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Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico n° 3
Mujer de 78 años con episodios de pérdida
de la conciencia y mioclonías paroxísticos
Disertantes:
Dr. Ramón Ferro
Médico Especialista en Neurología
Dr. Elsio Turchetto
Médico Especialista en Terapia Intensiva
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico
•
•
Mujer de 78 años.
Jubilada de maestra.
Motivo de consulta
• Trastorno de memoria – hipersomnolencia
diurna.
Enfermedad actual
• 1 año de somnolencia diurna que progresa y se
exacerba.
• 6 meses de trastorno progresivo de la memoria
anterógrada.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico
Antecedentes
• Tratamiento con CTC por osteoartrosis
durante 20 años.
• ACV isquémico de 3 años de evolución, sin
signos focales actuales.
• Temblor esencial.
• HTA.
• Arritmias cardíacas (FA aguda, cardiovertida).
• Cifras sostenidas de glucemia entre 100 y 120
mg/dl.
• Tratamiento: Atenolol, Enalapril,
Hidroclorotiazida, Amblodipina, Amiodarona,
Metformina.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico
Examen físico
• Altura: 1,52 mts - Peso: 92 Kg - IMC: 39
• Temblor de intensión, de amplitud y
frecuencia altas.
Métodos complementarios
• Se solicita PSG.
• TAC cerebro: normal.
• Analítica básica: normal.
• Funciones renales, hepática y tiroidea:
normales.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico
Evolución
• Presenta episodio de deterioro súbito del
estado de la conciencia (GCS 3/15).
• Se interpreta como complicación aspirativa de
la vía aérea y encefalopatía hipóxica.
• TAC cerebro: normal.
• Se recupera tras 48 en UTI.
• Empeora la somnolencia diurna, presenta
apneas centrales con deterioro transitorio de
la conciencia y mioclonías, en forma
constante.
• PSG: IAH > 30 – Apneas centrales.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Caso clínico
Tratamiento
• Se solicita CPAP e IC a experto.
Conclusiones
• Tras 1 semana de CPAP mejora la somnolencia
diurna y no presenta más episodios de apnea
central y deterioro de la conciencia.
• Tras 3 semanas, y debido a hipotensión arterial,
se retiran los antihipertensivos. Mejora la
glucemia (87 mg/dl).
• Tras 4 semanas persiste con hipotensión
sintomática. Se interpreta como un síndrome de
insuficiencia suprarrenal. Mejora con reposición
esteroidea.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Consiste en episodios repetidos de pausas
respiratorias prolongadas durante el sueño,
como consecuencia de alteraciones anátomofuncionales de la vía aérea superior que
llevan al colapso de la misma.
• Se asocia a somnolencia excesiva, trastornos
cognitivo-conductuales, respiratorios,
cardiovasculares, metabólicos e inflamatorios.
• La entidad confiere un aumento de la
morbimortalidad asociada a complicaciones
cardiorespiratorias, neurológicas y en
accidentes de transito y laborales.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Se acepta al IAH como el modo de
cuantificar este trastorno.
• El SAHOS requiere un IAH > 5 y
síntomas relacionados a la
enfermedad.
• El SAHOS se clasifica en leve (IAH entre
5 y 15), moderado (IAH entre 15 y 30)
y grave (IAH >30).
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Epidemiología
• Aproximadamente el 40% de la
población ronca
• Entre el 9 y el 24% de la población
general presenta un IAH anormal (> 5)
• Entre el 2 al 4% cumple criterios para
SAHOS
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Manifestaciones nocturnas:
• El paciente ronca con gran intensidad
principalmente luego de una apnea
• Presenta pausas respiratorias de hasta 10 ‘’.
• Estas pausas terminan con un ronquido o
queja, movimientos físicos, desaturación de la
hemoglobina y un microdespertar.
• Puede observarse esfuerzo respiratorio y
respiración paradojal.
• Pueden presentarse parasomnias como
somniloquia, sonambulismo y movimientos
de piernas.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Manifestaciones diurnas:
• Los microdespertares producen fragmentación del
sueño, que lleva a la acumulación de una “deuda de
sueño” y a una hipersomnolencia diurna.
• La hipersomnolencia diurna se manifiesta en momentos
de monotonía.
• Puede confundirse con cansancio, fatiga, falta de
iniciativa, desgano o depresión.
• Cuando se sostiene el cuadro por un tiempo, comienzan
los signos de deterioro cognitivo, trastornos de la
atención y trastornos de memoria.
• Son frecuentes los cambios de humor y la disfunción
sexual.
• En el laboratorio suele encontrarse poliglobulia no
explicable ni por EPOC ni por vivir en la altura.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Hallazgos físicos
• La relación SAHOS y obesidad es
compleja, pero el 70% de los pacientes
con SAHOS tienen un IMC >30.
• Un cuello corto con una circunferencia
cervical mayor a 44 cm es hallazgo
frecuente.
• Es frecuente encontrar mucosas
orofaríngeas congestivas y
edematosas.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Diagnóstico del SAHOS
Tíada característica:
• Ronquidos
• Pausas respiratorias
• Somnolencia diurna
Otras asociaciones:
• HTA
• Disfunción sexual
• Irritabilidad y cambio de carácter
• Accidentes frecuentes
Se deben demostrar:
• Obstrucción de la vía aérea superior
• Desaturación de la Hb
• Sueño fragmentado
• El método de elección es la PSG con oximetría
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
Tratamiento del SAHOS
• Hasta la década del 80 el único
tratamiento efectivo era la
traqueostomía
• El tratamiento de elección actual es el
uso de dispositivos de presión positiva
en la vía aérea (CPAP/BiPAP) que
actúan como un stent mecánico
evitando el colapso.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
Indicaciones de CPAP:
• SAHOS severo con IAH > 30 con o sin
sintomatología o comorbilidad
• SAHOS leve o moderado (IAH > 5 y < a 30) con
sintomatología o comorbilidad
• Su uso debe ser de al menos 3.5 horas por noche
Efectos:
• Mejora la cognición
• Mejora la somnolencia diurna
• Reduce la HTA diurna y nocturna
• Reduce la incidencia de eventos cardiovasculares
fatales y no fatales
• Mejora la función ventricular en la ICC
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
La fisiopatogenia de la insuficiencia respiratoria en
pacientes con SAHOS:
• Las manifestaciones más precoces se inician en las etapas
profundas del sueño (REM) por disminución del impulso
ventilatorio, aumento de la resistencia de la vía aérea
superior y disminución de la actividad de los músculos
inspiratorios.
• Reducción de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.
• Conducción ventilatoria anormal
• Aumento del trabajo respiratorio por:
• reducción de la distensibilidad de la pared torácica
• reducción de la fuerza muscular inspiratoria con ineficiencia
metabólica, a lo cual se asociarían los repetidos esfuerzos
respiratorios contra la vía aérea superior ocluida.
• La disminución de la distensibilidad, de la fuerza muscular y
la severidad de la restricción son los mayores determinantes
de gravedad.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
Causas de insuficiencia respiratoria crónica tratables con ventilación no invasiva (VNI)
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
• La VNI actúa mejorando la ventilación al:
• aliviar la fatiga muscular crónica,
• disminuir la hipercapnia y la hipoxemia y
• normalizar la conducción ventilatoria central.
• Su utilización puede reduce la actividad electromiográfica del diafragma.
• El nivel de asistencia ventilatoria que se suele indicar, es
aquel que reduce la PaCO2 no más de 10 mm Hg por
debajo de su valor durante la vigilia.
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
Aplicación de VNI
• Idealmente primero debe titularse bajo
PSG la presión de supresión de la
obstrucción
• Una vez determinada la presión debe
comprobarse la ausencia de episodios de DS
durante el sueño
• Si persisten episodios de DS se debe pasar
a VNI Binivelada o BiPAP
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
Grafico de ventilación espontánea
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
Grafico de interacción cardiopulmonar
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
23 de agosto de 2011
Reunión científica ordinaria n°3
Tratamiento del SAHOS
23 de agosto de 2011
Programación: PS + PEEP vs Bilevel
Presión
Bilevel
PS + PEEP
PS
IPAP
PEEP
Tiempo
PS= IPAP - EPAP
EPAP

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