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PREVENCION de LA DISCAPACIDAD
con UNA PERSPECTIVA DE TRAYECTORIA VITAL
Maria Victoria Zunzunegui, PhD, MA
Profesora
Escuela de Salud Pública (ESPUM)
Instituto de Investigación en Salud Pública (IRSPUM)
Universidad de Montreal
Quebec, Canadá
[email protected]
Ciclo Envejecimiento , Sociedad y Salud,
Fundación Areces,
Madrid, 2 de Marzo de 2015
EL ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
Referencia: Science, 31 Octubre 2014, 346 (6209):587
• Prevención de la discapacidad
•
Gestión de los trastornos crónicos en la atención primaria
•
Acceso a los servicios integrados: servicios preventivos , curativos y de
rehabilitacion, de corta y larga duracion, comunitarios e institucionales.
PLAN
¿Por que algunas personas envejecen bien y otras no?
 Perspectiva de trayectoria de vida
 Enfoque de género
Caminos entre la adversidad y la discapacidad
 Resultados de estudios poblacionales
Oportunidades de prevención de la discapacidad en las personas mayores
en España: 2015
.
Factores externos: entorno físico y social,
cuidados de salud, médicos, sociales y de readaptación
Patología
Trayectoria
vital
Deficiencia
Limitación
funcional
Discapacidad
Factores internos: adaptación, estilos de
afrontamiento, control y resiliencia
Figura 1. Modelo del proceso de
discapacidad de Verbrugge & Jette
modificado por los autores para incorporar
las exposiciones durante la trayectoria vital
Un enfoque de trayectoria vital
Kuh D et al. Proceedings of the Nutrition Society 2014; 73:237-248
LA MOVILIDAD EN LA VEJEZ
Gait speed and lower extremity functioning are:
 Potente indicador de muchos problemas de salud
 Indicador útil en la investigación
 Indicador útil en la práctica clínica
Caminar es una actividad universal que queda afectada por deficiencias en
multiples sistemas fisiologicos, trastornos cronicas ó el desuso o la falta de
practica.
Caminar es una actividad tan importante para la supervivencia que está apoyada
por múltiples sistemas redundantes del cuerpo que pueden compensarse
cuando hay problemas para mantener la movilidad en alguno de sus
componentes.
Cummulative Survival
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Supervivencia después de 12 años según el cuartil de velocidad
preferida en 4 metros. (n=1,011), NHANES III
Walking speed quartiles
Fastest quartile
Second quartile
0.00
Third quartile
Slowest quartile
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Time to Death in Years
9
10
11
Patel et al. 2007
12
SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERYSPPB = BATERÍA DE DESEMPEÑO FÍSICO
 Equilibrio cronometrado (hasta 10 segundos)
Pies paralelos (Side-by-side stand)
Semi-tandem stand
Tandem stand
 Tiempo en caminar 4 metros a la velocidad preferida
 Tiempo en levantarse de la silla tan rápido como sea capaz (5 veces)
Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Salive ME, Wallace RB.
Lower-Extremity Function in Persons over the Age of 70 Years as a
Predictor of Subsequent Disability. N Engl J Med. 1995 March 2, 1995;332(9):556-62.
Un enfoque de trayectoria vital
Kuh D et al. Proceedings of the Nutrition Society 2014; 73:237-248
Bajo estado socioeconómico
en la infancia
Y
velocidad de la marcha
en la vejez
Velocidad menor
en bajo estado
socioeconomico en
la infancia
Comparacion de velocidad de la marcha en Metros/seg
Velocidad mayor
en bajo estado
socioeconomico en
la infancia
Bajo estado
socioeconomico
en la infancia
Y
Tiempo para
levantarse de la silla
en la vejez
Menos tiempo en
estado socioeconomico
bajo
Mas tiempo
en estado
socioeconomico
bajo
Bajo estado socioeconomico
en la infancia
Y
Incapacidad para mantener
el equilibrio cinco segundos
en la vejez
Incapacidad para mantener
el equilibrio, comparando
aquellos con bajo estado
socioeconomico en la infancia
Con los de alto estado
socioeconomico
FUERZA DE PRENSION
Bajo estado socioeconomico
en la infancia
Y
La fuerza de prensión
en la vejez
Pobreza en la infancia
Peor fuerza de prensión
Diferencia en fuerza de prensión
Pobreza en la infancia
Mejor fuerza de prensión.
Conclusión
Las políticas de reducción de desigualdades económicas
en la infancia
pueden tener efectos beneficiosos adicionales,
promoviendo el mantenimiento de la autonomía
en la vejez.
Reference: PLOS ONE 2011:
Media de velocidad de la marcha
según grado de empleo y sexo
Ajustado por edad y grupo etnico
Velocidad de la marcha( m/seg)
Whitehall II Study
1.5
Tendencias P<0.001 ambos sexos
1.4
1.3
HOMBRES
1.2
MUJERES
1.1
1
Ejecutivos Profesionales SEO
HEO
Ultimo grado de empleo
EO
Administrativos
Velocidad de la marcha (400-m) según nivel de educación,
Grupo de edad y sexo
InChianti Study
1,6
Velocidad de la marcha (m/seg)
1,4
1,2
1
Años de
educación
0,8
<= 5 Años
0,6
> 5 Años
0,4
0,2
0
65-74
75-84
Hombres
85 +
65-74
Grupo de edad
75-84
Mujeres
85 +
DIFERENCIAS ECONOMICAS EN LA VELOCIDAD DE LA MARCHA
La velocidad de la marcha disminuye con la edad pero de diferente forma
para los pobres y los « no pobres ».
Ref: Zaninotto P. et al. Journals of Gerontology: Medical sciences 2013:68(12): 15251531
Probabilidad de discapacidad en
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
según nivel de riqueza y de actividad física:
Estudio de Envejecimiento de Inglaterra (ELSA)
Probabilidad
de desarrollar
discapacidad
en las
Actividades
Instrumentales
de la Vida
Diaria
30
25
20
15
Pobres
No Pobres
10
5
0
Ninguna
Moderada
Actividad fisica
REF: D’Orsi E et al. JAGS 2014: 62:1630-1639
Vigorosa
Razones de probabilidad de desarrollar discapacidad en
Actividades Básicas de la Vida Diaria
entre No Pobres y Pobres en un seguimiento de dos años según
grupos de edad
Grupos de edad
REF: McMunn et al. Age and Ageing 2009; 38: 181-187
PERSPECTIVA DE GÉNERO
Género: Normas y valores que definen la posición de los hombres y las mujeres en
una sociedad
Las desigualdades en las relaciones entre hombres y mujeres: lo cotidiano, dia a dia:
 las labores domésticas,
 las relaciones en el medio de trabajo, en la escuela, en los lugares de ocio
 la sexualidad
 masculinidad y femeninidad
La historia reproductiva
La violencia doméstica
Modelo ecosocial utilizando una perpectiva de
trayectoria vital y de género (adaptado Bronfenbrenner, 1979)
Ecosocia ial approach (Bronfenbrenner, 1979)
IMIAS= INTERNATIONAL MOBILITY IN AGING STUDY
Ciudades del estudio difieren
en
caracteristicas y
en posicion
de hombres y mujeres
en la sociedad
Natal, Brazil
Manizales, Colombia
Kingston, Ontario
Saint-Hyacinthe , Quebec
Tirana, Albania
DISTRIBUCION DEL SPPB EN
CIUDADES CANADIENSES
35
Male
30
Female
30
25
% of population
% of population
SAINT- HYACINTHE
KINGSTON
35
20
15
10
5
Male
25
Female
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
SPPB score
8
9
10
11
12
0
0
1
2
3
4
5
6
7
SPPB score
8
9
10
11
12
Male
NATAL
Female
35
25
20
MANIZALES
15
Male
Female
35
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Score SPPB
35
TIRANA
8
9
10
11
12
% of population
30
5
25
20
15
10
5
30
0
0
25
% of population
% of population
30
1
2
3
4
5
6
7
Score SPPB
8
9
10
20
15
10
5
0
Score SPPB
DISTRIBUCION DEL SPPB EN
NATAL, MANIZALES Y TIRANA
11
12
PREVALENCIA DE BAJO DESEMPEÑO FÍSICO (SPPB < 8)
35
MEN
30
WOMEN
28.64
24.29
25
22.28
20
15
15.1
14.29
12.23
10
8.57
8.45
8.81
4.71
5
0
Natal, P=0.021
(M=192/W=210)
Manizales, P=0.046
(M=182/W=193)
Tirana, P=0.000
(M=188 /W=206)
St Hyacinthe, P=0.123
(M=191/W=210)
Kingston, P=0.908
(M=142/W=193)
IMIAS: ADVERSIDAD EN LA VIDA Y SPPB<8
Mayor frecuencia de SPPB <8
Infancia
 Adversidad social (violencia y conflicto familiar)
3
 Adversidad económica (pobreza y hambre)
1,5
Edad adulta
 Ocupacion no cualificada
1,5
Vejez
 Vivir solo:
 Insuficientes ingresos en la vejez
1,8
2,2
Ser mujer
1,7
LOS CAMINOS ENTRE LA ADVERSIDAD ECONÓMICA Y
SOCIAL, EL GENERO Y LA DISCAPACIDAD
Trastornos
crónicos
Adversidad
económica y
social
Inflamación
Discapacidad
Alteración de la
respuesta al estrés
ESTRES
CRóNICO
Acortamiento de telomeros
Historia reproductiva
GENERO
PREVALENCIA DE SINDROME METABÓLICO EN LA
POBLACIONES DE IMIAS
No hay diferencias significativas en prevalencia de sindrome metabolico en hombres
No hay diferencias entre hombres y mujeres en las ciudades canadienses o Manizales
Proteina C-Reactiva en la vejez
según la adversidad social en la infancia
BAJA CRP (<1mg/dl)
A LTA C R P ( > 10 m g / d l )
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Sin adversidad
Con adversidad
Sin adversidad
Con adversidad
Adversidad social: experiencia de abuso físico
en la infancia, testigo de violencia doméstica o
abuso de drogas o alcohol por los padres
IMIAS- Enviado a publicar. Febrero 2015
Figure 1: Cortisol levels (averaged over two days, ± standard error)
in older adults living in high and middle-income countries
14.00
12.00
Canadian sample (n=60)
cortisol (ug/dL)
10.00
Brazilian sample (n=64)
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
5.00
8.00
11.00
14.00
Time
17.00
20.00
23.00
Tu MT, Zunzunegui MV, Guerra R, Alvarado B,
Guralnik JM. (2013) Cortisol profile and
depressive symptoms in older adults residing
in Brazil and in Canada. Aging Clinical and
Experimental Research, 25(5):527-37.
Cortisol levels (averaged over two days, ± standard error) in older adults living in high
and middle-income countries according to their depressive symptoms
14.00
Brazilian sample - elevated
depressive symptoms (n=18)
12.00
cortisol (ug/dL)
10.00
Brazilian sample - low depressive
symptoms (n=46)
8.00
Canadian sample - elevated
depressive symptoms (n=13)
6.00
4.00
Canadian sample - low depressive
symptoms (n=47)
2.00
0.00
5
8
11
14
17
20
23
Time
Tu MT, Zunzunegui MV, Guerra R, Alvarado B,
Guralnik JM. (2013) Cortisol profile and
depressive symptoms in older adults residing
in Brazil and in Canada. Aging Clinical and
Experimental Research, 25(5):527-37.
Perfiles de cortisol salivar diurno y desempeño físico
Resultados sin publicar: Datos de IMIAS sobre 360
personas en 4 ciudades: Manizales, Saint Hyacinthe,
Kingston and Tirana
ACORTAMIENTO DE LOS TELOMEROS:
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO EN NIÑOS
•
•
•
•
•
Medio social hostil
Pobreza
Educacion punitiva
y autoritaria
Estructura familiar
inestabale con
multiples
transiciones
Baja educacion
materna
Interacción entre la
desventaja
socioeconóomica y
la susceptibilidad
genética
En niños con
susceptibilidad
genética: Mucho
mayor acortamiento
cuando están
expuestos a la
adversidad social
LOS CAMINOS ENTRE LA ADVERSIDAD ECONÓMICA Y
SOCIAL, EL GENERO Y LA DISCAPACIDAD
Trastornos
cronicos
Adversidad
económica y
social
Inflamación
Discapacidad
Alteración de la
respuesta al estrés
ESTRES
CRóNICO
Acortamiento de telomeros
Historia reproductiva
GENERO
Asociación entre la edad del primer parto <= 18 años y
y algunos trastornos crónicos en la vejez
4
3.5
Razones
de
Ventajas
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Asociación entre la multiparidad (3 o más partos) y
y algunos trastornos crónicos en la vejez
3
2.5
2
Razones
de
Ventajas
1.5
1
0.5
0
SPPB Y EDAD DEL NACIMIENTO DEL PRIMER HIJO
TENER UN HIJO ANTES DE LOS 19 AÑOS O TENER TRES O MÁS HIJOS
PUEDE TENER CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS Y SOCIALES
PISTAS DE INVESTIGACION





Resistencia a la insulina
Lipidemia aterogénica
Desregulación de la respuesta al stress
Inflamación crónica
Complicaciones obstétricas




Baja educación
Bajos ingresos
Mayor exposición a la violencia
Peores comportamientos de salud: inactividad, sedentarismo
TENDENCIAS DE LIMITACIONES DE
MOVILIDAD, LEGANÉS 1993 Y 1999
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
1993
1999
64 65 67 68 69 70 71 72 73 75 76 77 78 79 80 82 83 85 86 88 91
Edad
Zunzunegui et al. Aging: Clinical & Experimental Research 2006;18(2):352-358
47
ESTUDIOS SOBRE DISCAPACIDAD EN MAYORES…
TENDENCIAS 2001-2006 ???? DESIGUALDADES= SI
ENCUESTA NACIONAL
2001, 2003, 2006
DE SALUD
ENCUESTA DE SALUD DE
BARCELONA1999, 2001,
2006
Discapacidad mayor
en:
Discapacidad mayor
en mujeres:
• Mayores de 84 años
 30% en hombres y 53% en
mujeres
• Baja educación
• Baja actividad física
• Dos o mas trastornos
crónicos
En baja posición
socioeconomica
 En hombres y en mujeres
PALACIOS CENA D et al. cioJ Am Med Dir Assoc.
2012 Feb;13(2):136-42. doi: 10.1016/j.jamda.2010.05.007.
Epub 2010 Oct 2.
Espelt A. J Womens Health (Larchmt).
2010 May;19(5):927-33. doi: 10.1089/jwh.2009.1608.
Pobreza
Datos del Instituto Nacional de Estadística
Casi 13 millones de españoles (27,3% de la
población) están en riesgo de pobreza o
exclusión.
La cifra se ha incrementado en 1,3 millones
de personas más que las que había en 2009.
Pobres
No pobres
27.30%
62.70
%
El Estado de la Pobreza en España . Red
Europea de Lucha contra la Pobreza y la
Exclusión Social (EAPN)
12 de Febrero
2015
LOS NIÑOS DE LA CRISIS Y LA AUSTERIDAD
2008-2013
Son datos del informe de la Red Europea de Lucha contra la Pobreza y la Exclusión Social.
El 31,9% de los niños del país está en esa situación, asegura el informe
31.9
pobres
no pobres
La violencia contra los niños, el maltrato infantil ha aumentado durante la crisis: Las
asociaciones informan.
ADULTOS EN LA CRISIS
Desempleo: Una de cada cuatro personas
Pobreza: Informes Foessa, Cáritas. El Pais 1 de Marzo 2015
Trastornos mentales: En aumento
POBREZA EN MAYORES SEGUN ENCUESTA DE
PRESUPUESTOS FAMILIARES 2010
Mayores de 65
15
21.5
mucha dificultad
dificultad
alguna
32.23
ninguna
31.14
DESIGUALDADES ECONOMICAS
ENTRE HOMBRES Y MUJERES
Según el informe de UGT,
'Trabajar igual, cobrar igual'
Las mujeres tienen que trabajar 79 días más
al año que un hombre para terminar
cobrando lo mismo.
La brecha salarial entre hombres y mujeres
se sitúa en el 24%.
Galicia, la comunidad donde hay una mayor
brecha salarial
Noticias en varios medios de comunicación del 16 de Febrero 2015
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/
11/17/actualidad/1384722876_799644.ht
ml
LA PENSIÓN MEDIA
DE LA MUJER = 660 euros/mes
y del HOMBRE = 1069 euros/mes
En el regimen contributivo: 735 en mujeres y 1161 en hombres
La discapacidad según la dificultad para llegar a fin de mes en
mayores españoles
Prevalencia
de Discapacidad
en Actividades
Diarias Basicas e
Instrumentales
Mucha dificultad
BMC Geriatrics 2014; 14:60
Alguna
Ninguna dificultad
Oportunidades de prevención de discapacidad:
Tendencias España 2008-2015
Factores de protección para la discapacidad a lo largo de la vida:
• Aumento del nivel de educación de la población española
• Aumento de la igualdad de género
• Mantenimiento del sistema público de pensiones
• Cobertura universal del sistema de salud
• OMS: Ciudades amigas de los mayores
Amenazas a la prevención de la discapacidad: Riesgos poblacionales
• Aumento de la pobreza en todos los grupos de edad, en especial niños
• Aumento de las desigualdades sociales
• Aumento del maltrato infantil
EL MEDIO FISICO- LAS CIUDADES
Actividad
física
Condiciones
socioeconómicas
Apoyos
del
entorno
Participación
social
Integración
social
Competencias
Salud y
funcionamiento
Personales
Aspectos
físicos
Servicios y
recursos
Demandas
del entorno
Reacción
al stress
Utilización
Servicios
de Salud
Modelo de Glass y Balfour sobre los efectos
del vecindario en la salud y
el funcionamiento físico de las personas
mayores.
Incidencia de dificultades en movilidad
después de un seguimiento de dos años en relación
a la pobreza del barrio donde se reside (ELSA)
Source: Lang et al. Age and Ageing 2008;37:403-10.
En Natal,
Academias da cidade
EN TIRANA,
2014
MUCHAS
GRACIAS

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