‬آمالگام تاتو ( وقتي به شكل موكول است)‬
‫خال ‪( nevus‬وقتي به شكل ماكول يا ندول است)‬
‫به دليل اينكه با نماهاي مختلف ديده مي‌شود هرگونه ضايعه‌ي‬
‫پيگمانته منفرد پايدار در دهان بايد بيوپس ي شود ( ‪persistnet‬‬
‫‪)solitary pigmented‬‬
‫درمان مالنوماي دهان‬
‫‪ -‬مالنوماي اوليه ‪:‬‬
‫‪ .‬درمان جراحي با حاشيه‌ي مناسب‬
‫‪ .‬درمان راديوتراپي ‪ :‬ممكن است مفيد باشد ‪.‬‬
‫ مالنوماي متاستاز داده‬‫‪ .‬شيمي درماني‬
‫‪.‬ايمنو تراپي ‪ :‬اينترفرون آلفا‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫از عوارض شيمي درماني و ايمونوتراپي‪ :‬مالنوزيس مخاطي –‪vitiligo‬‬
‫كسانيكه ‪ vitiligo‬را نشان مي‌دهند‪ survival‬بسيار بهتري دارند‪.‬‬
‫پروگنوز خیلی ضعیفی دارد‬
‫ميزان بقای پنج ساله ‪ %40-15‬می باشد‪.‬‬
‫مالنوماي پوستي‬
‫اتيولوژي و پاتوژنز‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫ً‬
‫اكسپوزهاي حاد به نور خورشيد به صورت متعدد مخصوصا در جواني‬
‫حضور خال‌هاي پوستي متعدد‬
‫ساپرس ايمني‬
‫تاريخچه فاميلي از مالنوما‬
‫تغييرات ژنتيكي در مالنوما‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫موتاسيون در ‪ TSG‬به نام ‪CDRBA2/P16‬‬
‫موتاسيون در پروتوانكوژن ‪NRAS,HRAS,BRAF:‬‬
‫پلي مورفسيم ‪MCIR‬‬
‫فقدان يا تغيير ‪PTEN‬‬
‫تغيير ژنتيكي در پروتوانكوژن مشابه تغيير ژنتيكي در خال (‪ )Nevi‬است ‪.‬‬
‫‪ -‬مالنوماي پوستي به بهترين نحو با ‪ ABCDE‬توصيف مي‌شود‪.‬‬
‫ آسميتري‌ ‪ , A‬حاشيه نامنظم ‪ ,B‬رنگ متفاوت‪C‬‬‫برجستگي سطح ‪E‬‬
‫ قطر بيشتر از ‪,D 6mm‬‬‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫مشخصات فوق براي افتراق مالنوما ضايعات پيگمانته بسيار مفيد‬
‫است ولي قطعي نيست ‪.‬‬
‫مالنوما در مردان شايعتر است‪.‬‬
‫سن باالي ‪ 45‬سال شايع‌تر است ‪.‬‬
‫‪ 4‬تایپ كلينيكو پاتولوژيك دارد ‪.‬‬
‫ساب تايپهاي كلينيكو پاتولوژيك مالنوما‬
‫‪Superficial spreading (1‬‬
‫‪Lentigo maligna (2‬‬
‫‪Acral lentiginous (3‬‬
‫‪(Nodular (4‬بدترين پروگنوز‌)‬
‫ندوالر رشد عمودي‬
‫‌‬
‫ سه ساب تايپ اول رشد ‪ radial‬و ساب تايپ‬‫دارد‪.‬‬
‫عوامل مؤثر روي پروگنوز مالنوما‬
‫يافته‌هاي ميكروسكوپيك‬
‫‬‫‪ )1‬ضخامت تومور (‪)Breslow tumor thickness‬‬
‫‪ )2‬سطح درگيري تومور در ‪)clarks level( dermis‬‬
‫‪)3‬سطح زخمي‬
‫‪ )4‬تهاجم به عروق خوني يا لنفي‬
‫‪ )5‬تهاجم به عصب‬
‫‪ )6‬ايندكس ميتوز‬
‫‪)7‬غياب انفيلتراسيون لنفوسيت در ترمور‌‬
‫‪)8‬يافته‌هاي كلينيكي‬
‫يافته‌هاي كلينيكي‬
‫‬‫‪ )1‬محل تومور‬
‫‪ )2‬سن بيمار ( باالي ‪ 60‬سال)‬
‫‪)3‬جنس بيمار( مرد)‬
‫‪ )4‬متاستاز ناحيه‌اي يا دوردست‬
‫ضايعات ‪Multi focal / DIFFUSE‬‬
‫ پيگمانتاسيون فيزيولوژيك‬‫ مالنوزيس ‪Drug – Induced‬‬‫ مالنوزيس ‪smoker‬‬‫ ‪( PIP‬هيپر پيگمانتاسيون پس از التهاب)‬‫‪ -‬مالسما (‪)chloasma‬‬
‫پيگمانتاسيون فيزيولوژيك‬
‫– شايعترين منشأ پيگمانتاسيون از اين نوع است‪.‬‬
‫– يك نوع ‪ Variation normal‬است‪.‬‬
‫ً‬
‫و‬
‫و‬
‫معموال ر ي لثه ولي گاهي ر ي‬
‫‌‬
‫– به صورت پيگمانتاسيون منتشر (‪)patchy‬‬
‫قسمتهاي ديگر دهان مشاهده ميشود‪.‬‬
‫– بيشتر در افراد با پوست تيره وجود دارد‪.‬‬
‫– اغلب در بچگي خود را نشان ميدهد‪.‬‬
‫– اگر در بزرگسالي شروع شود حتي در فرد با پوست تيره‪ ،‬تشخيص‬
‫افتراقيهاي ديگر از جمله ايدوپاتيك‪ ،‬دارويي‪ ،‬سيگار‪ ،‬بيماري سيستميك‪،‬‬
‫اندوكرينوپاتي بايد در نظر گرفته شده و بررس يهاي الزم كلينيكي و‬
‫البراتوري به عمل بيايد‪.‬‬
‫– از لحاظ ميكروسكوپي‪ ،‬افزايش رنگدانه مالنين بدو ‌ن تغيير در مالنوسيت‬
‫است‪.‬‬
‫– درمان‪ :‬اگر از لحاظ زيبايي بيمار درخواست كند‪ ،‬ژنژيوكتومي يا ليزر به كار‬
‫ميرود ‪،‬احتمال عود دارد‪.‬‬
PYSIOLOGIC PIGMENTATION
‫تغيير رنگ القاء شدهي دارويي‬
‫– داروها با مكانيسمهاي متفاوت ميتوانند باعث تغيير رنگ مخاط‬
‫دهان بشوند‪.‬‬
‫– رسوب دارو يا متابوليت آن در بافت همبند‪ :‬مثل مينوسيكلين‬
‫– القاء رسوب آهن يا ‪ Lipofuscin‬در بافت‬
‫– افزايش سنتز پيگمان مالنين و در نتيجه مالنوزيس‬
‫مالنوزيس القاء شدهي دارويي‬
‫‪ ‬در اثر مصرف بعض ي داروها‪ ،‬سنتز مالنين افزايش پيدا ميكند‪ .‬اين داروها‬
‫شامل ‪ :‬آنتي ماالريا (كلروكين)‪ ،‬فنوتيازين (كلرپرومازين)‪ ،‬داروي ضد بارداري‬
‫– سيكلوفسفاميد مكانيسمي كه توسط آن‪ ،‬اين اتفاق ميافتد ناشناخته‬
‫است ولي دو تئوري مطرح است‪:‬‬
‫او ‌ل‪ :‬تحريك مالنوژنزيس‬
‫دوم‪ :‬احتباس دارو داخل مالنوسيتها به دنبال باند فيزيكي دارو و مالنين‬
‫‪ ‬اين نوع مالنوزيس ‪ %10-20‬تمامي موارد پيگمانتاسيو ‌ن مالنين اكتسابي را‬
‫تشكيل ميدهد‪.‬‬
‫‪ ‬از لحاظ كلينيكي‪ :‬پيگمانتاسيون منتشر در يك ناحيه مخاط دهان (بيشتر‬
‫كام نرم) يا ‪( multifocal‬چند ناحيه مخاط دهان) را درگير ميكند‪.‬‬
‫‪ ‬ضايعه به شكل ‪ Patch‬است و بدون هيچگونه برجستگي از سطح مخاط‬
‫ميباشد‪.‬‬
‫‪ ‬ضايعاتي كه روي پوست هستند‪ ،‬در اثر نور خورشيد پررنگتر ميش ‌ود‪.‬‬
‫تغيير در تعداد مالنوسيتها‪،‬‬
‫‪ ‬پاتولوژي‪ :‬افزايش پيگمان مالنين بدون ‌‬
‫احتباس مالنين (‪ )melanin incontinence‬ممكن است هموسيدرين‬
‫يا پيگمانهاي زرد يا كمپلكس دارويي هم مشاهده شود‪.‬‬
‫‪ ‬تشخيص و درمان‪ :‬تاريخچهي بيمار كه چند هفته يا ماه بعد از مصرف‬
‫دارو اين حالت شده است‪.‬‬
‫نياز به درمان ندارد‪ .‬اغلب موارد چند ماه پس از قطع دارو خود‬
‫پس از تشخيص ‌‬
‫به خود برطرف ميشود ولي موارد ناش ي از هورمون تراپي دورهي طوالنيتر‬
‫باقي ميماند‪.‬‬
‫مالنوزيس سيگاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پيگمانتاسيون منتشر (‪)Patch‬‬
‫در چند ناحيهي دهان شامل‪ :‬لثهي قدام سطح فاسيال منديل و ماگزيال‪ ،‬مخاط با كال‪،‬‬
‫لترال زبان‪ ،‬كام‪ ،‬كف دهان‬
‫در بعض ي سيگاري‌ها ديده ميشود‪.‬‬
‫سيگار ميتواند آن را تشديد كند‪.‬‬
‫‌‬
‫در افرادي كه پيگمانتاسيون‌ فيزيولوژيك دارند‪،‬‬
‫يا تنباكوي‌ ‪ Smokeless‬ايجاد نميشود‪.‬‬
‫سيگار نه خود تنباكو ‪ -2‬حرارت سيگار‬
‫‌‬
‫ديگر موجود در‬
‫مكانيسم آن ‪ -1 :‬مواد ‌‬
‫كلينيكي‪ Patch :‬قهوهاي با حاشيهي ‪ irregular‬در بعض ي موارد ‪map- like‬‬
‫‪‬‬
‫پاتولوژي‪ ،basilar melanosis :‬بدون افزايش تعداد مالنوسيت‪Melanin ،‬‬
‫‪incontionence‬‬
‫يك وضعيت پيش بدخيمي نميباشد‪.‬‬
‫در افرادي كه فيبروزساب موكوزال به همراه هيپر پيگمانتاسيون دارند احتمال بدخيمي‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مالنوزيس الكلي‬
‫‪ ‬در افراد الكلي‪ ،‬در خلف دهان بخصوص كام نرم پيگمانتاسيون‬
‫منتشر يا ‪ Patchy‬مشاهده ميشود‪.‬‬
‫‪ ‬ميتوانند ريسك باالتر كانسر راههاي هوايي فوقاني را داشته‬
‫باشند‪.‬‬
‫(پيگمانتاسيون پس از التهاب)‪PIP‬‬
‫منتشر است (بستگي به‬
‫‌‬
‫‪ ‬به صورت پيگمانتاسيون‌ ‪ focal‬يا‬
‫درگير التهاب دارد)‬
‫منظقهي ‌‬
‫در افراد با پوست تيره رخ ميدهد‪.‬‬
‫بيشتر ‌‬
‫‌‬
‫در محل آكنه (پس ‌از بهبود آكنه)‬
‫تغيير رنگ ‌‬
‫در پوست‪‌ :‬‬
‫مثال آن ‌‬
‫در دهان‪ :‬معمو ‌ل نميباشد‪ .‬ليكن پالن پيگمانته (نوع منتشر)‬
‫‌‬
‫درموارد نادري‌ مخاط پوشانندهي بدخيميهاي غيرمالنوستيك‪ ،‬پيگمانته‬
‫ميشود (به دنبال زخم ‌و التهاب بدخيمي‪ ،‬ناحيه پيگمانته‬
‫ميشود)‪.‬‬
‫هيپر‬
‫‪ ‬پاتولوژي ليكن پالن پيگمانته‪ :‬عالوه ‌بر نماي ليكن پ ‌الن‪‌ ،‬‬
‫يالر ‌و احتباس مالنين را داريم‪( .‬بدون‌ افزايش‬
‫پيگمانتاسيون‌ باز ‌‬
‫تعداد مالنوسيت)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مالسما (‪)chloasma‬‬
‫مالسما براي هر نوع هيپر پيگمانتاسيون منتشر صورت (پوست) بكار ميرود د ‌اليل آن‪:‬‬
‫حاملگي يا مصرف داروي ضدبارداري ‪ ،‬تغييرات پس از التهاب (‪ ، )PIP‬ايديوپاتيك‬
‫در مالسماي حاملگي ممكن است انبورماليتي تيروئيد مثل هيپوتيروئيديسم نقش داشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫در مالسماي ايديوپاتيك تغييرات هورموني شامل‪ LH :‬در هر دو جنس و ‪ ‬استراديول‬
‫سرمي در زنان ‪  ،‬تستوسترون در مردان وجود دارد‪.‬‬
‫در مصرف داروها‪ :‬مصرف استروژن و پروژسترون به همراه هم باعث مالسما ميشود ‌و‬
‫استروژن به تنهايي مالسما نميدهد‪.‬‬
‫نماي كلينيكي‪ :‬هيپر پيگمانتاسيون منتشر (‪ )Patchy‬قرينه روي پوست صورت‪،‬‬
‫بيشترين نواحي درگير پیشانی ‪،‬گونه ها ‪،‬لب باال و چانه است‪.‬‬
‫به سرعت در طول چند هفته تشكيل ميشود‪.‬‬
‫نور خورشيد آن را تشديد ميكند‪.‬‬
‫نماي پاتولوژي‪ basilar melanosis :‬بدون افزايش تعداد مالنوسيتها‪ ،‬ولي‬
‫مالنوسيتها كمي بزرگتر هستند‪.‬‬
‫درمان‪ :‬ممكن است بعد از زايمان يا قطع داروي ضد بارداري يا تصحيح هورمونهاي‬
‫جنس ي خود به خود برطرف شود‪.‬‬
‫ضايعات پيگمانته ‪(Diffuse‬مالنوزيس) ناش ي از بيماري‬
‫سيستميك يا ژنتيك‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫بيماري آديسون‬
‫بيماري كوشينگ ‪ /‬سندرم كوشينگ‬
‫هيپرتيروئيديسم‬
‫سيروز ‪primary Billiary‬‬
‫كمبود ‪ (vit B12‬كوباالمين)‬
‫سندرم ‪Peutz – jeghers‬‬
‫مالنوزيس ‪HIV/AIDS-Associated‬‬
‫بيماري آديسون‬
‫•‬
‫•‬
‫به كم كاري اوليه غده فوق كليه ‪ ،‬بيماري آديسون ميگويند‪.‬‬
‫داليل آديسون ‪:‬اتوايميو ‌ن( شايعترين دليل )‪ ،‬ژنتيك ‪ ،‬عف ‌ونت ‪،‬‬
‫تروما ‪ ،‬دارو‌هاي خاص‬
‫هورمونهاي قشر آدرنال‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫كورتيزول‬
‫آلدوسترون‬
‫استروژن و آندروژن‬
‫كورتيزول‬
‫• نقش كورتيزول ‪:‬‬
‫گلوكونئوژنز ( پروتئين – چربي – گليكوژن را به گلوكز تبديل ميكند ‪).‬‬
‫پاسخ به استرس ( ‪ vascular reactivity‬به وازوكنستريكتور و‬
‫نگهداري فشار خون نرمال و برون ده قلبي)‬
‫ورودي گلوكز به سلو ‌لهاي بدن زياد ميشود ‪.‬‬
‫آلدوسترون‬
‫نقش آلدوسترون ‪:‬‬
‫• باال بردن ‪ (Intra vascular volume‬به وسيله احتباس ‪Na‬‬
‫و به دنبال آن آب‪ ،‬حجم داخل عروقي را باال ميبرد‪).‬‬
‫• باال بردن فشار خو ‌ن‬
‫• ترشح‪ K‬و ‪H+‬‬
‫عالئم كم كاري آديسون‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫گلوكز به سلولهاي بدن كم ميشود)‬
‫‌‬
‫خستگي‪ ،‬ضعف‪ ،‬كاهش وزن (ورودي‬
‫در پاسخ به استرس احتمال كريزآدرنال (هيپوتانسيون‌‪ -‬كالپس عروق‪ -‬مرگ)‬
‫‌‬
‫هيپوولمي‪ -‬هيپوناترمي‪ -‬هيپركالمي‪ -‬اسيدوز‌ (عدم كاركرد آلدوسترون)‬
‫پيگمانتاسيون‌ منتشر‪:‬‬
‫‪ ‬برنزه شدن پوست‬
‫در‬
‫در مخاط دهان پيگمانتاسيون‌ ‪ Patchy‬با حاشيهي ‪‌ : irregular‬‬
‫‪‌ ‬‬
‫بعض ي افراد اولين عالمت بيماري‌ است‪.‬‬
‫ي آديسو ‌ن ‪ :‬به دنبال كاهش كورتيزول‬
‫در بيمار ‌‬
‫دليل هيپرپيگمانتاسيو ‌ن ‌‬
‫پالسما‪‬افزايش ‪‌ ACTH‬از هيپوفيز‪‬شباهت ساختماني ‪ ACTH‬و‪13(  -MSH‬‬
‫اسيد آمينه اول‌ ‪ ACTH‬همان ‪  -MSH‬است ‪).‬‬
‫تشخيص و درمان آديسون‬
‫تشخيص با تست البراتوري تزريق داخل وريدي ‪ACTH‬‬
‫– درمان با داروهاي جايگزيني استروئیدهای برونزا‬
‫سندرم كوشينگ و بيماري كوشينگ‬
‫بيماري كوشينگ‪ :‬پر كاري قشر آدرنال به داليل‪:‬‬
‫• تومور قشر آدرنال‬
‫• پركاري قشر آدرنال مثل‪ :‬موتاسيون در رسپتور ‪)ACTH‬‬
‫• ترشح اكتوپيك هورمونهاي آدرنال يا ‪ ACTH‬يا ‪ CRH‬توسط‬
‫كارسينوهاي ‪ Small cell‬ريه‬
‫‪ ‬سندرم كوشينگ‪ :‬به دليل مصرف كورتون اگزوژن بيشتر ‌از دوز‌‬
‫فيزيولوژيك بدن ايجاد ميشود‪.‬‬
‫‪ ‬در بيماري كوشينگ هم كورتيزول و هم آلدوسترون زياد شده و‬
‫درنتيجه عاليم ناش ي از افزايش اين دو هورمون است‪.‬‬
‫عالئم بيماري كوشينگ‪:‬‬
‫ناش ي از زيادي آلدوسترون‪:‬‬
‫‪ .1‬هيپرتانسيون‬
‫‪ .2‬ادم (احتباس آب و سديم)‬
‫‪ .3‬هيپوكاملي‬
‫عاليم بيماري كوشينگ ناش ي از زيادي كورتيزول‬
‫‪ .1‬بدست آوردن وزن‬
‫‪Moon face .2‬‬
‫‪Buffalo hump .3‬‬
‫‪ .4‬آكنه‬
‫‪ .5‬خطوط شكمي‬
‫‪ .6‬هيپرتانسيون‬
‫‪ .7‬پوكي استخوان‬
‫‪ .8‬ديابت‬
‫‪ .9‬هيپرپيگمانتاسيون پوستي‪ -‬مخاطي در مواردي كه ‪ ACTH‬زياد شده‬
‫عاليممم سممندرم كوشممينگ ناشم ي از زيممادي كممورتيزول اسممت‪ + .‬احتممال‬
‫كريز آدرنال به دليل ساپرس قشر آدرنال‬
‫چه مواردي از سندرم كوشينگ يا بيماري كوشينگ‪ ،‬عالمت هيپرپيگمانتاسيون‬
‫دارند؟ مواردي كه ‪ ACTH‬زياد شده است‪.‬‬
‫در بيماري كوشينگ‪:‬‬
‫• تومور قشر آدرنال ‪No‬‬
‫• پركاري قشر آدرنال‬
‫‪ ‬پركاري هيپوفيز و ترشح زياد ‪ ACTH‬باعث پركاري قشر آدرنال شده ‪Yes‬‬
‫‪ ‬موتاسيون در رسپتور ‪ ACTH‬باعث پركاري قشر آدرنال شده ‪No‬‬
‫• ترشح اكتوپيك ‪Yes:ACTH‬‬
‫• هيپرپيگمانتاسيون به صورت‪:‬‬
‫• برنزه شدن پوست‬
‫• پيگمانتاسيون ‪ Patchy‬در مخاط دهان‬
‫تشخيص و درمان بيماري كوشينگ‬
‫• با تست البراتوري تأييد ميشود‪:‬‬
‫‪ .1‬كورتيزول آزاد ادرار ‪ 24‬ساعته‪ :‬بهترين تست‬
‫‪ .2‬تزريق ‪1mg‬دگزامتازون عصر روز قبل و اندازهگيري كورتيزول‬
‫پالسما صبح فردا‪ ،‬در صورتي كه بيشتر از ‪ 50 nmd/l‬باشد‬
‫بيمار است‪.‬‬
‫• درمان‪ :‬جراحي‪ ،‬رادياسيون‪ ،‬دارو درماني‬
‫مالنوزيس در ارتباط ‪HIV/AIDS‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هيپرپيگمانتاسيون پوستي‪ -‬مخاطي در بيماران با ‪ CD4<200‬مشاهده‬
‫ميشود‪.‬‬
‫دليل آن‪ :‬افزايش ‪ -MSH‬به دنبال اختالالت ايمني در بدن در فرد ايدزي‬
‫هيپرپيگمانتاسيون ‪ -1‬در پوست منتشر ‪ -2‬در مخاط دهان‪ :‬بيشتر مخاط با‬
‫كال تحت تأثير‬
‫به صورت افزايش پيگمان مالنين و احتباس مالنين بدون افزايش تعداد‬
‫مالنوسيت‬
‫داليل ديگر هيپرپيگمانتاسيون در افراد ايدزي‌‬
‫‪ ‬داروها مثل آنتي فونگال‪ -‬ضد ويروس‬
‫‪ ‬درگيري قشر آدرنال به دنبال عفونت‬
‫رسوب پيگمان اگزوژن‬
‫‪ -1‬فلز‬
‫‪ -2‬گرافيت‪ /‬جوهر‬
‫‪ -3‬باكتري‬
‫‪ -4‬متابوليت دارويي‬
‫مثل آمالگام تاتو‬
‫مثل گرافيت تاتو‬
‫مثل زبان مودار (‪)Hairy tongue‬‬
‫مثل داروي مينوسيكلين‬
‫پيگمانتاسيون اگزوژن‬
‫آمالگام تاتو‬
‫• شايعترين نوع پيگمانتاسيون ‪ focal‬در مخاط دهان است‪.‬‬
‫• شايعترين نوع پيگمانتاسيون مالنين ‪ ،focal‬ماكول مالنوتيك دهاني‬
‫است‪.‬‬
‫• در ‪ %2‬جمعيت مشاهده ميشود‪.‬‬
‫نماي كلينيكي آمالگام تاتو‬
‫• ضايعه به صورت ماكول‌‪ ،‬رنگ آبي خاكستري‌ يا سياه‪ ،‬آسمپتوماتيك‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بيشتر در‬
‫ضايعه در هر قسمت از مخاط ميتواند مشاهده شود ولي ‌‬
‫لثه‪ ،‬مخاط آلوئوالر‪ ،‬مخاط باكال‪ ،‬كف دهان ديده ميشود‪.‬‬
‫اغلب ضايعه در نزديكي يك دندان با ترميم آمالگام وسيع و‬
‫دندانهای روکش شده است‪.‬‬
‫اطراف نواحی اپیکالی دندانهای با ترمیم رترو گرید‬
‫در محل ساکتهای دندانی ترمیم یافته‬
AMALGAM TATTO
‫تشخيص و درمان آمالگام تاتو‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نماي باليني (ماكول‌ خاكستري‌ آبي نزديك پركردگي وسيع آمالگام)‬
‫دیاسكوپي منفي‬
‫در بعض ي افراد در راديوگرافي نماي اپك دارد (در اين موارد تشخيص‬
‫نياز به درمان ديگري‌ نميباشد)‬
‫قطعي ميشود ‌‬
‫اگر ضايعه نماي گرافي نداشته باشد بيوپس ي الزم است ز ‌يرا‬
‫تشخيصهاي افتراقي ماكول‌ مالنوتيك‪ ،‬خال‪ ،‬مالنوما مطرح است‪.‬‬
‫گرافيت تاتو‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫به صورت ماكول‌ منفرد (‪ )solitary‬به رنگ خاكستري‌ تا سياه و‬
‫بيشتر روي كام ديده ميشود‪.‬‬
‫اغلب در اثر جويدن مداد در دوران كودكي ايجاد شده است‪.‬‬
‫نماي ميكروسكوپي مشابه آمالگام تاتو است‪.‬‬
‫براي تشخيص قطعي بيوپس ي الزم است‪.‬‬
‫بيمار از لحاظ زيبايي درخواست كند‪.‬‬
‫درمان فقط وقتي ‌‬
‫‪Heavy- Metal pigmentation‬‬
‫• فلزاتي مثل سرب‪ -‬جيوه‪ -‬بيسموت‪ -‬آرسنيك (به صورت نمك فلزي‌ ‪metal‬‬
‫‪ )salt‬در غذاهاي دريايي و در كارخانجات و ‪ ...‬وجود دارند‪.‬‬
‫• وقتي به ميزان كافي خورده شود يا در يك دورهي زماني طوالني باعث‬
‫مسموميت با اين فلزات ميشود‪ .‬در بعض ي افراد ‪ first sign‬مسموميت‬
‫ي‪ ،‬سيالوره‪ ،‬بيماريهاي‬
‫پيگمانتاسيو ‌ن دهاني است‪ .‬عاليم ديگر تغييرات رفتار ‌‬
‫نرولوژيك ‪ ....‬است‪.‬‬
‫• پيگمانتاسيون‌ دهاني به دليل خروج نمكهاي فلزي‌ از عروق‬
‫(‪ )extravasation‬بخصوص در نواحي با التهاب مزمن است‪ .‬كه باعث‬
‫ي تا سياه روي‬
‫پيگمانتاسيو ‌ن خاكستر ‌‬
‫• لثهي مارجينال ( به صورت ‪ cuff‬دور تا دور دندان) ميشوند‪.‬‬
‫‪Drug- induced pigmentation‬‬
‫• دو دارو از گروه تتراسايكين به نام مينوسيكلين و ‪Methacycline‬‬
‫ميتوانند باعث پيگمانتاسيو ‌ن غيرمالنين (پيگمانتاسيو ‌ن اگزوژ ‌ن ناش ي از رسوب‬
‫متابوليت دارد) بشوند‪.‬‬
‫• مينوسيکلين براي درمان آكنه بكار ميرود‪.‬‬
‫• مينوسيکلين باعث پيگمانتاسيون استخوان و بافت نرم ميشود‪.‬‬
‫• پيگمانتاسيو ‌ن استخوان در ‪ %20‬افراد به دنبال مصرف مزمن مينوسيكلين ‌رخ‬
‫ميدهد‪ .‬استخوان رنگ سبز آبي ميگيرد‪ .‬در دهان بيشتر ناحيهي كام و مخاط‬
‫آلوئوالر به دليل نازكي اين رنگ استخوان زيرين را نشان ميدهند‪.‬‬
‫• پيگمانتاسيون‌ بافت نرم شامل ‪ :‬پوست‪ -‬مخاط دهان‪ nail -‬است‪.‬‬
‫• اين نوع پيگمانتاسيو ‌ن به صورت ‪ patchy‬يا ‪ diffuse‬است و به رنگ‬
‫ي ميباشد‪.‬‬
‫قهوهاي‪ ،‬سياه يا خاكستر ‌‬
MYNOCICLIN
‫‪Hairy Tongue‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اتيولوژي ناشناخته‬
‫سيگار يا کراک‬
‫‌‬
‫عوامل مثل‪ :‬تغيير فلور ميكروبي به دنبال مصرف آنتيبيوتيك‪ ،‬مصرف‬
‫ميتواند باعث بلند شدن پاپيالهاي فيلي فرم شود‪ .‬روي اين پاپيالهاي بلند شدهي‬
‫تغيير رنگ ميشود‪.‬‬
‫باكتريهاي كروموژن كلونيزه شده توليد رنگدانه توسط آنها باعث ‌‬
‫نماي كلينيكي‪ 1/3 :‬مياني و خلفي زبان تغيير رنگ سفيد‪ ،‬سبز‪ ،‬قهوهاي يا سياه دارد‪.‬‬
‫استعمال تنباکو یا کراک ‪ ،‬مصرف داروهای سایکوتروپیک با زبان مودار سیاه ارتباط دارد‬
‫نماي پاتولوژيك‪ :‬هيپرپالري و هيپركراتوز و طویل شدن پاپيالي فيلي فرم ‪ +‬كلونيزاسيون‬
‫باكتريها روي سطح پاپيال‬
‫• تشخيص‪ :‬فقط كلينيكي است ونياز به بيوپس ي ندارد‪.‬‬
‫• درمان‪ :‬مسواك زدن سطح زبان‪ -‬به دليل ناشناخته بودن علت اصلي احتمال عود باالست‪.‬‬
‫روشهاي تشخيص ضايعات پيگمانته‬
‫ تاريخچه‬‫ معاينه باليني‬‫ دياسكوپي‪:‬ضايعات با منشاء عروقي را مشخص مي‌كند‪.‬‬‫ راديوگرافي‪ :‬در مورد آمالگام تاتو كاربرد دارد‪.‬‬‫‬‫ تست‌هاي خوني‪ :‬در مواردي مثل باال رفتن ‪ ACTH‬كاربرد دارد ‪.‬‬‫پايدار بايد بيوپس ي شود‪.‬‬
‫‌‬
‫‪ -‬بيوپس ي‪ :‬هر ضايعه پيگمانته منفرد‬
‫پيگمانتاسيون ناش ي از هموگلوبين‪ /‬هموسيدرين و آهن‬
‫انواع آن شامل‬
‫• پورپورا ‪-‬پتش ي ‪:‬در اثر خروج خون به بافت همبند ايجاد مي‌ش ‌ود و‬
‫براساس سايز به تپش ي و پورپورا تقسيم مي‌شود‪ .‬پتش ی سر سوزنی‬
‫و پورپورا ‪ mmcm 4-2‬است‪.‬‬
‫• هماتوم‬
‫• هموكروماتوز‌‬
‫هموکروماتوزیز‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫انواع ارثی و اکتسابی‬
‫عالئم‪:‬سیروز کبدی ‪،‬نارسائی قلب ‪،‬افزایش فشار خون‪،‬دیابت ‪،‬برنزه شدن‬
‫پوست‬
‫در بیش از ‪ %90‬موارد‪،‬پیگمانتاسیون پوستی دیده می شود‪.‬‬
‫تغییر رنگ دهانی کمتر دیده می شود‬
‫اغلب قهوه ای تا خاکستری و منتشر می باشد‪.‬‬
‫در مراحل اول مالنوز در مراحل بعدی هموسیدروز و مالنوز دیده می شود‪.‬‬
‫بیوپسی از لب پائین یک روش موثر و آسان در تشخیص هموکروماتوز است‬
Thanks for your attention
‫ضايعات عروقي (‪)Vascular‬‬
‫ اتيولوژي ضايعات عروقي ‪ :‬تكاملي ‪ ،‬هامارتوماتوز ‪ ،‬نئوپالستيك ‪،‬‬‫ژنتيك ‪ ،‬اتوايميون‬
‫ مثال‌هايي از ضايعات عروقي ‪ :‬واريس ‪ ،‬همانژيوما ‪ ،‬لنفانژيوم‪،‬‬‫آنژيوساركوم ‪ ،‬كاپوس ي ساركوم‪،‬‬
varix
Hereditary hemorrhagic telangiectasia

similar documents