Plan Obligatorio de Salud

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La TECNOLOGÍA de la información
(TICS) y su aplicación en el sistema
general de Seguridad Social en Salud
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minuto
¿Y QUE PODEMOS HACER NOSOTROS ?
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¿Y QUE PODEMOS HACER NOSOTROS ?
Entender en problema y para entender hay
que estudiar, luego realizar propuestas.
a.) Historia de la Salud en Colombia:
Leyes (Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011).
Estructura del sistema.
Financiación del sistema.
Planes de Beneficio (PNSP, APS).
Regímenes del sistema.
b.) Críticas y dificultades del sistema.
c.) Proponer trabajos de investigación.
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Hoy, de acuerdo a la crisis que atraviesa el sector de la salud en
Colombia, los profesionales especializados en salud, debemos
encaminar nuestros esfuerzos para analizar la problemática real
y proponer herramientas de control que sirvan para que los
recursos del estado lleguen a su destino final con transparencia,
concordancia y total legalidad, puesto que el más perjudicado,
como siempre, es el compatriota que necesita de los servicios de
salud.
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2. Reseña Histórica.
Ley 1122 de 2.007:
Ley 1438 de 2.011:
Realizar ajustes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, teniendo como
prioridad el mejoramiento en la prestación
de los servicios a los usuarios. Con este fin
se hacen reformas en los aspectos de
dirección, universalización, financiación,
equilibrio entre los actores del sistema,
racionalización, y mejoramiento en la
prestación de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud
pública y de las funciones de, inspección,
vigilancia y control y la organización y
funcionamiento de redes para la prestación
de servicios de salud
Tiene como objeto el fortalecimiento del
Sistema General de Seguridad Social en
Salud, a través de un modelo de prestación
del servicio público en salud que brinde
servicios de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y objetivo de
todos los esfuerzos sean los residentes en
el país. Se incluyen disposiciones para
establecer la unificación del Plan de
Beneficios para todos los residentes, la
universalidad del aseguramiento y la
garantía de portabilidad o prestación de los
beneficios en cualquier lugar del país, en
un marco de sostenibilidad financiera
Ley 100 de 1.993 – Constitución Política 1.991
Año 1.990
Década de 1970 hasta 1989
Constitución 1886 - década de
1950
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Expedición de la Ley 10
Creación del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema
de «subsidios a la oferta»
Modelo Higienista (1945 Caja de Previsión Nacional, 1946
Instituto Colombiano de Seguros Sociales)
Estructura del Sistema (Actores)
Ministerio de la Protección Social
Mauricio Santa María
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Comisión de Regulación en Salud (CRES)
Beatriz Londoño Soto
Superintendencia Nacional de Salud
Conrado Adolfo Gómez Vélez
FOSYGA
IAS
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Los Aseguradores: Son las Entidades Promotoras
de Salud (EPS) las administradoras de fondos de
pensiones (AFP) y las aseguradoras de riesgos
profesionales (ARP).
Secretarias de
Salud
OMS / OPS
Los Prestadores: Son las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS).
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Niveles de Complejidad
Baja Complejidad
Intervenciones y actividades de promoción de la salud
Media Complejidad
Especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía
general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia
Alta Complejidad
Especialidades tales como neurocirugía, cirugía
vascular, neumología, nefrología, dermatología
Financiación del Sistema
Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA)
ECAT
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Compensación
Solidaridad
Promoción
Planes de Beneficios
Plan de Atención
Básica (PAB)
Plan Obligatorio de
Salud (POS)
Planes Adicionales
de Salud (PAS)
Seguro Obligatorio
de Accidentes de
Tránsito (SOAT)
Cobertura de
Riesgos
Profesionales (CRP)
Atención de
Eventos
Catastróficos (AEC)
Otros Planes
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Atención Primaria
en Salud (APS)
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Plan de Atención Básica:
denominado posteriormente Plan
Nacional de Salud Pública (Decreto
3039) configurado por acciones
gratuitas y primordialmente colectivas
de promoción de la salud, prevención
de la enfermedad y en algunos casos
acciones individuales de diagnostico y
tratamiento de algunas enfermedades
de interés en salud pública, provistas
por la red pública de prestadores y
administrado por las entidades
territoriales
Plan
Obligatorio
Salud(POS)
de
del régimen contributivo y del
régimen
subsidiado,
compuesto
principalmente
por acciones individuales de
prevención
primaria,
secundaria y terciaria. Están a
cargo de las EPS. Actualmente
reglamentado por el CRES.
Acuerdo 008 de 2.009.
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Planes Adicionales de Salud :
financiados voluntariamente por los
usuarios que deben complementar en
el POS con prestaciones suntuarias o de
mayor tecnología. Son los planes de
medicina
prepagada,
planes
complementarios
y
pólizas
de
hospitalización y cirugía, provistos por
empresas
registradas
para
ese
propósito
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Seguro
Obligatorio
accidentes de transito :
de
Cubre eventos de origen en accidentes
de
transito
hasta
un
monto
determinado
y
en
forma
complementaria al POS. Provistos por
compañías de seguros autorizadas
hasta un monto definido después del
cual son financiados por la subcuenta
específica de atención de Eventos
Catastróficos y Accidentes de transito ECAT- del Fosyga
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Cobertura
de
profesionales :
riesgos
Cubre
todo
evento
o
enfermedad
de
origen
ocupacional sin los límites del
POS. Son garantizados por las
Administradoras de Riesgos
Profesionales-ARPAtención
de
Catastróficos:
Eventos
cubre eventos definidos
como
catastróficos
(inundaciones, terremotos,
etc) con recursos específicos
para tal fin y en forma
complementaria al POS. Son
financiados por el Fosyga
mediante la subcuenta ECAT
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Otros planes :
Atención Primaria en Salud:
La APS es el cuidado sanitario esencial
basado en métodos y tecnologías
prácticas , científicamente aceptables,
puesta al alcance de
todos los
individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un
costo que la comunidad y el país
puedan soportar en todas y cada una
de las etapas d e desarrollo . Incorporar
el plan de desarrollo establecido por la
gobernación desde el año 2.004.
de cobertura provistos a la población
víctima de desplazamiento forzado y la
población
internada
en
establecimientos
carcelarios
que
usualmente son suplementarios al POS.
Aquí también se deben considerar las
acciones de atención con tecnología en
salud no cubierta por el POS y la
atención de personas no afiliadas a un
régimen de seguridad social en salud,
que son provistas en la red publica a
cargo de las entidades territoriales Plan
Territorial de Salud (PTS) Resolución
425 de 2.008 (distritos, departamentos
y municipios) y financiadas con los
denominados recursos de subsidio a la
demanda.
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Regímenes del Sistema.
Contributivo
Subsidiado
Población vinculada
SISBEN
de excepción
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Críticas y dificultades
Al sistema de salud en Colombia le falta control del Estado.
 La cobertura poblacional del SGSSS es del 80% al 85% de la
población.
 Algunas EPS han presentado insuficiencias e ineficiencias en la red
de operaciones y servicio, entre las que se incluyen casos de
corrupción.
 El plan de beneficios, es confuso e impreciso y con limitaciones.
 Hay mas de 4.727.339 personas por fuera del Sistema, aun cuando
los cupos están contratados, además hay diferencias en el dato de lo
contratado y lo carnetizado.
 Ineficiencia y las dificultades en la gestión de la información en los
Entes Territoriales, por falta de tecnología.
 Alto nivel de atraso tecnológico y desarticulación de las
herramientas utilizadas para la administración de la información.
 No ha habido reingeniería técnica y administrativa del sistema de
información redefiniendo competencias del Municipio, el
Departamento y la Nación.
 No se ha promovido la adopción de mecanismos de control social
por parte de los diferentes actores que integran el sistema nacional.
 No hay un Sistema de información integrado en línea y asesoría a
los municipios para su actualización.
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3. Actualidad.
Influencias del TLC en el sector Salud
En Colombia la discusión en salud se ha tornado muy importante
desde antes del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Estados Unidos,
dadas las condiciones impuestas por la “Ley de Preferencias
Arancelarias Andinas” (ATPA) y las expectativas generadas por el
posible mercado común de las Américas (ALCA) la presión del
comercio internacional sobre el sector salud ha sido una de las
consecuencias más visibles. Un dilema importante se presenta entre
el derecho a los servicios de salud y la capacidad de pago, en un
escenario condicionado por el comercio internacional. Esta
controversia estará influyendo permanentemente en el análisis que se
haga de los problemas transnacionales suscitados alrededor de los
tratados de libre comercio (TLC).
Parte de esta revisión del papel de algunas instancias transnacionales,
en el contexto de la globalización económica se considera la relación
de la globalización con el sector salud, haciendo énfasis en la
transnacionalización de los servicios de salud. Se explora el tema
salud y los problemas relacionados con la liberalización del comercio.
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4. Propuesta
No cabe duda que el sistema de salud en el mundo del siglo XXI tiene delante
de sí un gran reto. Parte de este, y dentro del diseño del nuevo sistema de salud
y política social, estará la aplicación e incorporación de las tecnologías.
Con la aplicación de las tecnologías, el ámbito de la salud ha comenzado a
enfocarse más desde el binomio independencia-calidad de vida, y no tanto
enfermedad-asistencia sanitaria. En este sentido, las tecnologías están
permitiendo llevar a cabo tratamientos, independientemente de dónde se
encuentre el paciente, sin la necesidad de desplazarse. De esta forma, el
paciente está controlado y asesorado, siempre que lo desee y que sea
necesario, a través de diferentes medios en soporte multicanal, lo que permite
al personal médico obtener y recabar información de su estado y llevar a cabo
una monitorización y seguimiento del mismo.
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A través de las TICs se consigue evitar errores y equívocos en los tratamientos a
aplicar en cada caso, o en las operaciones a realizar, lo que las convierte en una
herramienta fundamental para el perfecto funcionamiento de los “procesos” y
gestión en general.
En definitiva, las tecnologías aplicadas a la salud pueden dotar de un sistema
inteligente del modelo socio-sanitario, generando avances y proporcionando
beneficios al conjunto de la sociedad.
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-Telemedicina
- Tele Radiología
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Tomás Iriondo, director general del Clúster GAIA en España
5. Preguntas…
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Gracias por su atención
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