Femmes et VIH

Report
Les femmes représentent un tiers des
nouveaux diagnostics VIH en Europe
Proportion de nouveaux cas d’infections par le VIH diagnostiqués en Europe1
Men
Women
Nombre de nouveaux cas d’infections par
le VIH diagnostiqués en Europe
60,000
50,000
16,646
40,000
15,103
15,512
18,654
19,129
18,180
16,188
30,000
20,000
34,193
36,458
36,019
27,117
31,162
35,418
28,917
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
10,000
0
Année
• Parmi les nouveaux cas d’infections par le VIH enregistrés entre 1995 et 2006,
la proportion des femmes est passée :
• de 13% à 44% dans la Fédération de Russie
• de 37% à 42% en Ukraine2
1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed December 2011.
2. Burruano & Kruglov. Gend Med 2009;6:277–89.
Femmes vivant avec le VIH :
voyage chronologique
•
•
•
Le VIH peut affecter les femmes à tous les âges de la vie1
La situation des femmes les expose à différents défis 2,3
De plus en plus de données sont disponibles, mais il demeure un immense
besoin d’ordre médical 4
1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/ [accessed February 2012].
2. Haberl & Reitter. Antivir Ther 2012; in press. 3. Dominguez et al. Antivir Ther 2012; in press. 4. Haberl et al. Antivir Ther 2012; in press.
Facteurs à considérer dans la prise en
charge des femmes vivant avec le VIH
Suivi régulier et
avis spécialisé
Soutien des
pairs
Suivi
psychologique
Prise en charge
psychologique
Traitement
Sherr et al. Psychol Health Med 2011;16:493–527. Rackstraw. Psychol Health Med 2011;16:548–63. Van Uden-Kraan et al. Quality Health
Resources 2008;18;405–17. Harding et al. Psychol Health Med 2011;16:564–87. Chippindale & French. BMJ 2001;322:1533–5.
Femmes et VIH : augmentation du nombre
de données publiées
• Environ 3000 articles depuis janvier 2012, soit ~140/mois
Contexte
Traitement ARV
Femmes et VIH : augmentation du nombre
de données publiées
• Augmentation du taux de publication d’articles
dédiés à la thématiques FEMMES et VIH
Nombre d’articles publiés sur le thème FEMMES et VIH sur une période de 22 mois
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2002-2003
Source: PubMed
2007-2008
2012-2013
Besoin de comprendre, reconnaître et intégrer
l’actualité sur FEMMES et VIH
La contamination des femmes par le VIH survient par
voie hétérosexuelle dans plus de 70% des cas
ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010.
Par rapport aux femmes jeunes, les femmes matures
vivant avec le VIH sont davantage impactées dans
leur vie sexuelle, leurs fonctions cognitives et
leur qualité de vie Etude EVhA - Cabrero et al. IWHW 2013
L’insuffisance en vitamine D peut altérer la remontée des CD4 chez les femmes avec une infection
par le VIH à un stade avancé sous HAART Aziz et al. AIDS 2013;27:573–78
Le risque d’acquisition du VIH est doublé chez les femmes
avec infection HPV prévalente quel que soit le génotype
Houlihan et al. AIDS 2012;26:2211–22.
L’incidence des avortements est plus élevée chez les femmes
VIH+ que dans la population générale
Ammassari et al. HIV Med 2013;14:31–9
EVhA: les femmes matures vivant avec
le VIH sont davantage impactées que les
femmes plus jeunes
Stades d’humeur et dépistage des altérations
neurocognitives
Jeunes
(n = 54)
Mûres
(n = 108)
p
Anxiété
HADS-A moyenne±SD
Dépistage positif (HADS-A > 8) n (%)
5.9±3.9
14 (26.4)
7.6±4.1
39(36.1)
0.015
0.146
Dépression
HADS-D moyenne±SD
Dépistage positif (HADS-D > 8) n (%)
2.5±2.8
2 (3.7)
4.4±4.1
18 (16.7)
0.002
0.013
41.0±15.8
87.5±34.7
70.0±18.0
6 (11.1)
46.7±27.0
99.3±49.5
61.2±19.6
54 (50.0)
0.240
0.452
0.003
< 0.001
Fonction neurocognitive (BNCS)
Trailmaking A moyenne±SD
Trailmaking B moyenne±SD
Wais III moyenne±SD
Dépistage positif n (%)
Cabrero et al. IWHW 2013, abstract 13.
Programme SHE
Scientifique
Communautaire
Programme d’éducation médicale
pour les professionnels de santé
Soutien des femmes séropositives
par les pairs
 Présentation des données scientifiques
aux médecins désireux de mettre en place
des groupes de paroles sur des
thématiques précises
 Organiser des workshops
 Mise en place de projets
 Former les femmes vivant avec le VIH à
travers le soutien par les pairs
 Leur permettre de partager des
expériences et des idées sur leur vie avec
le VIH
 Les soutenir de manière à ce qu’elles se
sentent plus autonomes pour améliorer leur
qualité de vie et leur accès aux soins
Donner aux femmes séropositives les connaissances et les outils afin
d’améliorer la gestion du diagnostic, du traitement et de l’accès aux soins
Le Programme SHE : l’expérience lyonnaise
2011
2012
No De
2013
Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc No De
Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc
Commission
femme et VIH
Présentation
SFLS 2011
1er contact
à Lyon
Présentation
SFLS 2013
Présentation
SFLS 2012
Rencontre de 50
médecins du réseau
ville-hôpital
Premiers ateliers
groupes de parole
9 mois…
Ateliers: sport,
diététique, soins
esthétiques
Evaluation Sexualité et qualité de vie
Partie communautaire
9 modules pour soutenir les femmes séropositives
Présentation du
programme SHE
Guide d’utilisation
du programme SHE
Le diagnostic et
impact sur la santé
Les traitements
antirétroviraux
Le droit des femmes
vivant avec le VIH
Droit de l’accès aux
soins et autres
prestations de santé
Bien-être des
femmes
Les problèmes de
santé (physique et
reproductive)
La sexualité
Partie médicale : des outils thématiques
Thématiques médicales
• Contraception et risques infectieux
• Grossesse
• Accouchement
• Effets psychologiques sur la femme
• Défis gynécologiques
• Les traitements antirétroviraux
• Infection HPV
• Données épidémiologiques, diagnostiques, guidelines
• Pharmacocinétiques
• Données scientifiques (IWHW, CROIS, Publications)
Un site en français
www.SHEProgramme.fr
Partie associative : une tribune pour
s’exprimer
Je n’avais
pas le moral.
J’ai eu des
informations
et ça m’a
rassurée
Je me
demande ce
que je ferai en
vieillissant
Ce qu’expriment les femmes
• La PEUR
• De parler : quand, à qui, comment ?
• D’être ridicule
• De transmettre
• D’attraper d’autres maladies
Ce qu’expriment les femmes…
• La PEUR
• De l’abandon du partenaire
• D’une révélation non souhaitée
• Des stigmates
• D’une discrimination
Ce qu’expriment les femmes…
• La PERTE D’ENVIE
• La CULPABILITÉ
• La CRAINTE DES MODIFICATIONS DE
L’ASPECT DU CORPS
• DIFFICULTES DE RENCONTRER LE
PARTENAIRE
Ce qu’expriment les femmes…
• La sexualité
- « J’ai toujours envie mais…
j’ai peur de proposer le
préservatif…. »
Ce qu’expriment les femmes
« Quand je peux m’amuser, je m’amuse, la
question de la maladie ne peut pas être devant
tout le temps, sinon je n’avance pas. »
« Je suis indétectable et je vis comme tout le
monde, la vie va en avant… »
Ce qu’expriment les femmes
• Certaines femmes indiquent avoir
renoncé à toute vie sexuelle depuis
l’annonce de la séropositivité ou depuis
la dernière séparation…..
• Ou avoir eu de longues périodes
d’abstinence volontaire…..
Ce qu’expriment les femmes
« Depuis août 2006, je n’ai pas envie de faire …
Mon problème c’est de vivre.
Mais depuis que je suis là le moral commence à
remonter… »
Ce qu’expriment les femmes
« A l’annonce , j’étais traumatisée mais petit à
petit la confiance revient…. »
Ce qu’expriment les femmes
• Cette maladie est un handicap
• Elle crée des complexes
• C’est la peinture noire
• C’est le démon
Ce qu’attendent les femmes…
« Trouver un compagnon attentionné
qui les accepte telles qu’elles sont, sans
arrière pensée »
« Envie de vivre comme tout le monde »
« Etre perçues en tant que femmes d’abord et
non en tant que porteuses du virus »
Le programme SHE
• Permet d’explorer et de disposer des informations sur les
rapports sexuels et les autres activités permettant de
procurer du plaisir
• À soi-même
• Aux autres
• De parler des fantasmes sexuels peut être un moyen
d’explorer leur intimité
Ce qu’attendent les femmes…
• SE LIBÉRER…
• S’ÉPANOUIR…
Un fil conducteur au sein d’un
programme multi-thématique, où
rien n’est laissé au hasard
… en matière de SEXUALITÉ
En Europe, la plupart des femmes
infectées par le VIH sont en âge de
procréer
Proportion de femmes infectées par le VIH en
Europe en fonction de l’âge1
Femmes infectées par le VIH (% of total)
30
27
28
24
25
20
15
10
10
5
5
4
2
0
< 15
15-19 20-29 30-39 40-49
50+
NA
La prise en charge de ces
femmes doit prendre en
compte :
• Une possible
contraception
• La fertilité
• Une grossesse qui aura
des conséquences dans la
stratégie thérapeutique
• Le risque de transmission
mère/enfant2,3
NA, données non accessibles ou inconnues
Age (ans)
1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010. Available online at: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed February 2012.
2. Thorne et al. AIDS Care 1996;8:33–42. 3. de Ruiter et al. HIV Med 2008;9:452–502.
Quels enjeux pour
les femmes infectées par le VIH
en âge de procréer ?
Allaitement
Femmes en tant que
soignantes
Contexte
socio-économique
Stigmatisation
Traitement
de la mère et
de l’enfant
Fertilité
Conception et
ses difficultés
pour les
femmes avec le
VIH
Partenaire séronégatif
Être enceinte
Effets biologiques
Grossesse
Contraception
Femmes
infectées par le
VIH évitant
d’être enceintes
Cas des femmes
enceintes
infectées par le
HIV
Méthode d’
accouchement
Droits sexuels
Pathologies liées
au sexe
Transmission
mère-enfant
Barrières de soin
pour les femmes
Femmes, VIH et sexualité :
quelques questions majeures
• Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la
transmission au partenaire ?
• Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le
risque d’acquisition ou développement de l’infection par
le VIH ?
• Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant
lors de la grossesse ?
Femmes, VIH et sexualité :
quelques questions majeures
• Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la
transmission au partenaire ?
• Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le
risque d’acquisition ou développement de l’infection par
le VIH ?
• Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant
lors de la grossesse ?
Importance du traitement ARV :
design de l’étude HPTN052
• 1763 couples sérodiscordants stables, en bonne santé, sexuellement actifs
• 890 hommes et 873 femmes VIH-positifs d’origines
sub-Saharienne (n = 954), asiatique (n = 531), Latino-Americaine (n = 276)
et nord-américaine (n = 2)
• Taux de CD4 : 350–550 cell/mm3
Randomisation
Traitement ARV
immédiat
(886 couples)
Traitement ARV
retardé
Critère primaire de transmission
Événements viraux liés à la transmission (877 couples)
Critère primaire clinique
Événements de stade OMS 4, tuberculose,
infection bactérienne grave et/ou décès
Cohen et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.
HPTN052 : le traitement ARV précoce prévient
la transmission sexuelle du VIH au partenaire
Bras Retardé : 35
Total des événements
liés à la transmission du
VIH : 39
p < 0.0001
Bras Immédiat 4
•
Suppression virale à 1 an chez les sujets traités :
• Traitement immédiat : 90%
• Traitement retardé : 93%
•
Caractéristiques des 28/39 événements liés à la transmission :
• 1 dans le bras ARV immédiat vs. 27 dans le bras ARV retardé (p < 0,001)
• 23/28 (82%) transmissions chez les sub-Sahariens
• 18/28 (64%) transmissions de participants infectés avec des taux de CD4
> 350 /mm3
• 18/28 (64%) transmissions de la femme vers l’homme
Cohen et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.
Femmes, VIH et sexualité :
quelques questions majeures
• Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la
transmission au partenaire ?
• Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le
risque d’acquisition ou développement de l’infection par
le VIH ?
• Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant
lors de la grossesse ?
Contraception hormonale et acquisition du VIH
chez les femmes : revue systématique
Adjusted OR, IRR, or HR (log scale) and 95% CI
Adjusted OR, IRR, or HR (log scale) and 95% CI
Heffron 2012*
Heffron 2012*
Baeten 2007
Baeten 2007
Morrison 2007/2010*
Morrison 2007/2010*
Morrison 2012
Kiddugavu 2003
X = DMPA
alone
NET-EN
= alone
and
= DMPA
NET-EN
Kleinschmidt 2007
(crude IRR)
Reid 2010
Myer 2007
combined
Morrison 2012*
Reid 2010
Myer 2007
0.1
Kiddugavu 2003
OCs DECREASE
HIV risk
1
OCs INCREASE HIV
risk
*Includes MSM and Cox estimates
Adapted from Polis et al. IAC 2012. Abstract WEAC0203.
10
0.1
Injectables
DECREASE HIV risk
1
Injectables
INCREASE HIV risk
10
Position de l’OMS :
contraception hormonale (CH) et VIH
• Suite à des publications récentes d’études épidémiologiques, une consultation
technique sur le lien entre CH et acquisition, progression et transmission du VIH a été
mise en place
• L’OMS continue de recommander l’absence de restrictions sur le recours à
n’importe quelle méthode de CH pour les femmes vivant avec le VIH ou à haut
risque de le contracter
• Une nouvelle clarification concernant la CH injectable a été formulée
Barrier contraception remains essential for HIV prevention
WHO technical statement, 2012, available at http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf
Co-administration ARVs et
contraceptifs : considerations PK
Note: une contraception mécanique doit toujours être utilisée,
même en combinaison avec d’autres méthodes de contraception
Effet sur l’AUC des
progestagènes
ARV
Effet sur l’AUC
des EE*
ATV/r
19%
LPV/r
55%
Pas de données
DRV/r
44%
Noréthindrone
EFV
NVP
20%
MVC
85%
Les contraceptifs oraux doivent contenir au
moins 30 μg d’EE
14%
Lévonorgestrel
Norelgestromin
83%
64%
Noréthindrone
19%
Mesures contraceptives alternatives ou
complémentaires †
Noréthindrone
RPV
RAL
Norgestimate ‡
Commentaires RCP
2%
Norelgestromin
14%
Peut être co-administré sans ajustement de dose
Noréthindrone
*EE, ethinylestradiol; ‡ Co-administration with other hormonal/oral contraceptives containing progestogens other than norgestimate has not been studied, and therefore should
be avoided. An alternate reliable method of contraception is recommended; † For FPV/r and NFV alternative or additional contraceptive measures are recommended when
administered with either EE- or norethindrone-containing hormonal contraceptives.SmPCs. Available at http://www.ema.europa.eu. Accessed Feb 2012.
Femmes, VIH et sexualité :
quelques questions majeures
• Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la
transmission au partenaire ?
• Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le
risque d’acquisition ou développement de l’infection par
le VIH ?
• Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant
lors de la grossesse ?
Données épidémiologiques sur la prévention
de la transmission mère-enfant (TME)
Différences entre les recommandations
nationales :
•
Enquête auprès d’experts* de 23 pays
européens mettant en évidence des
variations importantes1
 22 (96%) pays soutiennent une politique
de dépistage anténatal du VIH chez
toutes les femmes enceintes
 6 recommandations nationales
mentionnent l’inclusion de zidovudine
dans les traitements ARV anténataux, et
7 (37%) autorisent la poursuite de
l’efavirenz
Antenatal HIV screening
*Infectiologues ou médecins hospitaliers
1. Aebi-Popp et al. Eur J Public Health 2013 Mar 11. [Epub].
Opt-in strategy
Opt-out strategy
Recommandations internationales : prendre en compte
les hétérogénéités nationales en matière de grossesse
•
Dans les pays industrialisés, la transmission du VIH de la mère à l’enfant
durant la grossesse et après l’accouchement a diminué de manière
significative du fait de :
• l’accès à des traitements ARV pour la mère et le nouveau-né
• la limitation de l’allaitement
• la prise en compte de césarienne
1. Giles et al. AIDS 2013;27:857-862.
Actualisation des recommandations du groupe
d’experts - Rapport 2013
• Contraception et IVG
• Rechercher systématiquement les interactions avec les ARVs (AII)
• Privilégier les dispositifs intra-utérins associés aux préservatifs masculins
(AII)
• Prévention de la TME lors de la grossesse
• Traitement à débuter à 14SA (AII) et à différer au plus tard à 24SA (BII)
• Privilégier une trithérapie : 2 INTIs + 1 IP/r* (AII) en privilégiant
LPV/r, ATV/r, DRV/r
• Risque de transmission après l’accouchement
• L’allaitement demeure une contre-indication en France (AI)
• Le traitement ARV doit être poursuivi (même si CD4+ > 500/mm3) pour le
bénéfice de la mère et pour diminuer le risque de transmission au
partenaire (AII)
Femmes, VIH et sexualité : les questions qui
se posent
• Quels sont les enjeux de la contraception avec le VIH ?
• Quelles sont les considérations en matière de grossesse ?
• Enjeux et raisons du traitement
• Recommandations en matière de traitement
• Exposition aux ARVs et tolérance
• Considérations après l’accouchement
• Quelles sont les questions en rapport avec la fertilité et la relation
au partenaire chez les femmes infectées par le VIH ?
Appréhender, évaluer et prendre en charge l’impact de
l’infection par le VIH sur la qualité de vie et la santé sexuelle
SEXUALITÉ et QUALITÉ DE VIE
Sexualité et Qualité de vie
Expérience à Lyon dans le cadre de SHE
Trois axes essentiels d’amélioration
de la qualité de vie
Reprendre ou débuter une activité
physique ou sportive
Bénéficier de conseils diététiques en fonction :
- Du traitement ARV
- De l’origine des femmes
- De leurs moyens
Améliorer l’image de soi :
- En vue d’un entretien d’embauche
- En vue d’un rendez-vous amoureux
- Pour se sentir belle…
Projet d’évaluation du programme SHE à Lyon
• La prise en charge au travers des divers ateliers*
améliore-t-elle la qualité de vie globale et la santé
sexuelle des femmes participant au programme ?
*ateliers proposés :
Diététique
Soins esthétiques
Sport
?
Qualité de vie et santé
sexuelle des femmes
Programme de recherche en sexologie
médicale à Lyon de fin 2012 à 2013
Mise en place des groupes de parole
Étape 1 :
Étape 2 :
Étape 3 :
Sexualité et VIH (programme SHE mis en
place en 2012) et constat problématique
Mise en place des ateliers soins esthétiques, sport et
diététique
+ Evaluation de l’amélioration de la qualité de vie et
de la santé sexuelle
(participation aux groupes de parole maintenue )
Comparaison «Avant/Après»
chaque femme est son propre témoin…
Le Programme SHE : l’expérience lyonnaise
2011
2012
No De
2013
Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc No De
Ja Fe Ma Av Ma Ju Ju Ao Se Oc
Commission
femme et VIH
Présentation
SFLS 2011
1er contact
à Lyon
Présentation
SFLS 2013
Présentation
SFLS 2012
Rencontre de 50
médecins du réseau
ville-hôpital
Premiers ateliers
groupes de parole
9 mois…
Ateliers: sport,
diététique, soins
esthétiques
Evaluation Sexualité et qualité de vie
Évaluer la qualité de vie
• Questionnaires d’évaluation :
• QoL globale : PROQOL-VIH
utilisé dans les études telles que VESPA 1 (2003) ou VESPA 2 (2011)
• Santé sexuelle : BRIEF®
• La qualité de vie :
 Se base sur une appréciation subjective de la personne
concernée (définition de l’OMS)
 Est liée à la santé ne prend en compte que les
dimensions modifiées par la maladie ou son traitement
 Est exprimée par les femmes vivant avec le VIH, est
à la fois subjective et objective
Qualité de vie chez les femmes
vivant avec le VIH
• La maladie
• Transforme la perception de leur corps
• Modifie leur statut social
• Les confronte à de nouvelles formes de relation
sociale
• Exige un travail physique, cognitif et psychique
Ce que nous enseignent
les groupes de paroles
 La vie sentimentale semble impactée avec une diminution
du désir sexuel
 La majorité des femmes craignent que leur séropositivité
soit sue et ne souhaitent pas l’annoncer à leur entourage
 La peur de contaminer le partenaire reste très présente
 Les femmes font état d’une grande tristesse
 Les femmes ont peur que leur maladie
s’aggrave un jour
Conclusion de l’enquête menée à Lyon
• Le programme SHE a généré chez les
femmes un véritable espoir car enfin un
programme leur était destiné
• Les femmes reconsidèrent désormais le temps de consultation où
se discute autre chose que la charge virale ou les taux de CD4+
• Le dialogue s’est libéré à travers des échanges sur des sujets
jamais abordés auparavant :
• Annonce de la séropositivité à un nouveau partenaire
• Désir d’enfant
• Sexualité et pratiques à risque
• PMA
Back-up
Questionnaire qualité de vie et VIH
Questionnaire qualité de vie et VIH
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Questionnaire Sexualité et VIH
Questionnaire Sexualité et VIH
Questionnaire Sexualité et VIH
Questionnaire Sexualité et VIH
Questionnaire Sexualité et VIH
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