Het leven Thuis na NAH

Report
Het leven Thuis na NAH
Mariolein Boerrigter & Lies Bouwmeester
eerstelijns ergotherapeuten
7 maart 2013
Doel workshop
• Beeld hebben van de eerstelijns praktijk NAH
• Welke aanbevelingen van de richtlijn gebruiken
wij al in de eerstelijn op basis van praktijk?
• Uitwisseling ervaringen
Opbouw workshop
• Voorstellen/kennismaking
• Casus:
Onze ervaringen met praktijk eerstelijn NAH
Uitwisseling ervaringen met elkaar
• Ideeen/plannen toekomst
Ervaring: Mariolein
• Verschillende verwijzingsstromen:
vanuit revalidatieteam, Beroerte advies Centrum,
ziekenhuizen,eerstelijn expertiseteam
neurorevalidatie Waterland, consultfunctie
woonvorm, expertisecentrum NAH Amsterdam,MEE,
website
• Grote spreiding in duur behandeling
van eenmalig tot 2/3 jaar
Ervaring: Lies
• Voornaamste verwijzingsstromen:
- revalidatieartsen: deelname eerstelijns
ergotherapeut aan revalidatieteam
- neuroloog /huisarts
• Grote spreiding in duur behandeling
van half jaar tot 2/3 jaar
Achter de voordeur……..
mijn partner is anders
geworden
ik wil weer als vroeger zijn
ik voel me leeg
Meer accent op participatie
• Oefenen vaardigheden direct gericht op
participatie
• Grote variatie in activiteiten, gevolgen NAH en
complexiteit duidelijk
• Client en clientsysteem bepalend in activiteiten
en werkwijze bv doen of praten en zelf laten
vertalen
• Client en clientsysteem kiezen de
vertrouwenspersoon/ welke hulp ze willen
Diagnose en vraagstelling
67 jarige mevrouw
Diagnose: status na tweemaal intracerebraal
hematoom 9.12.07 1e CVA, waarna 7 mnd
klinische revalidatie
9.09.08 2e CVA, na 2 weken ziekenhuis naar
huis
6.03.09 en febr.2011 uitval 
ziekenhuisopname 2 weken, poliklinische
revalidatie thuis escalatie
Vraag aan de groep
• Welke informatie wil je gaan verzamelen en
met welke instrumenten?
• Wat zijn doelen om aan te werken en hoe ga
je dat doen?
Hulpvraag
• Hulpvraag client
“Omgaan met vermoeidheid en ik zou graag weer
iets met muziek willen doen. Accepteren van de
situatie”
• Hulpvraag omgeving
“Omgaan met de gevolgen van de cognitieve
problemen zoals verminderd tijdsbesef. Wat
wel/niet kunnen verwachten. Voorkomen
overbelastbaarheid, eigen rust vinden, omgaan
met “kort lontje”
De patientdoelen
• Zou graag iets met muziek willen doen
• Huishoudelijke activiteiten
• Veranderen in eisen stellen aan de omgeving
en aan zichzelf
• Accepteren dat ze anders functioneert, dat het
anders gaat
• Alleen erop uit willen met een geschikt
vervoermiddel
De behandeldoelen en middelen
• Huishoudelijke activiteiten zelfstandig en veilig kunnen
uitvoeren waarbij omgaan met beperkte belastbaarheid
(PRPP)
• Goede verdeling van ontspannende en inspannende
activiteiten (activiteitenweger)
• Psycho-educatie gericht op de gevolgen van de cognitieve
beperkingen en de gevolgen voor het handelen en de
communicatie tussen mevrouw en meneer (CRT)
• Inzicht in de draagkracht van meneer (etnografisch
interview)
• Dagindeling mevrouw en meneer op elkaar afstemmen
waardoor ontlasting voor partner (op basis van OPHI en
etnografisch interview doelbepaling/gesprekken)
Bereikt
•
•
•
•
•
•
•
“zelfstandiger”
“ik speel weer accordeon”
“ik voel me sterker, meer eigenwaarde”
“begrepen voelen, erkenning”
“betrokkenheid”/”ondersteuning is prettig”
“meer inzichten bij partner en dochters”
“er zijn nog fricties tussen man en vrouw”
Doorverwijzing naar systeemtherapeut uit
NAH-netwerk
Multi-disciplinaire samenwerking
• Vraagt veel organisatie/initiatieven
• Ketenzorg/professioneel netwerk NAH
• Veel variatie in samenwerking teams rondom
cliënt
• Ideale situatie lijkt: vaste NAH-expertiseteams
eerstelijn
(Eerstelijn Expertiseteam Neurorevalidatie
Waterland en Oosterbeek “De Dennenkamp)
Toepassing aanbevelingen
Aanbeveling
• De COPM wordt sterk aanbevolen om problemen in
het betekenisvol handelen vast te stellen en te
evalueren bij cliënten en hun naast”betrokkenen.
Met enige aanpassing is in de wijze van
communiceren is de COPM af te nemen bij cliënten
met afasie, verminderd inzicht en sombere
stemming. De formulering van problemen vindt
plaats op niveau van participatie.
(2.1.a)
+ is meetmoment
Aanbeveling
• De ergotherapeut is in het contact met cliënten alert
op de aanwezigheid van symptomen van depressie,
mede in relatie met klachten van vermoeidheid en
meldt bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van
een depressie dit bij zowel de behandelend arts als
de andere leden van het multidisciplinaire team.
(2.3.4.1)
→ Andere discipline inschakelen!!!!
Op bepaald moment beperking aangeven,
netwerk NAH?overdragen/samenwerken
Aanbeveling
• De OPHI-II wordt aanbevolen om in kaart te brengen
hoe de participatie in het verleden en heden
vormgegeven werd en wordt en in de toekomst
wenselijk is bij clienten die voldoende emotioneel
belastbaar zijn en waarmee een intensieve
behandelrelatie zal bestaan.
(2.1.c)
→ Onderdelen in de intake aan bod gekomen,
duidelijk hoe mevrouw activiteiten vroeger en nu
beleeft
Aanbeveling
• Het is te overwegen dat de ergotherapeut de PRPP
interventie gebruikt bij mensen met een CVA met
problemen in de informatieverwerking die via
strategietraining het uitvoeren van betekenisvolle
activiteiten wil verbeteren. De PRPP ondersteunt het
professioneel redeneren over de bruikbare specifiek
strategie van informatie verwerken en het plannen
van de systematische instructie behorende bij de
ergotherapiebehandeling.
(4.2.8.c)
Aanbeveling
• Het is te overwegen de activiteitenweger in te zetten
voor de diagnostiek en behandeling bij clienten met
vermoeidheid en problemen met het afstemmen van
belasting en belastbaarheid.
(2.4.1.)
Aanbeveling
• Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut de
ergotherapierichtlijn vermoeidheid bij neurologische
aandoeningen gebruikt voor het bieden van de
behandeling gericht op het leren omgaan met
vermoeidheid na een CVA. Wanneer cognitieve
stoornissen de basis vormen van de ervaren
vermoeidheid kan ook gebruik gemaakt worden van
de interventie “Niet rennen maar plannen”.
(4.4.2)
Aanbeveling
• Het is overwegen om ook de naaste client te laten
zijn van de ergotherapeut. Doelen voor de
naastbetrokkenen kunnen zich richten op de rol als
mantelzorger en bijbehorende activiteiten; en ook
andere rollen en activiteiten, die door de zorg
belemmerd worden
(3.3)
Achter de voordeur……..
mijn partner is anders
geworden
ik wil weer als vroeger zijn
ik voel me leeg
Meer accent op participatie: rollen
Verandering rol
• client
- in gezin als partner/ ouder
- werk: niet voor ‘vol’ worden aangezien
- vrienden: vermijden je
• mantelzorger
- meer zorgverlener dan partner:
betekenis veranderingen duidelijker in thuissituatie
• behandelaar - coach - trajectbegeleider
afhankelijk van fase verwerking client
Rol als behandelaar
• samen met client kijken hoe leven vorm te geven
• betekenisvolle activiteiten staan op voorgrond
• oplossingsgericht denken: nadruk op wat wel kan
• psycho-educatie
inzicht geven in/uitleg geven over gevolgen CVA
Rol als coach
• meer adviserend, feed-back geven op
proces hoe het leven op te pakken
• psycho-educatie: uitleg blijven geven in
fasen van verwerking
• verandering van rol kost tijd
Rol als traject begeleider
• contacten ketenzorg/netwerk
• terugverwijzing, bv revalidatiecentrum
• begeleiding naar
werk/dagbesteding/vrijwilligerswerk
Casus: diagnose en vraagstelling
• 58 jarige man
• diagnose
postanoxische encephalopathie na hartstilstand in nov 2009
m.a.g. cognitieve stoornissen - motorisch: geen beperkingen
• poliklinische revalidatie: febr 2010 t/m maart 2011
• eerstelijns ergotherapie: maart 2011 t/m jan 2013
• behandelprotocol executieve problemen bleek niet te
generaliseren vanuit kliniek naar thuissituatie
Cognitieve problematiek
• dysexecutieve stoornissen
- problemen met plannen
- verminderd initiatief
• aandacht-concentratieproblemen
• geheugen problemen
• angstklachten
• beperkt ziekte inzicht
Rollen
Client
• ik mis mijn werk
• ik weet dat ik kennis paraat heb
• ik voel mij nog wezensvreemd
• wat ik nu doe stelt niets voor
• ik ben ‘huisman’ geworden
Mantelzorger
• ik heb een andere man gekregen
• ben zijn hulpverlener geworden: ‘anders komt hij tot
niets’
Behandeldoelen en middelen
Cognitieve training:
• Betekenisvolle activeiten leren plannen en uitvoeren
in deelstappen (APA – GMT- PUC en TAS)
geleerde strategieen toepassen in thuissituatie
• Psycho-educatie gericht op de gevolgen van de
cognitieve beperkingen aan mevrouw en begeleider
(APA : info en inzicht)
• Signalerend tav angstklachten: inzet behandeling
psycholoog
Rol als behandelaar
• Hulpvraag verduidelijking ahv COPM en OPHI II
- zinvol bezig zijn
• Interventie
- toepassen strategieen APA in betekenisvolle activiteiten
- inschakelen begeleider via PGB: inzet dagbesteding
- ontlasten mantelzorger CRI en etnografisch interview
Rol als coach
• instructie aan begeleider tav toepassing APA
in praktijksituaties
• feedback in leerproces strategieen
• psycho-educatie mantelzorger
Rol als trajectbegeleider
• terugkoppeling naar revalidatieteam
- terugverwijzing ivm angsten
• mantelzorger: contact leggen met lotgenoten
• begeleiden naar vrijwilligerswerk dierenasiel
- contacten coordinator asiel
Toepassing aanbevelingen
Aanbeveling
• De COPM . + is meetmoment
(zie beschrijving)
(2.1.a)
Aanbeveling
• OPHI-II
(zie beschrijving)
(2.1.c)
Aanbeveling
• Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut
cognitieve revalidatie programma’s aanbiedt waarin
het aanleren van cognitieve strategieën gekoppeld is
aan het trainen van betekenisvolle activiteiten.
(4.2.8.)
→ Op maat gemaakt ism mantelzorger en begeleider
binnen betekenisvolle activiteiten in thuissituatie
• Aanbeveling
Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut bij het
plannen van het interventieplan rekening houdt met
de basisprincipes van leren en generaliseren en de
plannen aanpast op de wensen, mogelijkheden en
capaciteiten van de cliënt en diens omgeving.
(4.4.1)
→ Plannen zijn aangepast agv blijvende dysexecutieve
stoornissen: inschakelen en instructie begeleider
waardoor client strategieen kan leren toepassen
• Aanbeveling
De ergotherapeut is in het contact met cliënten alert
op de aanwezigheid van symptomen van depressie,
mede in relatie met klachten van vermoeidheid en
meldt bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van
een depressie dit bij zowel de behandelend arts als
de andere leden van het multidisciplinaire team.
(2.3.4.1)
→terugkoppeling naar revalidatieteam en
terugverwijzing ivm angsten
• Aanbeveling
De CSI of CSI+ wordt aanbevolen om een globale indruk
te krijgen van de hoogte van de draaglast van de
mantelzorger. De EDIZ is een mogelijk alternatief. De
ergotherapeut neemt het instrument niet zelf af indien er
recente informatie beschikbare is over de draaglast van
de mantelzorger verkregen door bijvoorbeeld
maatschappelijk werk of de stroke-verpleegkundige.
(2.5.1.a)
→ duidelijk geworden: hoge draaglast mantelzorger
ivm noodzakelijke structurele begeleiding van
partner
• Aanbeveling
Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut de
behandeling richt op het verkrijgen van een zinvolle
dagbesteding door problemen in vrijetijdsactiviteiten als
onderwerp van therapie te nemen. De door de cliënt gekozen
activiteiten worden expliciet geoefend in een daarvoor
passende context waarbij gebruik gemaakt wordt van
oefenmogelijkheden gebaseerd op de effectieve interventies
voor motorische en/of cognitieve revalidatie en inzichten en
indien nodig de aanbevelingen ten aanzien van de mobiliteit.
(4.2.6)
→ inzet begeleider en vrijwilligerswerk dierenasiel
Meten is weten, niet vergeten!
Effect behandeling eerste lijn??
• omdat therapeut zo invoelend en aardig is?
of
• aantoonbaar door interventie?
• nog onvoldoende bewijs effect thuisbehandeling
boven de klinische revalidatie:
uit reviews blijkt dat meerwaarde thuisrevalidatie
boven klinische revalidatie niet zozeer is
aangetoond dan wel dat de resultaten gelijk zijn
• mede door methodologische verschillen tussen
de onderzoeken: oa heterogeniteit in patienten
populatie en varieteit revalidatie interventies
Evidence uit literatuur
• wel aanwijzingen:
thuisbehandeling beïnvloedt zelfstandigheid
gunstig betreffende zelfverzorging en dagelijkse
activiteiten
• systematic review van Kevitt
thuisrevalidatie heeft positieve invloed
de cliënt oefent in eigen omgeving en komt tot
effectieve oplossingen
Referentie
Mc Kevitt, C. Redfern, J. Mold, F. Wolfe, C. (2004). Qualitative Studies
of stroke: a systematic review. Stroke, June.
Klinimetrie
• Aanbeveling
De ergotherapeut is voorzichtig in het generaliseren
van verkregen diagnostische gegevens in de
behandelsetting naar de levenscontext van de cliënt.
Evaluatie van het handelen in de omgeving waarin de
cliënt functioneert wordt sterk aanbevolen
(2.6.4)
Wat kan de therapeut doen?
• nulmeting vastleggen bij begin behandeling
bv COPM
• toepassen meetinstrumenten = nulmeting
Aanbevolen meetinstrumenten
in eerste lijn
Participatie
• COPM: hulpvragen
• OPHI II: leven, rollen
• IPA: participatie en autonomie
(geen aanbeveling van richtlijn)
Activiteiten en taken
• PRPP
Functies en basisvaardigheden
• Handfunctietest SULCS
Cognitieve functies
• ACLS (Claudia Allen): executieve problemen,
nivo cognitief
• CMT : inzicht in geheugen/ strategieën
(geen aanbeveling van richtlijn)
Psychosociale functies
• Coping: Edomah: etnografsich interview mantelzorger
Vermoeidheid
• FSS
Context en omgevingsfactoren
• CSI
• CRA
Valkuilen in eerstelijn
• complex en veel tijd nodig voor verwerking
• wanneer behandeldoelen behaald?
• wanneer overdragen sociale /professionele
netwerk?
Dank voor jullie aandacht!!!!
Chronische problematiek NAH eerstelijn is complex!
Voor informatie/uitwisseling:
[email protected]
[email protected]

similar documents