請點選此處進行下載

Report
簡榮彥醫師
2012.03.13
前言
 結核病是目前世界上最重要的感染症。
 根據世界衛生組織的估計,在2001到2010年間患有結
核菌的人約有三億人
 結核菌易產生抗藥性,必須同時合併使用多種抗結核
藥物進行治療。
 台灣建議的標準抗結核處方為合併使用Rifampicin、
Isoniazid、Pyrazinamide 及Ethambutol。
前言
 前人的研究顯示Rifampicin、Isoniazid、Pyrazinamide
皆有肝毒性,合併使用時,發生肝炎的機率更高( 約有
10~40% 會引發肝炎)
 必須等病人肝炎治癒後,再重新逐步使用上標準抗結核
處方,並試圖找出會引起肝炎的藥物
 大部份的病人(約90%以上)的患者仍然可以順利使用上標
準抗結核處方
 但如何安全的重新逐步給藥(rechallenge),以儘早使用
上標準抗結核處方,目前仍無共識
Rechallenge
 英國(BTS)/Taiwan的建議
 方式:由每種藥物之小量劑
量逐漸加量和加藥
 優缺點:
1.
耗時
2.
病患並無法得到足夠的藥
物濃度及種類
3.
可能會繼續散佈結核菌。
Thorax 1998;53;536-548
Rechallenge
 美國(ATS)的建議

方式:直接給予每種藥物之標準劑量3-7天後,逐一加藥

優缺點:
1.
2.
3.
縮短重新給藥時間
得到較足夠的藥物濃度及種類
儘早停止繼續散佈結核菌。
AJRCCM 2006: 174; 935–952
• 175 patients
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:833–839
• 19 patients (10.9%) had recurrence of hepatitis during
follow-up.
• 8, 6, and 5 patients had recurrence of hepatitis in arms I, II,
and III, respectively (p=0.69).
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:833–839
目的
1. 如何在最短的時間內,安全的重新使用上標
準抗結核處方
2. 重新上藥時,肝炎的復發率
3. 了解各種藥物引發肝炎的機率
研究設計
 隨機分組 Randomized control
 Open-Label
Patients
 Inclusion criteria :
 於結核病治療過程中,發生肝炎
 治療前GOT/GPT正常者
 治療後,有肝炎症狀且GOT/GPT上升超過正常值的三倍
 治療後,無肝炎症狀且GOT/GPT上升超過正常值的五倍
 治療前GOT/GPT不正常者,TB治療後,上升超過TB治療前的兩倍
 發生肝炎後,需全部停止Isoniazid,Rifampicin 及 Pyrazinamide
 年紀>= 18 歲。
 HIV (-)。
 T-bilirubin <= 2.5 mg/dL。
 不曾有Isoniazid或Rifampin或Pyrazinamide的過敏反應。

 Exclusion criteria:
 屬於 Child 分類 B 級或 C 級的肝硬化病患。
 目前懷孕或授乳。
 預期存活不超過一年。
研究流程:
1. 停止Isoniazid,Rifampicin 及 Pyrazinamide
2. 填寫同意書
3. 檢查:
各項肝功能指數(GOT/GPT、T/D bilirubin、ALP/GGT,
Albumin,PT/PTT,AFP(Alpha-fetal protein))
b) 病毒性肝炎指標(Anti-HAV IgM, Anti-HBs, HBsAg, AntiHBc IgM, HBeAg, Anti-HBe and Anti-HCV)
c) HBV、HCV病毒量檢測(HCV RNA and HBV DNA)
a)
4. 等待肝炎恢復:GOT/GPT檢查每週兩次,直至
GOT/GPT回復至正常值的兩倍以內
5. 開始重新給抗結核病藥物
隨機分組:電腦產生亂數進行隨機分組
天數
Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide *
 標準加藥組 D1-3
full dose
1.
1
 緩慢加藥組
2
3
D4-6
D7~10
full dose
full dose
full dose
full dose
天數
D1
D2
D3-5
D6
D7
D8-10
D11
D12
D13~15
Isoniazid1
100 mg
200 mg
full dose
full dose
full dose
full dose
full dose
full dose
full dose
Rifampicin2 Pyrazinamide3*
full dose *
抽血4
D0
D4
D7
D11,D14,D21,D28
抽血4
D0
D4
150 mg
300 mg
full dose
full dose
full dose
full dose
D7
250 mg *
500 mg *
full dose *
D11
D14
D18,D21,D28
註*:若severe hepatitis (GOT/GPT上升>=8倍,不rechallenge PZA)
2.
重新給藥後追蹤:每2週抽血檢查共2次,追蹤2個星期
6. 再次發生肝炎(GOT/GPT再度上升兩倍以上)
1. 全部停止Isoniazid,Rifampicin及Pyrazinami
各項肝功能指數(GOT/GPT、T/D bilirubin、
ALP/GGT)
3. 待肝炎恢復後,由主治醫師依專業臨床判斷使用其他
藥物繼續治療
2.
Pilot study
組別
No.
重新給INH+RMP成功
重新給INH+RMP失敗
肝炎復發導致失敗
INH引起肝炎復發
RMP引起肝炎復發
黃疸導致失敗
INH引起黃疸
RMP引起黃疸
Skin rash導致失敗
INH
RMP
Other
Arrhythmia,
unknown cause
All
標準加藥組
緩慢加藥組
P value
17
11 (64.7% )
6 ( 35.3 % )
1 (5.9%)
1 (5.9%)
0 (0%)
3 (17.6%)
0 (0%)
3(17.6%)
1 (5.9%)
0 (0%)
1 (5.9%)
9
6 ( 66.7 % )
3 ( 33.3 % )
1 (11.1%)
1 (11.1%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (11.1%)
0 (0%)
1 (11.1%)
8
5 ( 62.5% )
3 ( 37.5% )
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
3 (37.5%)
0 (0%)
3 (37.5%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1.000
0.082
1.000
-
1 (5.9%)
1 (11.1%)
0 (0%)
1.000
Pilot study
組別
All
標準加藥組
緩慢加藥組
p-value
接受INH re-challenge
No. at risk
INH導致上藥失敗
肝炎
黃疸
17
1(5.8%)
1(5.8%)
0(0%)
9
1 ( 11.1% )
1 (11.1%)
0(0%)
8
0(0%)
0(0%)
0(0%)
1.000
-
接受RMP re-challenge
No. at risk
RMP導致上藥失敗
肝炎
黃疸
皮疹
17
4(23.5%)
0
3(17.6%)
1(5.8%)
9
1 ( 11.1% )
0(0%)
0 (0%)
1 ( 11.1 % )
8
3 (37.5 % )
0(0%)
3 ( 37.5 % )
0 (0%)
0.576
-
接受PZA re-challenge
No. at risk
PZA導致上藥失敗
PZA引起肝炎
PZA引起黃疸
6
4(66.7%)
3(50%)
1(16.7%)
3
2(66.7%)
2(66.7%)
0(0%)
3
2(66.7%)
1(33.3%)
1(33.3%)
1.000
-
樣本數估計:
 先前生策會的Pilot study顯示,成功重新使用上第一
線抗結核藥物的機率依不同方法約為60%
 以=0.05 及 power=0.8 來估計,需要的sampling size,
約為各組24人

similar documents