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Troubles neurocognitifs
Unité III – Cours du 8 janvier 2015
Elisabeth Cournoyer m.d. FRCPC
R6 en Gérontopsychiatrie Université d’Ottawa
À partir du cours de Marie-France Rivard, m.d. Janvier 2014
Objectifs
• Connaître les critères diagnostiques, ainsi que
l’épidémiologie, l’évolution et le pronostic pour:
– Troubles neurocognitifs majeurs,
– Troubles neurocognitifs mineurs,
– Délirium
• Connaître les causes et le diagnostic différentiel
des troubles neurocognitifs (maladie d’Alzheimer,
maladie vasculaire, maladie à Corps de Lewy,
dégénérescence lobaire fronto-temporale),
incluant les causes réversibles et les
médicaments.
• Distinguer troubles neurocognitifs, delirium et
dépression.
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Objectifs
• Expliquer comment la dépression peut se
présenter comme un trouble neurocognitif
• Décrire les interventions pharmacologiques et
non-pharmacologiques (psycho-sociales) à
considérer pour le traitement des troubles neurocognitifs, incluant la maladie d’Alzheimer
(incluant CCCD-2008).
• Reconnaître les symptômes comportementaux et
psychologiques des troubles neurocognitifs.
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Approche systématique du
déclin cognitif
• Y-a-t-il un changement cognitif récent chez votre patient?
• Si non et fonctionnement sous-optimal de très longue date:
éliminer déficience intellectuelle
• Si changement récent et aigu: éliminer DÉLIRIUM (urgence
médicale) et éliminer conditions psychiatriques particulièrement
DÉPRESSION
• Si déclin cognitif et atteinte fonctionnelle significative: trouble
neurocognitif majeur
• Si déclin cognitif léger et pas d’atteinte fonctionnelle empêchant
de vivre de façon autonome: trouble neurocognitif léger
• Si déclin léger au niveau cognitif sans aucune atteinte
fonctionnelle: considérer déclin normal lié à l’âge (après exclusion
des autres diagnostics)
TROUBLES NEUROCOGNITIFS
MAJEURS
Troubles neurocognitifs majeurs
• DSM-IV: Démence
• Syndrome caractérisé par une perte globale,
acquise, et généralement progressive, des
fonctions cognitives qui diminue
significativement la capacité fonctionnelle, sans
altération de l’état de conscience (delirium) et
non explicable uniquement par une dépression.
• Maladie chronique avec impact psychosocial
majeur
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Cognitif et plus encore…
Perturbations des fonctions cognitives, mais aussi:
• Comportements
• Autonomie
• Relations interpersonnelles et fonctionnement
social
• Atteintes neuropsychiatriques: apathie,
dépression, agitation, psychose et désinhibition
• Atteintes neurologiques: marche, continence,
convulsions, symptômes focaux
TNC maj: Épidémiologie
•
•
•
•
•
•
Affecte 8% des plus de 65 ans,
2.4% des 65-74 ans;
11.1% des 75-84 ans;
35% des 85 ans +.
Affecte plus de femmes que d’hommes.
Prévalence X 2 à tous les 5 ans après 65
ans.
Troubles neurocognitifs majeurs:
critères du DSM 5
• A. Diminution significative d’une ou plusieurs fonctions cognitives
(attention complexe; fonctions exécutives telles jugement,
planification, organisation; mémoire et capacité d’apprendre; langage;
perceptions visuo-motrices; et jugement social); le changement doit
être soit perçu par le patient ou un proche (ou le clinicien) ou
documenté par des tests neuropsychologiques standardisés.
• B. Ces troubles neurocognitifs empêchent la personne de fonctionner
de façon indépendante dans ses AVQ ( au minimum besoin
d’assistance pour les tâches complexes telles finances, prise de
médicaments)
• C. Troubles ne sont pas uniquement présents à cause d’un épisode
de delirium.
• D. Troubles cognitifs ne sont pas causés par une maladie
psychiatrique telles dépression ou schizophrénie.
On doit ensuite essayer de déterminer la ou les causes et spécifier la
sévérité (lég-mod-sév) et s’il y a des troubles du comportement.
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TNC majeurs – Causes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maladie d’Alzheimer
Maladie vasculaire
Maladie à corps de Lewy
Maladie de Parkinson
Dégénérescence lobaire fronto-temporale
Maladie de Huntington
Traumatismes crâniens
Creutzfeldt-Jakob (prions)
VIH
Étiologies multiples
Autres conditions médicales, ex: sclérose en plaques *
Substances et médicaments*
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TNC majeurs – causes ‘réversibles’
• Hydrocéphalie normotensive:
– cognitif + marche + incontinence
– Partiellement réversible avec PL / dérivations
•
•
•
•
•
•
•
•
Hématome sous-dural
Tumeur cérébrale, méta, paranéo
Infections: neurosyphilis, encéphalite
Vasculite, lupus
Déficit en thiamine, en vitamine B12 , niacine
Hypercalcémie
HypoT4
Apnée du sommeil
TNC majeurs – substances
• ALCOOL *
• BENZODIAZÉPINES, sédatifs,
hypnotiques *
• Solvants*
* DSM 5
• Anticholinergiques (oxybutinine, bentylol,
antinauséeux, anti-histaminiques, tricycliques)
• Anticonvulsivants
• Lithium
• Opiacés
• Corticostéroides
• Digoxine, amiodarone, quinidine
TNC - Signes précoces
•
•
•
•
•
•
•
•
Difficultés avec tâches familières
Problèmes de langage, incluant concepts abstraits
Manque de jugement
Désorientation (temps, espace)
Perd objets,
Perte de mémoire,
Manque d’initiative
Changement: l’humeur, comportement, personnalité
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Signes précoces en clinique
• Téléphones fréquents, oublie rendez-vous ou se
présente la mauvaise journée/heure
• Histoire vague et confuse (chirurgies, médicaments)
• Ne suit pas instructions, prescriptions
• Apparence, hygiène, perte de poids (oublie de manger
ou ne peut plus s’organiser pour cuisiner)
• Difficulté à trouver ses mots, répétitions, persévération
• Se retourne vers famille pour répondre aux questions
• Accidents, problèmes avec automobile
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Démarche clinique
• Chronologie des symptômes
• Symptômes cognitifs, mais aussi psychiatriques et
fonctionnels (AVQ/AVD)
• Impliquer les proches ABSOLUEMENT
• Sécurité (conduite auto, feu…)
• Revue de la médication vraiment prise par le patient
• Examen physique incluant neuro
• MMSE, Montreal Cognitive Assessment (MoCA): outil de
dépistage des troubles cognitifs mais ne sont pas des
outils dx
• FSC, lytes, Ca, Mg, créat, bilan hépatique, glucose, B12,
TSH, analyse d’urine
• Scan cérébral
Quand faire un CT-scan?
•
•
•
•
•
•
•
•
Moins de 60 ans
Déclin rapide inexpliqué (sur 1-2 mois)
Courte durée de la démence (moins de 2 ans)
Trauma crânien récent important
Sx neuro inexpliqués
Atcds de cancer (méta cérébrale)
Anticoagulants ou tr. de la coagulation
Histoire d’incontinence urinaire et trouble de la marche
tôt dans l’évolution (HNT)
• Nouveau signe localisateur (Babinski, hémiparésie)
• Présentation ou sxs atypiques (ex aphasie progressive)
• Troubles de la marche
CCCDTD 2
Fonctionnement: AVQ et AVD
• Activités de la vie domestique (AVD ou IADLs):
– Magasinage, Entretien ménager, Gestion des
finances, Préparation des repas, Transport,
Téléphone, Gestion de la prise de médication
– Quand atteint: démence au moins légère
• Activités de la vie quotidienne (AVQ ou basic
ADLs):
– Hygiène personnelle, habillage, manger et boire,
transfert/mobilité, continence
– Si une AVQ atteinte: démence modérée
TROUBLES NEUROCOGNITIFS
LÉGERS
TNC légers
• Diagnostic de recherche dans le DSM-IV:
troubles cognitifs légers
• Jusqu’à 18% après 65 ans
• DSM 5:
– 2-10% à 65A
– 5-25% à 85A
• 5-12% par an évoluent vers un TNC
majeur
TNC légers: critères DSM 5
• A. Diminution modeste ou légère d’une ou plusieurs fonctions
cognitives (attention complexe; fonctions exécutives telles jugement,
planification, organisation; mémoire et capacité d’apprendre; langage;
perceptions visuo-motrices; et jugement social); le changement est
soit perçu par le patient, un proche ou le clinicien, soit documenté par
des tests neuropsychologiques standardisés.
• B. Ces troubles neurocognitifs n’empêchent pas la personne de
fonctionner de façon indépendante dans ses AVQ, (mais plus
d’efforts, d’ajustements ou de stratégies compensatoires sont
nécessaires).
• C. Troubles ne sont pas uniquement présents à cause d’un épisode
de delirium.
• D. Troubles cognitifs ne sont pas causés par une maladie
psychiatrique telles dépression ou schizophrénie.
On doit ensuite essayer de déterminer la ou les causes (même que
majeur) et codifier avec ou sans troubles du comportement.
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Distinguer TNC majeurs et légers
• FONCTIONNEMENT est la clé
• Utilité limitée du MoCA et MMSE (doit se
combiner à une évaluation complète)
• Il serait possible d’avoir qqn avec un MoCA de 22 et un
TNC léger et qqn avec un MoCA de 28 et un TNC maj….
• Évaluation neuropsychologique dans les cas
incertains
• Pas de traitement pharmacologique, seulement
contrôle des facteurs de risque et mode de vie
sain
DELIRIUM
Delirium - Épidémiologie
• 1-2% dans la communauté, 14% chez les plus
de 85 ans
• 25% des personnes qui ont des troubles
cognitifs qui se présentent à l’urgence (40% des
personnes âgées qui visitent urgences ont des
troubles cognitifs)
• Incidence de 6-56% de delirium durant
l’hospitalisation
• 15-53% des personnes âgées post-op
• 28-85% de ceux qui ont des chirurgies
orthopédiques… (20% au retour à la maison)
• 60% CSLD
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Critères diagnostiques du deliriumDSM 5
• A. Perturbation de l’attention (diriger, focaliser, soutenir et changer)
et l’état de conscience (awareness).
• B. Changement d’apparition récente et rapide (heures à jours) et
fluctuations marquées dans la même journée.
• C. Au moins une autre atteinte cognitive (mémoire, désorientation,
langage, visuospatial, perceptions dont hallucinations).
• D. A et C ne s’explique pas par un autre trouble neurocognitif
préalable et ne survient pas seulement dans le contexte d’un état
d’éveil sévèrement altéré (coma).
• E. L’histoire, l’examen physique ou les examens complémentaires
révèlent que la perturbation est due aux conséquences
physiologiques directes d’une condition médicale, d’une intoxication,
d’un sevrage à une substance ou d’étiologies multiples.
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Critères diagnostiques du
delirium- DSM 5
• Spécifier si dû à l’intoxication à une
substance, le sevrage d’une substance,
induit par une médication, une condition
médicale ou des étiologies multiples
• Spécifier si aigu (heures à jours) ou
persistant (semaines à mois)
• Spécifier si hyperactif, hypoactif ou mixte
Delirium: facteurs de risque
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Âge (2 extrêmes de la vie)
Sexe masculin
Trouble neurocognitif majeur (X5), et léger
Pertes sensorielles
Maladies physiques sévères
Médicaments multiples (6+), nouveaux médicaments
surtout si anticholinergiques, narcotiques, psychotropes
Anomalie électrolytiques
Manque de sommeil, etc.
Hypoxie
Certaines chirurgies (thoracique, AAA, urgence,
immobilité)
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Delirium - Causes
• Infections: sepsis, pneumonie, UTI…
• Cardiopulmonaire: hypoxie / hypoperfusion, insuffisance
cardiaque, infarctus, arythmie…
• Neuro: AVC, trauma, hémorragie, tumeur, post-ictal
• Métabo-endo: urémie, insuff hépatique, TSH, Na, K, Ca,
glycémie
• Nutritionnel: B12, thiamine
• Post-op: relié aux pertes sanguines, hypoxie, analgésie…
• Intoxication et Sevrage: alcool, opiacés,
sédatifs/hypnotiques, stimulants (en intox)…
• Médicaments prescrits: anti-cholinergiques en particulier
• Étiologies souvent multiples…
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Delirium - causes
• Truc mnémotechnique I WATCH DEATH…
• Changer Heavy metals pour Homéostasie!
• Le délirium peut être déclenché par un stress
physique qui peut paraître « mineur » mais qui
affecte un équilibre homéostatique précaire dû à
plusieurs facteurs de risque concomitants.
• Chez les patients fragiles, fécalome, UTI,
rétention urinaire
• Contentions, bruits, cathéter, etc peuvent
exacerber
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À ne pas oublier
• Seulement 15-30% des delirium sont identifiés
et traités, particulièrement si hypoactif
• Augmente durée de séjour, diminue potentiel
pour rétablissement, mène au placement
prématuré….
• Mortalité de 40% à un an après un délirium
• Dure en moyenne une semaine, mais des
symptômes peuvent perdurer des mois
• NE PAS CONFONDRE AVEC LE TERME
DÉLIRE (ex: délire paranoїde = idées délirantes,
un des symptômes psychotiques)
TNC vs delirium
Délirium
Démence
Apparition
rapide
insidieuse
Durée
Jours à
semaines
Mois à années
Cours
fluctuant
Évolution lente
Conscience
Attention et
mémoire
Affect
Altérée,
Intacte jusqu’à
fluctuante
tardivement
Inattention,
Pas d’inattention
mémoire altérée
marquée
Souvent labile
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Variable
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Traitement du delirium
• Identifier et corriger les causes sous-jacentes
(infections, sevrage, toxicité médicamenteuse,
troubles métaboliques)
• Intervention environnementale:
psychoéducation, retrait contentions, stimuli
appropriés
• Si absolument nécessaire, petites doses
d’antipsychotiques peu anticholinergiques pour
quelques heures/jours (si détresse ou danger)
• Pas de benzodiazépines sauf si sevrage alcool /
benzo
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Troubles neurocognitifs
vs delirium et dépression
• Troubles neurocognitifs: perte des fonctions
cognitives généralement progressive (non
réversible) affectant le fonctionnement.
• Delirium: un problème aigu, potentiellement
réversible, avec fluctuation de l’attention et de
l’état de conscience, désorientation,
désorganisation de la pensée et perturbations
du cycle éveil/sommeil.
• Dépression: trouble de l’humeur avec atteinte
fonctionnelle (perte d’énergie, fatigue) et
cognitive (concentration), généralement
réversible . Royal Ottawa Health Care Group
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Dépression et troubles neurocognitifs
• Dépression peut ressembler à un trouble
neurocognitif chez les personnes âgées
• Première dépression après l’âge de 60 ans: peut
être manifestation précoce d’un trouble
neurocognitif
• Dépression complique et coexiste souvent avec
les troubles neurocognitifs.
• À ne pas oublier, car se traite!
• Plus grand obstacle à la résolution d’un épisode
dépressif chez la personne âgée est le fait que
la dépression n’aie pas été diagnostiquée…
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Dépression vs Troubles neurocognitifs
Dépression
Démence
Début datable ave précision / aigu
Début insidieux
Évolution rapide (semaines)
Progression lente
Atcds psychiatriques
Atcds de démence
Se plaint des pertes cognitives
Pas de plaintes
Met ses déficits en évidence
Camoufle ses déficits
Détresse soutenue, fatigue
Affect labile, superficiel
Pire le matin
Sundowning
« Je ne sais pas »
Réponse approximative
Mémoire globalement affectée
Mémoire récente plus atteinte
Variabilité marquée
Pas de variabilité
Autres sx dépressifs présents
Critères de Wells 1979 adaptés par Hottin et al.
DE RETOUR AUX TROUBLES
NEUROCOGNITIFS…
Troubles neurocognitifs
•
•
•
•
•
Maladie d’Alzheimer (47%)
Maladie cérébro-vasculaire (25%)
Mixte (Alz + vasc: 19%)
Maladie à Corps de Lewy (2-5%)
Dégénérescence lobaire fronto-temporale
(5-7%)
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Maladie d’Alzheimer
• TNC majeur le plus fréquent (50-70%)
• Âge est le premier facteur de risque
• Autres facteurs de risque: bas niveau de
scolarité, sédentarité, HTA, diabète, obésité,
tabagisme, dépression et trauma crânien
• Présence d’une composante génétique surtout
polygénique (APOE4), mais aussi familiale
• Atrophie hippocampe
• Hypoperfusion bitemporopariétale
Maladie d’Alzheimer
• Déficit cholinergique important qui affecte diverses
parties du cerveau, en particulier l’amygdale (mémoire
des évènements), les lobes frontaux (organisation,
initiative, comportements sociaux appropriés),
temporaux (mémoire sémantique- sens) et pariétaux
(orientation spatiale, perceptions visuelles)
• Donne des déficits multiples, incluant aphasie, agnosie,
apraxie, anosognosie, atteinte des fonctions
exécutives(planification, organisation, conceptualisation
abstraite) et du jugement.
• Typiquement atteinte de la mémoire à l’avant-plan
• Atteinte d’au moins deux domaines cognitifs pour TNC
majeur
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Maladie d’Alzheimer
• Un diagnostic d’exclusion: les déficits cognitifs
ne sont pas dus à d’autres troubles
neurologiques, d’autres maladies systémiques
ou aux effets de substances
• Début insidieux
• Progression graduelle: perte des acquis cognitifs
dans l’ordre inverse de leur acquisition: concept
de rétrogénèse.
• Durée moyenne 7-10 ans
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Évolution - Échelle de Reisberg (FAST)
Stade 1
Aucune difficulté, subjective ou objective
Stade 2
Se plaint d’oublier des objets, difficultés subjectives au
travail
Fonctionnement réduit au travail apparent pour les
collègues; difficulté à voyager dans de nouveaux endroits
Stade 3 (TCL)
Stade 4 (lég)
Capacité diminuée au niveau des tâches complexes (e.g.,
planifier un souper avec invités, gérer les finances)
Stade 5 (mod)
A besoin d’aide pour choisir les vêtements appropriés
Stade 6 (sév)
Capacité réduite à s’habiller et faire son hygiene seul
Sous-stade 6a Difficulté à s’habiller seul adéquatement
Sous-stade 6b Incapable de se laver seul (parfois peur du bain associée)
Évolution - Échelle de Reisberg (FAST)
Sous-stade 6c
Incapacité à aller à la toilette seul
(s’essuyer, etc)
Sous-stade 6d
Incontinence urinaire
Stade 7 (avancée)
Perte du langage, locomotion, et
conscience
Sous-stade 7a
Capacité limitée au niveau du langage (1-5
mots par jour)
Sous-stade 7b
Aucun vocabulaire intelligible
Sous-stade 7c
Non-ambulant
Sous-stade 7d
Incapable de sourire
Sous-stade 7e
Incapable de tenir sa tête
Progression: Alzheimer
• Démence légère: troubles exécutifs, comportements
(anxiété, dépression, apathie), assistance pour AVD, pas
de trouble neurologique évident
• Démence modérée: troubles de mémoire sont
apparents, troubles de comportement sont plus
fréquents(errance, agressivité), besoin d’aide avec les
AVQ
• Démence sévère ou avancée: ne parle plus, troubles du
comportement +++, complètement dépendant pour AVD
et AVQ, incontinence, myoclonus et crises d’épilepsie,
ne peut plus marcher.
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Maladie d’Alzheimer: traitement
• Approche psychosociale des TNC
• Contrôle des facteurs de risque vasculaires
• Traitement pharmacologique visera à corriger déficit
cholinergique: ne prévient pas l’aggravation de la
maladie, mais pourrait ralentir la progression et
améliorer les fonctions cognitives
• Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans Alz lég à
sévère: donépézil, rivastigmine, galantamine
• Aussi les antagonistes des récepteurs NMDA:
mémantine (mod-sév)
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Symptômes qui suggèrent
maladie autre que Alzheimer
•
•
•
•
•
Mémoire relativement intacte
Changement de personnalité précoce
Début soudain
Signes neurologiques (AVC, ou autre)
Épilepsie ou troubles de la démarche tôt au
cours de la maladie
• Symptômes moteurs ou troubles de l’humeur
évidents.
McKhann et al, Neurology, 1984, 34: 939-44
Symptômes qui suggèrent
maladie autre que Alzheimer
• Hallucinations visuelles et idées délirantes
associées à la Maladie à Corps de Lewy
• Dépression et apathie + fréquents dans
troubles vasculaires
• Impulsivité, désinhibition + fréquents
dégénérescence lobaire fronto-temporale
Maladie vasculaire
• Plusieurs sous-types: ischémie et AVC (1/3 de
ceux qui survivent AVC majeur), infarctus
multiples, hémorragies, hypoxie (post arrêt
cardiaque), état lacunaire, Binswanger,
CADASIL…
• Démence mixte (vasculaire + MA) fréquente.
ACV démasquent la démence…
• Tableau clinique selon endroit des lésions…
• Détérioration en paliers
• Souvent associé à apathie, dépression et sx
moteurs
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Échelle d’Hachinski
• 0-4: Alzheimer
• 5-7: mixte
• 8-17: vasculaire
Maladies vasculaires:
traitement
• Prévention des ACV (antiplaquettaires) et élimination
des facteurs de risque:
–
–
–
–
–
–
–
–
tabagisme,
hypertension,
hypercholestérolémie,
diabète, obésité, alcool
apnée du sommeil,
fibrillation auriculaire, Infarctus,
Hypotension
Coagulopathies.
• Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans le
TNC majeur mixte (vasc + Alz)
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Dégénérescence lobaire frontotemporale
•
•
•
•
•
Atrophie du cortex frontal et temporal antérieur.
Début souvent avant 65 ans, + H que F ou =
Durée: 6-8 ans
Début insidieux et progression graduelle
Variante comportementale:
– 3 parmi désinhibition, apathie/inertie, perte de
sympathie/empathie, hyperoralité ou chgments dans la diète,
comportements ritualisés/stéréotypés/persévératifs/compulsifs
– Perte des cognitions sociales et/ou dysfonctions exécutives
• Variante liée au langage:
– déclin soit dans la production (aphasie primaire progressive ou
non-fluente ou variante logopénique) ou dans la compréhension
du langage (démence sémantique)
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Dég. Lobaire fronto-temporale
• Peu de trouble de mémoire et des fonctions perceptivomotrices au début de la maladie mais troubles du
comportement ++
• Utiliser la Batterie d’efficience frontale dans l’évaluation
(FAB)
• Possible chevauchement avec paralysie supranucléaire
progressive, dégénérescence corticobasale et maladie
du motoneurone
• Évolution généralement plus rapide que la maladie
d’Alzheimer
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Dég. Lobaire fronto-temporale
traitement
• Déficit sérotoninergique plus que
cholinergique: ISRS, trazodone pour
symptômes psychologiques et diminuer
l’agressivité.
• Les inhibiteurs de l’acétylcholinesterase
(ex: donépézil) ne sont pas indiqués.
• Résultats mitigés pour la mémantine
• Utilisation des antipsychotiques parfois
nécessaire
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Maladie à corps de Lewy: critères
diagnostiques
• Début insidieux et progression graduelle
• Probable si 2 sxs principaux ou 1 principal et 1
suggestif
• Possible si 1 sx principal seul ou 1 et +
suggestifs sans principal
• Troubles neurocognitifs surviennent avant ou à
l’intérieur de 1 an des symptômes parkinsoniens
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Maladie à corps de Lewy:
critères diagnostiques
• Symptômes principaux (core):
– Cognition fluctuante avec variations
prononcées de l’attention et de la conscience
– hallucinations visuelles formées et détaillées
– Sx parkinsoniens spontanés survenant après
les sx cognitifs
• Symptômes suggestifs:
– Troubles du sommeil REM,
– sensibilité marquée aux neuroleptiques,
– (ganglions de la base: faible recapture de la
dopamine)
Maladie à corps de Lewy
• Sxs supportifs: chutes à répétition, syncopes,
pertes de conscience transitoires, délire,
hallucinations autres que visuelles, dépression,
dysfonction autonome sévère
• Changements précoces de l’attention complexe
et des fonctions exécutives et visuospatiales
plutôt que de la mémoire
• Ressemble à la maladie d’Alzheimer avec
épisodes de « delirium » (pas de cause
identifiable) mais évolution plus rapide
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TNC majeur lié à la maladie de
Parkinson
• Si plus d’un an de sx parkinsoniens avant
l’apparition du TNC majeur (vs Corps de
Lewy)
• Dysfonction exécutive
• Mémoire de travail
• 16-20% des Parkinson leg-mod
• 80% des Parkinson avancés
• +15-30% TNC mineurs
Traitement TNC majeur lié à la
maladie à Corps de Lewy
• Rivastigmine et autres inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase semblent
bénéfiques pour idées délirantes, apathie,
agitation, hallucinations et cognition.
• Éviter médicaments anti-cholinergiques
• Éviter antipsychotiques.
• Si psychose associée à détresse ou
danger, clozapine ou quétiapine
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TRAITEMENT DES TROUBLES
NEUROCOGNITIFS MAJEURS
ET DES TROUBLES DE
COMPORTEMENT ASSOCIÉS
Traitement des TNC majeurs
• 3 piliers/cibles:
• Maladies sous-jaçentes (prévenir,
retarder, éventuellement renverser):
– Principalement contrôle des facteurs de
risque vasculaires
• Contrôle des symptômes cognitifs (Inh
Ach, memantine), neuropsychiatriques
(ISRS, antipsychotiques), fonctionnels
• Support à l’environnement et aux aidants
Traitement des TNC majeurs
selon CCCDTD 3
• Référer tous les patients et proches à la société
d’Alzheimer (même si atteint d’un autre type de TNC),
incluant First Link
• Référer à groupes de support, programmes de jour,
répit, soins à domicile quand besoin est présent
• Discuter du dx et de ses implications (incluant POA)
• Évaluer les risques de façon soutenue (conduite auto,
prise de médicament, risque de fugue…)
• Attention à la détresse des aidants
• Prévenir le délirium agressivement lors d’hospitalisation
• Éviter les anticholinergiques
• Pas assez d’évidence pour remédiation cognitive
• Encourager l’exercice physique
Symptômes psychologiques et
comportementaux associés aux TNC
• Symptômes psychologiques et
comportementaux dans la démence (SPCD ou
BPSD)
• ‘troubles de comportement’?
• Behavioral disturbances dans le DSM 5
• Symptômes neuropsychiatriques?
• Englobent une multitude de symptômes et de
comportements
• Surviennent chez plus de 90% des pts atteints
d’un TNC majeur
Sxs neuropsychiatriques
•
•
•
•
Psychose (délire, hallucinations, illusions)
Dépression
Anxiété
Irritabilité
•
Élation
•
•
•
•
Apathie
Tr. Sommeil
Désinhibition (incluant sexuelle)
Agitation:
– Aggressivité physique et verbale (‘responsiveness’)
– Non-aggressive: errance, vocalisations
Causes des sx
neuropsychiatriques
• Délirium ou stress bio (constipation, douleur…)
• Besoins non-comblés (faim, soif, solitude)
• Syndrome psychiatrique identifiable relié ou non
à TNC (dépression, psychose)
• Lié à atteinte cognitive directement (réaction
catastrophique liée à incapacité de s’exprimer)
• Stresseurs environnementaux (chaleur, bruit)
• Soins inadaptés (intrusif, ‘rushed’)
• Effets secondaires des médicaments
P.I.E.C.E.S.
• Physiques: douleur, faim, delirium, toxicité
médicamenteuse
• Intellectuels et cognitifs (aphasie, agnosie,
amnésie, apraxie, etc.)
• Émotifs: dépression, anxiété, peur
• Capacités: sur- ou sous-estimées
• Environnement, incluant « tonalité émotive »
• Socioculturels: traumatismes antérieurs,
réussites personnelles, intérêts particuliers.
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Traitement non-pharmacologique
des sx neuropsychiatriques
• Utiliser une approche systématique telle ABC
(antecedent –behavior – consequences) dans
l’évaluation des comportements: chercher les
déclencheurs, décrire le comportement, ce qui
l’’aggrave et l’améliore (aussi Dementia
Observation Scale, Cohen-Mansfield Agitation
inventory)
• Psychoéducation aux proches et soignants
• Envisager utilisation d’activités planifiées,
musique, thérapies sensorielles comme
Snoezelen et toucher thérapeutique
Traitement des troubles du
comportement CCCDTD3 et 4
• Traiter la dépression avec antidépresseurs si
pas d’amélioration avec non-pharmaco
• Risperidone, olanzapine, aripiprazole pour
agitation, agressivité et psychose qui ne
répondent pas aux interventions nonpharmacologiques et s’il y a danger pour le pt ou
autrui (ratio risques/bénéfices)
• Pas assez de données pour ISRS, trazodone,
memantine ou Inh cholinestérase pour les sx
neuropsychiatriques
• Ne pas utiliser l’acide valproique
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Traitement pharmacologique
des troubles de comportement
• Éviter les neuroleptiques chez les personnes
atteintes de la démence à corps de Lewy
• Éviter les benzodiazépines le plus possible
(désinhibition, mémoire, ataxie) / clonazepam
peut être envisagé pour REM sleep behavior
disorder
• Considérer ISRS pour agitation, agressivité
quand on veut éviter anti-psychotiques.
• Pour les sx dépressifs, privilégier ISRS,
venlafaxine, mirtazapine et bupropion
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Capsule pharmaco
• Contre-indications des inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase?
• Effets secondaires des Inh Ach?
• C-I et effets secondaires mémantine?
• Risques associés aux antipsychotiques
chez la personne âgée?
• Quoi surveiller avec les ISRS?
Vos ressources
• Votre stage de l’année prochaine: troubles du
comportement en détail, utilisation du Folstein et
MoCA,
• CAM: Confusion assessment method
• Le DSM 5
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Vos ressources
• Canadian Coalition for Seniors Mental Health
(CCSMH) guidelines: delirium, LTC
www.ccsmh.ca (Disponible en français)
• CCCDTD guidelines, 2007: www.cccdtd.ca
(Disponible en français) et update 2012
• Diagnosis and treatment of dementia, Hogan et
al, CMAJ, October 2008, 179(8), pp 787-793,
disponible à partir du site du cccdtd
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Références autres
• Blazer, DG et Steffens, DC. Essentials of
Geriatric Psychiatry 2nd edition, American
Psychiatric publishing, 2012, 420p.
Questions
• Ce qui vous a surpris?
• Ce qui n’est pas clair?
• Ce que vous aimeriez qui soit fait
différemment l’an prochain?
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