que hay de nuevo en el tratamiento de la migraña?

Report
Dr. EDUARDO USTA AGAMEZ.
INTERNISTA-NEUROLOGO.
Barranquilla, sep. 3 2010.
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL
DOLOR
 Piel y tejido subcutáneo.  Pares craneales II-III-V-
Músculos, periostio y
IX- y X.
arterias extra craneales.  Raíces cervicales C2-C3 Ojos, oídos, nariz y senos C4.
para nasales.
 Meníngea media y
 Senos venosos
temporal superficial.
 Duramadre , grandes
arterias.
CLASIFICACION
• CEFALEAS
•
PRIMARIAS
2. SECUNDARIAS
3. NEURALGIAS CRANEALES
1.
CEFALEAS PRIMARIAS
MIGRAÑAS
2. CEFALEA POR TENSION
3. CEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS TRIGEMINOAUTONOMICAS
1.
MIGRAÑA
 Es un trastorno Neurovascular común, de carácter
crónico y recurrente e incapacitante, con un
componente genético, y caracterizado por ataques de
cefalea intensa, alteración en la función autonómica, y
en algunos pacientes precedidos por síntomas
variados, conocidos como AURA.
MIGRAÑAS
1.
2.
Migraña sin aura
Migraña con aura
- con aura típica
- prolongada
- hemipléjica familiar
- basilar
- sin cefalea


Oftalmopléjica
Retiniana
MIGRAÑA SIN AURA
CRITERIOS
A.- Al menos 5 ataques que
cumplan con B y D.
B.- Duración de 4 a 72 hs.
C.- Se presenta por lo menos con
2 de las siguientes
características.
 Dolor unilateral
 Pulsátil
 Moderado a severo
 Aumenta con actividad física.
D.- Con la cefalalgia, al menos
uno de estos.
 Nauseas y/o vómitos
 Foto o fono fobia.
E.- Otros aspectos
 H. C. no sugiere cefalea
secundaria.
 Existencia de lesión estructural
no relacionada con la cefalea
Cephalalgia, 2004 Supl. 1
MIGRAÑA CON AURA
CRITERIOS
A.- Por lo menos 2 ataques  El dolor aparece después
que cumplan con B.
del aura no mas de 1 hora
B.- Al menos una de las
C.- no sea secundaria, y no
siguientes características. haber lesión o no estar
relacionada con la cefalea.
 Una o mas AURAS.
 Un AURA gradual mayor a
4 minutos, mas de 2 en
sucesión.
Cephalalgia,2004. Supl. 1
 AURA menor a 1 hora.
MIGRAÑA
FISIOPATOLOGIA
TEORIAS.
1.
2.
3.
4.
5.
VASCULAR
NEURONAL
INFLAMACION NEUROGENICA
INESTABILIDAD DE RECEPTOR DE SEROTONINA
ESTADO HIPERDOPAMINERGICO
FISIOPATOLOGIA
Donde se origina el dolor ?
 Periféricos:
activación de aferentes sensitivos en
meninges, senos venosos y vasos- proceso inflamatorio
estéril que produce sensibilización de receptores
específicos y multimodales.
 Centrales: menos bien conocidos, parecen iniciarse en
la sustancia gris periacueductal, alcanzando el tálamo
y la corteza sensitiva.
PROGRESION DE LA MIGRAÑA
1.
Migraña episódica de baja frecuencia menos de 10
episodios por mes.
2. Migraña episódica de alta frecuencia de 10 a 14
episodios por mes
3. Migraña crónica mas de 15 episodios por mes
neurology, 2009; 72
Migraña progresión.
Se establece con una frecuencia de 2,5% por año.
 Factores de riesgo potenciales de progresión.
1. Sobre peso.
2. Estrés.
3. Abuso de medicación – opiáceos y barbitúricos-.
4. Combinación de medicamentos.
 AINES pueden proteger contra la progresión.
neurology,2009;72
Tratamiento.
Terapias farmacológicas y no farmacológicas.
2. Terapia preventiva.
1.
 Tratamiento del ataque agudo
 Manejo de cefalea crónica diaria
 Migraña crónica
MIGRAÑA
TRATAMIENTO
 Tratamiento no medicamentoso
1.
2.
3.
4.
5.
Educación al paciente
Cambios en el estilo de vida
Alimentación, sueño, ejercicios
Evitar factores estresantes- relajación Evitar factores GATILLO
CHOCOLATES,HELADOS,GASEOSAS NEGRAS,
CAFÉ, COMIDA CHINA, SALSAS, ENLATADOS,
EMBUTIDOS.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
 PREVENTIVO O PROFILACTICO
 TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO
ANTIMIGRAÑOSOS ESPECIFICOS
NO ESPECIFICOS
Migraña
profilaxis
 25% de los pacientes presenta abuso de analgésicos.
utilizan analgésicos sencillos mas de 15 días por mes
ó combinación de analgésicos por mas de 10 días.
 2 episodios por mes no amerita profilaxis
 3 episodios por mes con mala respuesta al tratamiento
agudo
 Mas de 5 episodios requiere profilaxis siempre.
CMAJ,2010;abril20.
Profilaxis.
Primera línea
Segunda línea
Tercera línea
amitriptilina
topiramato
flunarizina
propanolol
gabapentin
pizotifeno
nadolol
venlafaxina
Divalproato
candesartan
lisinopril
Profilaxis.
Consideraciones especiales
Terapia apropiada
Hipertenso o cardiópata
Propanolol, nadolol
lisinopril,candesartan.
Insomnio
Amitriptilina
Alteraciones del animo
Amitriptilina, venlafaxina
Epilepsia
Topiramato, divalproato, gabapentin
Embarazo o deseos de estarlo
Sulfato de magnesio
Obesidad
Topiramato
Intolerancia medicamentosa
Rivoflavin,
coenzima Q
Б bloqueadores.
CMAJ,Abril20,2010
Ataque agudo
antimigrañosos específicos
Derivados del ERGOT.
Ergotamina y Dehidroergotamina
TRIPTANES
Sumatriptan
Zolmitriptan
Rizatriptan
Almotriptan
Naratriptan
Triptanes.
Mecanismo de Acción
 Agonistas de la serotonina ( 5HT)
 Con alta afinidad por los receptores 5HT₁B Y D.
 5HT1B post- sináptico, produce vaso constricción.
 5HT1D pre sináptico bloquea la liberación de
sustancias vaso activas, de las neuronas trigeminales
peri vasculares.
 en el tallo bloquean neurotransmisores que activan
neuronas de segundo orden que activan el tálamo.
 Pueden activar sistemas descendentes de control del
dolor.
NEJM, 2010;363.
Triptanes
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
 ERGOTICOS
1.

2.




VENTAJAS
Bajo costo, muchos años de experiencia.
DESVENTAJAS
Farmacología compleja
Errática farmacocinética
Efecto vaso constrictor potente y sostenido-ACVAbuso y cefaleas de rebote.
Ventajas y Desventajas
 TRIPTANES.
1. VENTAJAS
 Farmacología selectiva
 Simple y consistente farmacocinética
 Prescripción, eficacia, pocos efectos colaterales y
seguridad basados en la evidencia.
2. DESVENTAJAS
 Alto costo
 Restricciones de su uso en migraña basilar y
enfermedad cardiovascular.
Analgésicos
 SALICILATOS
 ACETAMINOFEN
 AINES
NAPROXEN
2. IBUPROFENO
3. KETOPROFENO-DESKETOPROFENO
1.
Evidencias
 ASA Y AINES SON TAN EFECTIVOS COMO LOS
TRIPTANES.
Genaud G. Eur. Neurol. 2002;47
2. Dib M. Neurology,2002;58
3. Diener HC. Cephalalgia,2004;24
4. Saper J. Headache,2006;46
1.
MANEJO DEL ATAQUE AGUDO
 CONSIDERACIONES
INICIAR CON ASA EFERVECENTE 1Gm O
ACETAMINOFEN, SE PUEDE AGREGAR
METOCLOPRAMIDA.
2. NAPROXENO 800 Mg
3. Ketoprofeno 100 a 150 Mg.
4. Desketoprofeno 25 Mg.
1.
Ataque agudo
 Sumatriptan 6 mg subcutáneos o 100 mg oral
 Ergotamina.
Naproxeno 800 mg.
Ketoprofeno
Desketoprofeno 25 mg
FUTURO
 TRIPTANES AVANCE IMPORTANTE-no siempre son
efectivos EL IDEAL UN TARTAMIENTO QUE NO TENGA EFECTOS
VASCULARES- exclusivamente de acción neural-.
 Bloqueadores de NEUROKININA 1 - sust. P Bloqueadores de KAINATO
 Agonista del receptor de ADENOSINA 1
 Bloquear la síntesis de OXIDO NITRICO y los efectos del
PEPTIDO relacionado con el GEN DE LA CALCITONINA
gracias

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