Furosemide op IC

Report
Furosemide in de herstelfase
Zoekvraag 29 februari 2012
Segun Ayodeji
Klinische aanleiding
Bij IC patiënten die door de acute fase heen zijn met
een positieve vochtbalans en/of perifeer oedeem is er
soms de verleiding lis diuretica voor te schrijven, zo
nodig met ondersteunende vasopressie ter behoudt
van normotensie en/of water toediening ter correctie
van hypernatriëmie.
Potentiele motivaties zijn de correlatie tussen fluid
overload en mortaliteit of respiratoire optimalisatie
rond detubatie.
Context
O Het oedeem is in de acute fase ontstaan:
O Tijdens gewezen capillary leak
O Tijdens hypoalbuminemie en ondervoeding
O Deze presentatie gaat niet specifiek over:
O Cardiale decompensatie
O Hypertensie
O Lever cirrose met ascites
O Acuut nierfalen
PICO
O Patient: IC patient
O Interventie: Furosemide
O Controle: Geen geforceerde diurese
O Outcome:
O Mortaliteit
O Ventilatie duur
O Reïntubatie incidentie
O IC opname duur
Bronnen
O Pubmed
O Uptodate
O Cochrane
Pubmed query… MeSH
Patient:
IC patient
Interventie:
Furosemide
Controle:
Geen geforceerde diurese
Outcome:
O Mortaliteit
O Ventilatie duur
O Reïntubatie incidentie
O IC opname duur
Pubmed query… Compilatie
“Critical Care” [Mesh] AND “Diuretics” [Mesh]
AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator
Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical”
[Mesh] OR “Intratracheal Intubation” [Mesh]
OR “Hospitalization” [Mesh])
Pubmed results: 3/8 hits
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Medical management of compromised brain oxygen in
patients with severe traumatic brain injury.
[Therapeutic strategies in acute decompensated heart
failure and cardiogenic shock].
Less is more: improved outcomes in surgical patients with
conservative fluid administration and central venous
catheter monitoring.
Diuretics in acute kidney injury.
[Acute renal failure - how and when to treat?].
Heart failure with preserved systolic function: giving welldeserved attention to the "other" heart failure.
[Late toxicoses--the current status. III. Treatment problems]
BULG
Neurosurgical intensive care.
Pubmed query… Verbreed
“Critical Care” [Mesh] AND “Diuretics” [Mesh]
Met weglaten van:
AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator
Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical”
[Mesh] OR “Intratracheal Intubation” [Mesh]
OR “Hospitalization” [Mesh])
Pubmed resultaten… Breed?
O 117 Hits
O 49 Reviews
O 7 Hits (ahv titel en taal: NL, UK, D)
O 0 Meta analyses
O O RCT’s
O 0 CT’s
O 0 Guidelines
Pubmed resultaten: 10 stukken
Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring.
1.
O
O
Stewart RM, Park PK, Hunt JP, McIntyre RC Jr, McCarthy J, Zarzabal LA, Michalek JE; National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network.
J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Erratum in: J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):295.
Heart failure with preserved systolic function: giving well-deserved attention to the "other" heart failure.
2.
O
O
Albert NM.
Crit Care Nurs Q. 2007 Oct-Dec;30(4):287-96; quiz 297-8.
Neurosurgical intensive care.
3.
O
O
Marsh ML, Marshall LF, Shapiro HM.
Anesthesiology. 1977 Aug;47(2):149-63. Review. No abstract available.
[Acute perioperative disturbances of renal function. Strategies for prevention and therapy].
4.
O
O
Jaschinski U, Lichtwarck-Aschoff M.
Anaesthesist. 2009 Aug;58(8):829-47; quiz 848-9. Review. German.
Recently published papers: what not to do and how not to do it?
5.
O
O
Ball J.
Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):419-21. Epub 2005 Sep 16. Review.
Recently published papers: a number of treatment controversies.
6.
O
O
Williams G.
Crit Care. 2003 Feb;7(1):16-8. Epub 2003 Jan 10. Review. No abstract available.
Use of diuretics in the acute care setting.
7.
O
O
Kellum JA.
Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S67-70. Review.
Critical care drug update. Part II.
8.
O
O
Chase S.
RN. 1996 Jun;59(6):49-52; quiz 53. Review. No abstract available.
Diuretic use in critical care.
9.
O
O
Narins RG, Chusid P.
Am J Cardiol. 1986 Jan 24;57(2):26A-32A. Review.
The fluid problem in the critically ill.
10.
O
O
Lucas CE, Ledgerwood AM.
Surg Clin North Am. 1983 Apr;63(2):439-54. Review.
Pubmed resultaten:
2/10 stukken
1.
O
O
O
2.
O
O
O
3.
O
O
O
4.
O
O
O
Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring.
Stewart RM, Park PK, Hunt JP, McIntyre RC Jr, McCarthy J, Zarzabal LA, Michalek JE; National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
Clinical Trials Network.
J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Erratum in: J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):295.
Geen betrekking tot diuretica (wel veel vs weinig infuus)
Heart failure with preserved systolic function: giving well-deserved attention to the "other" heart failure.
Albert NM.
Crit Care Nurs Q. 2007 Oct-Dec;30(4):287-96; quiz 297-8.
Geen betrekking op deze vraag
Neurosurgical intensive care.
Marsh ML, Marshall LF, Shapiro HM.
Anesthesiology. 1977 Aug;47(2):149-63. Review. No abstract available.
Geen betrekking op deze vraag (oa andere popultaie)
[Acute perioperative disturbances of renal function. Strategies for prevention and therapy].
Jaschinski U, Lichtwarck-Aschoff M.
Anaesthesist. 2009 Aug;58(8):829-47; quiz 848-9. Review. German.
Geen betrekking op deze vraag (ATN)
Recently published papers: what not to do and how not to do it?
5.
O
O
Ball J.
Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):419-21. Epub 2005 Sep 16. Review.
Recently published papers: a number of treatment controversies.
6.
O
O
7.
O
O
O
8.
O
O
O
9.
O
O
O
10.
O
O
O
Williams G.
Crit Care. 2003 Feb;7(1):16-8. Epub 2003 Jan 10. Review. No abstract available.
Use of diuretics in the acute care setting.
Kellum JA.
Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S67-70. Review.
Onvindbaar en verouderd
Critical care drug update. Part II.
Chase S.
RN. 1996 Jun;59(6):49-52; quiz 53. Review. No abstract available.
Onvindbaar en verouderd
Diuretic use in critical care.
Narins RG, Chusid P.
Am J Cardiol. 1986 Jan 24;57(2):26A-32A. Review.
Verouderd en betrekking op ATN en manitol
The fluid problem in the critically ill.
Lucas CE, Ledgerwood AM.
Surg Clin North Am. 1983 Apr;63(2):439-54. Review.
Gene betrekking op deze vraag (infusie in acute fase in 1983)
(Helaas beide slechts commentaren)
De stukken
Nuttige ref’s: Mehta et al; JAMA 2002
O Cohort studie: Furosemide bij 552 ATN patiënten
O Conclusie: Na Furosemide hogere mortaliteit en
aanhouden van nier functie stoornissen
O Causaliteit?
De stukken
Mehta et al; JAMA 2002
O Cohort studie: Furosemide bij 552 ATN patiënten
O Conclusie: Na Furosemide hogere mortaliteit en
aanhouden van nier functie stoornissen
>>> 2007 Bagshaw Meta analyse 5RCT’s n=555: noch
verschil in mortaliteit noch in dialyse afhankelijkheid
De stukken
Martin et al; Crit Care Med 2002
O RCT: Albumine & Furosemide bij ALI patiënten
met laag eiwit (<5g/dL) en voeding
Martin et al; Crit Care Med 2005:
O RCT: Furosemide met/zonder Albumine bij ALI
patiënten met laag eiwit (<6g/dL) en voeding
Query zonder IC 555 hits
Nog een poging:
Achterwege laten“Critical Care” [Mesh] AND
Zoekterm:
“Diuretics” [Mesh] AND (“Mortality” [Mesh] OR
“Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators,
Mechanical” [Mesh] OR “Intratracheal Intubation”
[Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh])
Geen herkenbare bruikbare hits
2005 Upadya: Fluid balance
and weaning outcomes
O Cohort n=87, 64jr en diverse etiologie
O Analyse succesvolle detubatie vs reintubatie
O Succesvoller: negatieve 24/48/totaal balans
O Ook succesvoller:
O Kortere beademing
O Lager f/Vt & Hoger PO2/FiO2
O Diuretica: niet succesvoller, wel negatiever
O Conclusie: Overleving correleert met diurese
en niet met diuretica
UPTODATE
O Geen bruikbaar stuk
O Wel beschrijving van de complicaties:
O Elektrolyt stoornissen
O Metabole alkalose
O Hypoperfusie (NFS en hypotensie)
O Ototoxisch (bij hoog doseren) en allergie (zelden)
Cochrane: ook niet
Cochrane
Ook geen bruikbaar materiaal
Conclusie
De literatuur geeft geen aanwijzingen dat deze
toepassing van Furosemide meerwaarde
heeft.
Het is goed mogelijk dat de betere patiënten
simpelweg vocht mobiliseren en dat het
forceren van diurese geen meerwaarde heeft.
Addendum
Toch even naar de twee stukken van Martin
kijken?
Deze gaan specifiek over de gestabiliseerde
ALI patient met een laag eiwit.
2002 Martin:
RCT Furo & Albumine
O
O
19vs18 jonge HD stabiele ALI patiënten (trauma)
RCT: Albumine en Furosemide bij ALI patiënten met laag eiwit
(<5g/dL) en voeding
O
O
O
O
Furosemide tot 8mg/u ahv Streef balans ≤ -1L
Tijdelijk staken bij Sys 30 minuten <90, Na 154 of K<2,6
3dd25g Albumine tot 6d/dL eiwit spiegel
Interventie duur 5d
O
Resultaat:
O Significant negatievere balans (-3,3vs+0,5L en 10vs4,7kg)
O Meer infuus in de controle groep (blind? Nor of vullen?)
O Geen verschil: nierfuncties (later effect dan Na↑ K↓ RR↓)
O Dag 1-4 sign. hoger PaO2 / FiO2 (bij gelijke beademing)
O Vergelijkbare MAP stijgingen, bij interventie groep lagere pols
O Beide groepen: bij negatieve balans lagere 30d mortaliteit
O
Conclusie: Overleving correleert met diurese en niet met diuretica
2005 Martin: RCT Furosemide
met of zonder Albumine
20vs20 jonge HD stabiele ALI patiënten met gemengde etiologie
(trauma, sepsis of pneumonie)
O RCT: Furosemide +/- Albumine bij laag eiwit (<6/dL) en voeding
O
O
O
O
O
Furosemide tot 10mg/u ahv streef balans ≤ -1L (hoger)
Tijdelijk staken bij Sys 30 minuten <90, Na 155 of K<2,6
3dd 25g Albumine tot 8g/dL (hoger)
Interventie duur 3d (korter)
Resultaat
O Met Albumine sign. minder staken van Furosemide (RR)
O Negatievere balans (ook minder infusie)
O Gelijk eiwit op dag 7
O 7d Aanhoudend sign. hogere PaO2 / FiO2 (gelijke beademing‽)
O Dag 1 sign. Hogere C. Index, verder gelijke HD (minder vulling)
O Geen sign. verschil: NFS, elektrolyten
O Geen verschil in succesvolle detubaties of beademduur
O Conclusie: Bij laag eiwit verbetert Albumine toevoeging oxygenatie
O
Reflectie
O Wij kunnen ons laten verleiden voor de betere
O
O
O
O
oxygenatie
Overweeg Albumine dan bij laag eiwit
Staak geforceerde diurese bij complicaties (tensie of
lab)
Primum nihil nocere: Kunnen dorst, elektrolyt
stoornissen en hypoperfusie een delier veroorzaken?
Bedenk: de vochtbalans is een niet behandelbare
boekhouding met structurele en incidentele fouten
die niets zegt over het intravasale volume

similar documents