Brusella - Kayseri Halk Sağlığı Müdürlüğü

Report
BRUSELLOZ
Akdeniz Ateşi, Malta Ateşi
Kayseri Halk Sağlık Müdürlüğü
2013
Uzm.Dr. Jale DİKER ALGIŞ
Dr. Şamil ELBEG
• Akdeniz Ateşi, Malta Ateşi
•
•
•
•
Brucella Melitensis : A 23.0
Brucella Abortrus : A 23.1
Brucella Suis
: A 23.2
Brucella Canis
: A 23.3
Bruselloz Nedir?
Bruselloz,
• Sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır.
• Hayvanlardan insanlara bulaşır.
• Hafiften ağıra değişen bir kliniği vardır.
• Akut veya kronik seyirli olabilir.
• Belirti ve bulguları spesifik değildir.
• Birçok hastalığı taklit edebilir.
• Gelişmekte olan ülkelerde yaygın görülür.
HASTALIK ETKENİ
Brucella bakterisi;
• Bir kokobasildir
• 0.6-1.5 μm boyundadır.
• Gram negatiftir
• Hareketsizdir, spor oluşturmaz.
• Aerop veya mikroaerofildirler.(Abortus,Suis)
• Brucella bakterilerinin ideal üreme ısısı 37°C’dir,
ancak 20-40°C’de de üreyebilirler.
EPİDEMİYOLOJİ
• Bruselloz, esas olarak hayvanların hastalığıdır.
• Hastalık çoğunlukla hayvanlardan insanlara,
kontamine süt ve süt ürünleri ile bulaşır.
• Hasta hayvanlarla temas ve diğer hayvansal
ürünlerle de bulaşabilir.
• Yabani hayvanların rolü tartışmalıdır
B. abortus, B. melitensis, B. Suis nadiren de B.
Canis, insanda hastalığa neden olur.
Brucella türleri ve hayvan
rezervuarları
Tür
Rezervuar
Diğer konakları
Dünyada
insanlarda
yaygınlığı
B. melitensis
Koyun, keçi,
deve
Sığır, antilop
++++ (olguların
%70’i)
B. abortus
Sığır, manda,
çakal, sırtlan
At
+++ (olguların
%25’i)
B. suis
Domuz, kurt,
tilki
Sığır, geyik
++ (olguların
%5’i)
B. ovis
Koyun
-
Yok
B. canis
Köpek
-
Nadir
Nerelerde Görülür
• Akdeniz ülkelerinde Asya ve Afrikada ve Güney
Amerikada prevalansı sıktır.
• Türkiye’de endemiktir.
• İç, Doğu ve Güneydoğu Anadolu da yoğundur.
• Ülkemizde hasta sayısı yıllara göre gittikçe
azalmaktadır.
Bununla birlikte, insan ve hayvan brusellozu
henüz kontrol altına alınamamıştır.
HASTALIĞIN BULAŞMA YOLLARI
1.
2.
a)
b)
c)
d)
Hayvanlarda Bulaş
İnsanlarda Bulaş
İnsandan insana bulaş
Kontamine çevreden bulaş
Mesleki bulaş
Gıdalarla bulaş
Brucella türleri ve hayvan
rezervuarları
B. abortus
B. Melitensis
B. suis
B. canis
Hayvanlarda Bulaş
• Hayvanlara GİS yoluyla, oral
mukozalardan, konjonktival yol ile,
kontamine materyallerle temas
sonucu, ya da cinsel yolla bulaşır.
• Genital akıntıları, sütleri, atık yavruları, plasentaları,
fötal sıvı ve membranları ile
çevre, meralar, gıdalar ve sular kontamine olur.
• Güneş ışığını az alan kontamine toprakta, gübrede,
sulak alanda bakteri uzun süre canlılığını korur
İnsanlarda bulaş
• İnsandan insana bulaş son
derece nadirdir.
• Çok seyrek cinsel ilişki ile bulaş olabileceği
belirtilmektedir.
• Kan bağışı veya organ bağışı ile Brucella
enfeksiyonu bulaşma riski vardır.
Çevreden Bulaş
•
•
•
•
•
•
•
Yerleşim birimlerinde yaşayan hayvanların,
atık yavruları, plasenta atıkları ve diğer
hayvan çıkartıları ile yakın çevre kontamine olur.
Bu alanlarda oluşan tozun inhalasyonu, kurumuş ve toz haline
gelmiş hayvan dışkılarının kontaminasyonu ile teorik olarak
inhalasyon brusellozu oluşabilir.
Kontamine çevre ile doğrudan temas ile de enfeksiyon
bulaşabilir.
Su kaynakları ve çevre yine atık yavru materyalleri ile
kontamine olur. Yağmur suları ile de bu kontaminasyon çevreye
yayılır.
Brucella türleri toz, hayvan gübresi, su, sulak alan, atık yavru,
toprak, et ve süt ürünlerinde uzun süre canlılığını korur.
Mesleki bulaş
•
•
•
•
•
Besiciler, Çobanlar, Sütçüler
Deri ve yün işleri ile uğraşanlar
Veteriner Hekimler
Mezbaha ve et işçileri
Laboratuar çalışanları
Gıdalarla Bulaş
Gıdalarla Bulaş
• Toplumda enfeksiyonun en önemli kaynağı
Kaynatılmadan hazırlanan süt ve süt ürünlerinin
tüketilmesidir.
• Bakteri, soğuk koşullarda peynirde canlılığını 6 ay kadar
korumaktadır.
• Bu süre Tereyağda 142 gündür.
• %10 tuz içeren salamura peynirde 45 gün canlı kalır.
• Fermantasyon ile hazırlanan katı peynir, yoğurt ve
ekşitilmiş sütte enfeksiyonun bulaşma riski daha azdır.
Gıdalarla Bulaş
• Hasta hayvanlardan elde edilen kırmızı ette
bakteri konsantrasyonu azdır.
• Bununla beraber, karaciğer, dalak, böbrek,
meme ve testislerde bakteri konsantrasyonu
yüksektir.
• Et ve et ürünleri ile bulaş riski daha azdır.
• Et ürünlerinin hiçbiri çiğ tüketilmemelidir.
B. abortus ve B. melitensis’in
değişik ortamlarda canlı kalma süreleri
KLİNİK
•Bruselloz bakteriyemi yapar,
•Bu yüzden herhangi bir organa yerleşerek hastalık
oluşturabilir.
●Asemptomatik , akut veya kronik olabilir.
●İnkübasyon periyodu 1-3 hafta ile 3 ay arasında
●Brucella türlerinde oluşan klinik tablo sıklıkla benzerdir.
●En ağır klinik tablo B. melitensis’ te izlenir.
KLİNİK
Semptomlar süresine göre şöyle sınıflanır
Akut bruselloz: 8 haftadan az ise
Subakut bruselloz: 8-52 hafta arası
Kronik bruselloz: Bir yıldan daha uzun şikayeti varsa
Lokalize Form: İzole organ tutulumu durumunda
KLİNİK
• Brusellozun başlangıç semptomları hastalığa özgü değildir.
• Sıklıkla halsizlik, baş ağrısı, sırt ağrısı, ateş, terleme, dikkat
kaybı olabilir.
• Hastalık ilerledikçe gastrointestinal semptomlar; karın ağrısı,
bulantı, kusma, sarılık, ishal ve/veya kabızlık izlenebilir.
• Artralji hastaların %85’inde izlenir. Bazı hastalar ağızlarında
garip tattan yakınırlar.
KLİNİK
• Lenfadenopati % 10-20
• Splenomegali veya hepatomegali % 20-30
• Ondülan ateş: önceden antibiyotik kullanım öyküsü olmayan ve
uzun süre antibiyotik verilmeden takip edilen hastalarda
görülebilir.
KLİNİK
Ülkemizde hastaların çoğunluğunda klinik form:
•
•
•
•
Akut brusellozdur, bunu
Subakut bruselloz takip eder.
Kronik bruselloz ise daha az oranda görülmektedir.
Bir de Asemptomatik form, mevcuttur.
KLİNİK
Asemptomatik veya subklinik bruselloz,
Genellikle çiftçiler, et işçileri ve veterinerlerde gözlenir.
Tanı seroloji ile konur.
Akut formda;
Ateş, halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı,
miyalji, sırt ağrısı, artralji ve kilo kaybı vardır
* Hastaların % 85’inde ateş 38,5°C’nin üzerindedir.
* Splenomegali ve hepatomegali % 6-35’inde görülür.
* Organ tutulumu içinde en sık artrit izlenir.
KLİNİK
• Subakut bruselloz;
• Eksik veya yetersiz antibiyotik tedavisi ve yanlış
tanı nedeniyle uygunsuz antibiyotik tedavisi alan
hastalarda izlenir.
• Bu form, farklı klinik tablolarda karşımıza çıkar.
• Ülkemizde nedeni bilinmeyen ateş tanısı ile takip
edilen hastaların çoğunluğunu subakut bruselloz
oluşturmaktadır.
• Semptomlar genellikle hafiftir ve lokal organ
yerleşimleri görülebilir.
KLİNİK
Kronik bruselloz
•Klinik tablo,
kronik yorgunluk sendromuna benzer.
* Bu klinik tablo çocuklarda nadir ,yaşlılarda sık görülür.
Hastalar genellikle
depresyon gibi psikiyatrik semptomlardan,
halsizlik, çabuk yorulma, güç kaybı,
terleme ve kilo kaybından yakınır.
* Ateş nadirdir ve genellikle lokal semptomlar izlenir.
KOMPLİKASYONLAR
TANI
• Hikaye!!!
• Endemik bölgelerde yaşayan veya endemik bölgeye seyahat
hikayesi olan ve ateşi olanlarda akla gelmelidir.
• Bir haftadan daha uzun ateş hikayesi olan hastalarda
bruselloz akla gelmeli
• Tanıda tek başına klinik yeterli değil
• Bakteriyolojik ve serolojik testler mutlaka yapılmalıdır.
• Rutin kan değerlerinde önemli değişiklikler gözlenir, fakat
bunlar tanı koydurmaz.
KLİNİK TANIMLAMA
Hayvancılıkla uğraş ,Mesleki temas veya enfekte hayvana ait
ürünlerin tüketilmesi öyküsü ile birlikte;
•Ateş; akut veya sinsi başlangıçlı, devamlı ya da değişken süreli
intermittan veya düzensiz,
•Yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı,
•özellikle geceleri yoğun terleme,
•vücutta yaygın kas ve eklem ağrılarıyla karakterize hastalık.
Laboratuvar Bulguları (%)
•
•
•
•
•
•
•
Anemi
Lökopeni
Lökositoz
Trombositopeni
Pansitopeni
Sedim>40 mm/h
Kan kültür pozitifliği
40,3
10,9
9,0
9,5
4,9
19,6
11,4
Tanı Yöntemleri
Direkt tanı testleri
Gram boyama
Kültür
Moleküler testler
İndirekt Yöntemler
 Serolojik testler
 Rose Bengal tarama testi
 Standart tüp aglutinasyonu
 Coombs testi

IFA testi

ELISA
Brusella (Wright) Standart Tüp
Aglutinasyon (STA) Testi
Endemik olmayan bölgelerde
1/160 titre pozitif
Endemik bölgede
1/ 320 titre pozitif
AYIRICI TANI
VAKA
Mehmet Bey 21 Yaşındadır ve çobanlık yapmaktadır. Evli
ve kırsal bölgede ailesi ile beraber yaşamaktadır. Geçimini
hayvancılık süt ve süt ürünleri satarak sağlamaktadır.
Yüksek ateş, skrotal ağrı ve şişlik şikayetinin 2 günü
geçmesi üzerine kaygılanarak üroloji polikliniğine başvurur.
Yapılan fizik muayene orşit ön tanısı ile muayene edilen
hastada
karaciğer
enzimlerinde
hafif
yükselme,
trombositopeni, hafif anemi ve beyaz küresi normal
saptanmıştır. Mehmet bey’in hastalığının ayırıcı tanısında
hangi hastalıklar düşünürsünüz.
TEDAVİ
Brusellozda antimikrobiyal tedavi ile;
• Semptomlar düzelir
• Hastalığın süresi kısalır
• Komplikasyon ve relaps insidansı azalır
• Tedavide önerilen en az iki antibiyotiğin kombine verilmesidir.
• Tedavi süresi, klinik formlara göre önerilen sürede olmalıdır.
DSÖ nün komplike olmayan bruselloz
tedavisinde önerileri
Önerilen rejim
Erişkin dozu
Doksisiklin
+
Streptomisin
2x100 mg/gün
Doksisiklin
+
Gentamisin
2x100 mg/gün
Çocuk dozu
<8yaş önerilmez
1 gr/gün İM
İlk seçenek değil
TMP/SMZ
+
Gentamisin
İlk seçenek değil
Doksisiklin
+
Rifampisin
2x100 mg/gün
+
600 mg/gün
6 hafta
2-3 hafta
<8yaş önerilmez
5 mg/kg/gün İV/İM
TMP/SMZ
+
Streptomisin
Tedavi süresi
6 hafta
7-10 gün
8/40 mg/kg/gün
6 hafta
30 mg/kg/gün İM
3 hafta
8/40 mg/kg/gün
6 hafta
5 mg/kg/gün İM/İV
7-10 gün
Çocuklara önerilmez
6 hafta
6 hafta
• Bruselloz tedavisinde kullanılan ilaçlar, yan etki ve toksisite
açısından takip edilmelidir.
• Streptomisin toksisitesinden kaçınılması gereken durumlarda
(ileri yaş, gebelik, böbrek yetmezliği gibi) veya intramuskuler
tedavinin verilemediği kişilerde (trombositopeni, sosyal
konum) doksisiklin ile rifampisin kombinasyonu tercih edilir.
• Çocuklarda dişleri boyama riski olduğundan, 8 yaş altında
tetrasiklin kullanılmamalıdır
• Gebelerde ise rifampisin ile kotrimaksazol kombinasyonu
tedavide kullanılabilir
• Kotrimaksazol, gebeliğin ilk trimestrinde verilmemelidir
• Kinolonların da çocuklarda ve hamilelerde kullanılması
önerilmez
Yataklı Tedavi
Menenjit, endokardit, spondilit gibi komplikasyonların varlığında,
Gebelik brusellozlarında;
•
•
Hastanede yatarak tedavi gerekir.
Bu hastalarda da antibiyotik tedavi ilkeleri benzerdir ancak tedavi
süresi uzun olmalıdır.
•
•
Tedavi en az 6 hafta süre ile verilmelidir
Tedavisi hastanede başlanılan hastalar, tedavilerinin tamamlanması
açısından birinci basamakta yakından izlenmelidir.
Tedavi başarısızlığı
• Akut olgularda; üçüncü haftanın sonunda semptomların ve
kültür pozitifliğinin devam etmesi
• Subakut ve kronik olgularda; tedavi sonunda enfeksiyona ait
semptom ve/veya bulguların artması, IgG sınıfı antikor, ESR
ve CRP düzeyinde artış olması.
Relaps
• Tedaviden sonraki 12 ay içinde enfeksiyona ait belirti ve
bulguların tekrarlaması
• IgG sınıfı antikor düzeyinde artış olması
• Yeni patolojik, radyografik bulguların olması
• Yeni kan kültürü, kemik iliği veya doku kültürü pozitifliğinin
olması durumunda relaps söz konusudur.
BİLDİRİM VE SURVEYANS
Bruselloz bildirimi zorunlu A grubu hastalıktır.
Bildirim ve sürveyans, “Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim
Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi” ne göre
yapılmalıdır.
BİLDİRİM VE SÜRVEYANS
• Ülke Genelinde Hizmet veren bütün sağlık
kurumlarından yapılacaktır.
• İl Halk Sağlık Müdürlüğüne “olası ve kesin vaka”
şeklinde,
• Sağlık Bakanlığı’ na ”Kesin Vaka” şeklinde
yapılacaktır
• İlçelerdeki tüm sağlık kurumları TSM’lere,
• İl merkezindekiler ise Halk Sağlığı Müdürlüğüne
• GÜNLÜK olarak FORM 014 ile bildirim yapacaktır
……/……./ ..……
Form No : 014
BİLDİRİM ZORUNLU HASTALIKLAR FİŞİ
( U. Hıfzıssıhha Kanunu Mad. 57-64 )
…………………………………………..Toplum Sağlığı Merkezi/Halk Sağlığı Müdürlüğüne
GÖNDERENİN:
ADI SOYADI………………………………………………………………………..
MESLEĞİ………………………………………………………………………..
KURUM ADRESİ………………………………………………………………………..
İŞ ADRESİ………………………………………………………………………..
(Form 014 Arka Yüz )
HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ
CİNSİYETİ
E □
HASTALIK DURUMU
K□
HASTALIĞIN ADI:
T.C KİMLİK NO
SOYADI
TEŞHİSİ
ADI
Olası □
Kesin □
BABA ADI
DOĞUM TARİHİ
BAŞLADIĞI TARİH
MESLEĞİ
HALEN YATTIĞI YERİN ADRESİ
HASTANIN AİLE HEKİMİ BİLGİLERİ
AİLE HEKİMİ NUMARASI:
AİLE HEKİMİ ADI SOYADI:
HASTANIN ADRES BİLGİLERİ
İLİ
İLÇESİ
ÖLMÜŞSE TARİHİ :
DÜŞÜNCELER :
MUHTARLIĞI
SOKAĞI
EV NO
EV ve CEP TELEFONU
* Yukarıda yer alan tüm bilgilerin eksiksiz ve tam olarak doldurulması zorunludur.
Kayseri İlinde Görülen Brucella Vakalarının İlçelere Göre Dağılımı
İLÇELER
2010
2011
2012
KOCASİNAN
31
33
20
MELİKGAZİ
31
44
68
AKKIŞLA
2
6
2
BÜNYAN
5
8
25
DEVELİ
20
41
20
FELAHİYE
1
0
1
İNCESU
14
8
8
ÖZVATAN
0
1
4
PINARBAŞI
12
11
21
SARIOĞLAN
8
8
10
SARIZ
1
0
2
TALAS
6
2
14
TOMARZA
3
16
25
YAHYALI
49
21
18
TOPLAM
189
207
242
BİLDİRİM VE SURVEYANS
• “1534 sayılı Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi Sistemi Yönergesi,”
Madde 14. Sorumlu olduğu halde bildirim yapmayan ve bu
yönerge hükümlerine uymayan, bütün kamu kurum ve
kuruluşları ile gerçek kişi ve özel kuruluşların ilk tespitlerinde
Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından uyarı yazısı yazılır ve 1 ay
içinde düzenlemelerin yapılması talep edilir. Hata nevi
gözetmeksizin yönerge hükümlerine aykırı davranışlara ısrarla
devam eden kişi veya kurum sorumluları hakkında
yürürlükteki mevzuatın ilgili maddeleri gereği, “Kamu sağlığını
tehlikeye düşürücü davranışlardan dolayı” Cumhuriyet
Savcılıklarına Halk Sağlığı Müdürlükleri tarafından suç
duyurusu yapılır.
VAKA SINIFLAMASI
• Olası Vaka:
Klinik tanımlamaya uyan ve destekleyici
laboratuar testi ile pozitif bulunan vaka.
• Kesin Vaka:
Klinik tanımlamaya uyan ve doğrulayıcı
laboratuar kriterlerinden en az biri pozitif olan
vaka
SEVK KRİTERLERİ
• Akut bakteriyemik bruselloz; yüksek ateş ve toksik görünümlü
hastalar
•Nörobruselloz düşünülen hastalar
• Brucella endokarditi düşünülen hastalar.
• Osteoartiküler tutulum düşünülen hastalar.
• Protezi (eklem protezleri veya diğer) olan hastalar
• Kronik hastalığı; malignite, kronik böbrek veya karaciğer hastalığı,
diyabeti olan hastalar.
SEVK KRİTERLERİ
• Kemoterapi veya diğer immünosüpresif tedavi alan hastalar.
• HIV/AIDS olan hastalar.
• Gebeler ve daha önce bruselloz tanısı ile tedavi almış ve
semptomları tekrar eden hastalar.
KORUNMA VE KONTROL
•İnsan
brusellozu, enfekte hayvanlarla direkt temas veya dolaylı
temas ile bulaşır.
•Aşı:
Hayvanlar için etkili canlı bakteri aşıları;
B. Abortus ve B. Melitensis türlerine karşı hazırlanmıştır.
•Bu
aşılar insanlarda uygulanmaz.
•Risk
gruplarının eğitimi.
•Çiftçilerde
besiyerlerinin sanitasyonu eğitimi.
KORUNMA VE KONTROL
* Enfekte sığır, koyun ve diğer süt veren hayvanların sütlerinde bol miktarda
Brucella bakterisi bulunur.
* Süt ürünlerinde de bakteri konsantre olarak bulunur.
* Kaynatılmadan elde edilen yumuşak peynirler altı ay bekletilmeden
tüketilmemelidir.
* Katı peynirler, laktik asit fermantasyonu ile elde edildiklerinden daha az
bulaştırıcıdırlar.
KORUNMA VE KONTROL
• Tereyağ, ekşi süt,krema, yoğurt asidifikasyon nedeni ile daha az bulaş
riski taşırlar.
•
pH 3.5 altına düşer ise Brucella türleri kısa sürede ölürler.
• Süt pastörize edilmeli
Süt en az 80-85 0C’nin üstünde birkaç dakika kaynatılmalı,
• Et ve et ürünleri iyi pişirilmeden tüketilmemelidir.
BRUCELLA SORULAR
1- Aşağıdaki bruselloz etkenlerinden hangisi insanda hastalığa yol açmaz?
a. B. Abortus
b. B. Melitensis
c. B. Suis
d. B. canis
e. B. Ovis
2- Bruselloz tedavisi en az ne kadar süreyle verilmelidir?
a. 3 gün
b. 1 hafta
c. 2 hafta
d. 4 hafta
e. 6 hafta
3- Bruselloz hastalığı için aşağıdakilerden hangisi ile bulaş görülmez?
a. Kontamine süt ve süt ürünleri
b. Vektörler
c. Enfekte hayvanların genital akıntıları
d. Atık yavru
e. Doğrudan temas
4- Bruselloz için kimler risk grubundadır?
a. Hayvan çiftliklerinde çalışanlar
b. Veterinerler
c. Süt ve süt ürünleri yapımında çalışanlar
d. Kasaplar
e. Hepsi
5- Erişkin erkek hastada bruselloz tedavisinde aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi
kullanılabilir?
a. Penisilin L.A 1.2 MÜ
b. Seftriakson 2x1 gr/gün
c. Meronem 3x1 gr/ gün +Amikasin 1x1 gr /gün
d. Doksisiklin 2x100 mg/gün + Streptomisin 1x1 gr/gün (IM)
e. Vankomisin 4x500 mg/gün +Gentamisin 3x80mg/gün
BRUCELLA SORULAR
6- Brucella türleri içinde en virulan olan hangisidir?
a. B. Abortus
b. B. Melitensis
c. B. Suis
d. B. Canis
e. B. ovis
7- Bruselloz hastalığının semptomlarının 8-52 hafta arasında sürmesi durumunda hastalık sınıflaması aşağıdakilerden
hangisidir?
a. Akut Bruselloz
b. Subakut Bruselloz
c. Kronik Bruselloz
d. Lokalize form
e. Rekürren Bruselloz
8- Aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a. Brusellozda başlangıç semptomlarının tamamı hastalığa özgüdür
b. Artralji hastaların %25’inde izlenir
c. Splenomegali veya hepatomegali olguların %20-30’unda görülür
d. Ülkemizde en sık görülen klinik form kronik brusellozdur
e. Akut formda hastaların en fazla %15’inde ateş görülür
9- Bruselloz tanısında aşağıdaki testlerden hangisinin yeri yoktur?
a. Rose Bengal plak testi
b. Standart tüp aglütinasyon testi
c. ELISA
d. Coombs testi
e. Hücre kültürü
10- Brusellozdan korunmak için yapılması gerekenlerden hangisi yanlıştır?
a. Salamura peynirler en az 3 ay, yumuşak peynirler en az 6 ay bekletildikten sonra
tüketilmelidir
b. Hayvanlara bruselloza karşı bir kez aşılatmak yeterlidir
c. Et ve et ürünleri yeterince pişirilmeden tüketilmemelidir
d. Hayvanlar düşük yaptığında atık yavruya, zara ve plasentaya çıplak elle
dokunulmamalıdır
e. Hasta hayvanların sütleri kesinlikle tüketilmemelidir, buzağılara emzirilmemeli
f. kaynatılarak imha edilmelidir.
Teşekkür ederiz.

similar documents