nona e ultima lezione

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IPERTENSIONE: DEFINIZIONE
PRESSIONE DIASTOLICA > 90 mm Hg
PRESSIONE SISTOLICA >140 mmHg
 tono muscolatura vascolare periferica con
resistenze arteriolari
 capacitanza sistema venoso
SPESSO E’ ASINTOMATICA MA HA SEMPRE GRAVI
CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE:
- insufficienza cardiaca congestizia
- infarto miocardico
- danni renali
- ictus
- retinopatie
-.....
ETIOLOGIA
90% ESSENZIALE
Fattori di rischio:
familiare
razza (++ nei neri)
sesso (++ nei maschi)
dieta ipersodica
obesità
fumo
stress
stile di vita sedentario
10 % ASSOCIATA AD ALTRE
PATOLOGIE
ES. ipertiroidismo
feocromocitoma
ecc
FARMACI ANTI-IPERTENSIVI
STRATEGIE DI TRATTAMENTO
IPERTENSIONE LIEVE = UNA SOLA CLASSE DI FARMACI
FREQUENTEMENTE SI RICHIEDONO ASSOCIAZIONI
FARMACOLOGICHE COL PROGREDIRE DELLA MALATTIA
INIZIARE CON UNO TRA:
-DIURETICI
-b-BLOCCANTI
-ACE INIBITORE (o ANTAGONISTA RECETTORI ATII)
-BLOCCANTE CANALI DEL CALCIO
SE NECESSARIE ASSOCIAZIONI, LA PIU’UTILIZZATA E’
DIURETICO + b-BLOCCANTE
SUCCESSIVAMENTE SI AGGIUNGE UN VASODILATATORE
FARMACI DIURETICI
Tutti i composti che aumentano il flusso urinario
(alterazioni di volume composizione ionica, pH)
LA
POTENZA
DEI
DIURETICI
E’
CORRELATA
ALLA
CAPACITA’
DI
AUMENTARE L’ELIMINAZIONE DI Na+
(DAL 2% DEI DIURETICI DEBOLI
RISPARMIATORI DI POTASSIO AL 20% DEI
DIURETICI DELL’ANSA)
IMPIEGO CLINICO =
- ANORMALE RITENZIONE IDRICA
(EDEMI)
- IPERTENSIONE
STRUTTURA DEL NEFRONE E SITO D’AZIONE DEI DIURETICI
RIASSORBIMENTO O SECREZIONE DI H2O ED
ELETTROLITI LUNGO IL NEFRONE
1) TUBULO CONTORTO PROSSIMALE
Garantisce il riassorbimento quasi totale di
glucosio, bicarbonato ed amino acidi e di 2/3
del Na+ (seguito passivamente da H2O e Cl- per
mantenere l’equilibrio osmotico)
Sede della secrezione di basi ed acidi organici
(es. ac. urico) e farmaci (es. alcuni antibiotici,
diuretici) => c’è competizione per gli stessi siti
per cui alcuni diuretici (furosemide e
clorotiazide) inducono iperuricemia.
2) ANSA DISCENDENTE DI HENLE
E’ impermeabile agli ioni ma riassorbe H2O
rendendo le urine iperosmolari
3) ANSA ASCENDENTE DI HENLE
Cellule impermeabili all’H2O, riassorbono in maniera
attiva Na+, K+ e Cl- usando un co-trasportatore. Ha
quindi azione di diluizione delle urine (circa il 30% del
NaCl tubulare ritorna nello spazio interstiziale).
I farmaci attivi a questo livello sono tra i più potenti.
4) TUBULO CONTORTO DISTALE
Impermeabile all’H2O riassorbe il 10% del NaCl
filtrato, mediante un trasportatore di Na+ e ClL’ormone paratiroideo regola l’escrezione di Ca++ a
questo livello.
5) DOTTO COLLETTORE
Scambio Na+ (riass.) e K+ (secreto). Sono secreti anche
idrogenioni. Esiste un meccanismo di riassorbimento di
K+ in caso di riduzione dei livelli plasmatici.
Sito d’azione dell’aldosterone (riass. Na+ e secr. K+) e
dell’ADH (riass. H2O)
PATOLOGIE CHE INFLUENZANO LA FUNZIONALITA’ RENALE
INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
La minor gittata cardiaca riduce il volume di plasma circolante che attiva
meccanismi di compensazione renale (aum. riass. NaCl e H2O per aum la
pressione) ma l’incapacità del cuore di aumentare la gittata si traduce in edemi
ASCITE EPATICA
Accumulo di liquidi a livello addominale: è complicanza della cirrosi epatica.
Causata da aumento della pressione portale, associata a riduzione
dell’osmolarità ematica da riduzione della sintesi proteica da parte del fegato.
Inoltre il fegato non riesce ad eliminare l’aldosterone per cui si ha
iperaldostronismo secondario.
SINDROME NEFROSICA
Lesione del glomerulo per cui proteine plasmatiche sono filtrate, con riduzione
dell’osmolarità ematica edemi ed iperaldosteronismo da riduzione del volume
ematico
EDEMA PREMESTRUALE
Da perdita di liquidi da sbilanciamento ormonale (es. aum. estrogeni).
INIBITORI ANIDRASI CARBONICA
ACETAZOLAMIDE (DIAMOX)
SULFAMIDE PRIVO DI ATTIVITA’
ANTIBATTERICA
INIBISCE L’ANIDRASI CARBONICA
SULL’EPITELIO DEL TUBULO PROSSIMALE
DI USO LIMITATO PERCHE’ MENO
EFFICACE DI ALTRI DIURETICI
L’ANIDRASI CARBONICA CATALIZZA LA
REAZIONE
CO2 + H2O = H+ + HCO3CON ALTERAZIONE DELLO SCAMBIO H+/Na+,
BLANDA RITENZIONE DI Na+ E AUMENTO
DELLA DIURESI, L’ACCUMULO DI HCO3- NEL
LUME AUMENTA IL pH DELLE URINE, PUO’
INDURRE ACIDOSI METABOLICA
STRUTTURA DEL NEFRONE E SITO D’AZIONE DEI DIURETICI
SOMMINISTRAZIONE
via orale
USI TERAPEUTICI
-TERAPIA DEL GLAUCOMA
(riduce la produzione di umor acqueo da anidrasi
carbonica presente nel corpo ciliare dell’occhio)
-EPILESSIA
-MAL DI MONTAGNA (specie
per la prevenzione)
EFFETTI COLLATERALI
ACIDOSI METABOLICA (lieve)
PERDITA DI POTASSIO
CALCOLI RENALI
SONNOLENZA
PARESTESIE
DIURETICI DELL’ANSA
BUMETAMIDE (FONTEGO)
FUROSEMIDE (LASIX)
TORASEMIDE (TORADIUR,
DIUREMID)
ACIDO ETACRINICO
(REOMAX)
INIBISCONO IL COTRASPORTO Na+/K+/ClSONO TRA I DIURETICI PIU’ EFFICACI (L’ANSA
RIASSORBE IL 25-30% DEL NaCl FILTRATO
SONO SOMMINISTRATI PER VIA ORALE O
PARENTERALE
HANNO RAPIDO INIZIO D’AZIONE (30-60 MIN) ANCHE
SE L’EFFETTO NON E’ DURATURO (1-4 ORE)
STRUTTURA DEL NEFRONE E SITO D’AZIONE DEI DIURETICI
USI TERAPEUTICI
EDEMA POLMONARE ACUTO
es. NELL’INSUFFICENZA CARDIACA (EMERGENZE)
RIDUZIONE EDEMI IMPORTANTI DIFFUSI E ASCITE
FACILITAZIONE DIURESI FORZATA
IPOCALCEMIA (aum. la secrezione di Ca++)
=> LA FUROSEMIDE E’ TRA I DIURETICI PIU’ POTENTI
INDICATA ANCHE PER L’IPERTENSIONE MA SOLO NELLE
FORME MOLTO GRAVI (da sola o in combinazione)
EFFETTI COLLATERALI
PREVISTI
SECCHEZZA DELLE FAUCI
IPOTENSIONE ORTOSTATICA (VERTIGINI, DEBOLEZZA,
AFFATICAMENTO)
DA RIFERIRE
IRRITAZIONE GASTRICA (=> somm. con latte o cibo)
(AC. ETACRINICO: diarrea)
DISIDRATAZIONE
OTOTOSSICITA’ (specie se associati ad aminoglucosidi)
(+++ cocleare che vestibolare)
NEFROTOSSICITA’
IPERURICEMIA
ARITMIE CARDIACHE
ORTICARIA
SQUILIBRI ELETTROLITICI (IPOPOTASSIEMIA)
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
IPOPOTASSIEMIA (< 3,5 mEq/L)
DA: VOMITO, DIARREA, DIURETICI
IPERPOTASSIEMIA (> 5,5mEq/L)
DA: ECCESSIVA SOMMINISTRAZIONE DIURETICI
RISPARMIATORI DI POTASSIO
SINTOMI debolezza muscolare, parestesie, turbe della respirazione,
atonia muscoli lisci, alterazioni cardiache (riduzione forza di
contrazione)
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
•ETANOLO, BARBITURICI, NARCOTICI = potenziano
l’ipotensione ortostatica
•DIGITALE = l’ipopotassiemia può aum. l’attività aritmogena della
digitale e tutti gli altri effetti tossici (controllare alterazioni del visus)
•AMINOGLUCOSIDI = ototossicità (monitorare cambiamenti del
tono di voce o se aum. il volume di radio o TV)
•INDOMETACINA = antagonizza gli effetti diuretici
•CORTICOSTEROIDI = favor. la perdita di potassio
•WARFARIN = ac. etacrinico ne potenzia l’attività anticoagulante
(controllare petecchie, ecchimosi ecc)
DIURETICI TIAZIDICI
DIURETICI PIU’ UTILIZZATI
STRUTTURALMENTE SONO CORRELATI
ALL’ACETAZOLAMIDE (DERIVATI SULFAMIDICI) MA
SONO DIURETICI MOLTO PIU’ POTENTI
HANNO TUTTI LO STESSO SITO D’AZIONE (TUBULO
DISTALE) E LO STESSO EFFETTO DIURETICO
(EFFICACIA) DISTINGUENDOSI SOLO PER LA POTENZA
STRUTTURA DEL NEFRONE E SITO D’AZIONE DEI DIURETICI
CLOROTIAZIDE
CAPOSTIPITE DEI TIAZIDICI, PRIMO FARMACO EFFICACE IN
CASO DI EDEMA GRAVE DA CIRROSI ED INSUFFICIENZA
CARDIACA CONGESTIZIA
MECCANISMO D’AZIONE
INIBIZIONE DI COTRASPORTATORE Na+/Cl-, CON RIDUZIONE
DEL RIASSORBIMENTO DEL Na+ ED AUMENTO DELLE
CONCENTRAZIONI DI Na+ E Cl- NEL LIQUIDO TUBULARE
L’AZIONE E’ SULLA MEMBRANA TUBULARE PER CUI I
TIAZIDICI DEVONO ESSERE SECRETI NEL LUME TUBULARE
E LA LORO AZIONE E’ RIDOTTA IN CASO DI RIDUZIONE
DELLA FUNZIONALITÀ RENALE.
EFFETTI FISIOLOGICI
1) AUM. ESCREZIONE Na+ E Cl- CON PRODUZIONE DI URINE
IPEROSMOLARI (CARATTERISTICA TIPICA DEI TIAZIDICI)
2) PERDITA DI K+ PER SCAMBIO CON IL Na+ IN ECCESSO:
OCCORRE MONITORARE I LIVELLI DI K+ MENSILMENTE IN CORSO DI
TERAPIA CON TIAZIDICI PER EVITARE I RISCHI DI IPOKALIEMIA.
NORMALMENTE IL POTASSIO PUO’ ESSERE FORNITO CON LA DIETA
(AGRUMI, BANANE, PRUGNE), ALTRIMENTI OCCORRONO SUPPLEMENTI
DI SALE DI K+
3) RIDUZIONE DELL’ESCREZIONE URINARIA DI CALCIO, POICHÈ I
TIAZIDICI NE FAVORISCONO IL RIASSORBIMENTO
4) RIDUZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI PERIFERICHE:
I TIAZIDICI DETERMINANO IPOTENSIONE PER L’IPOVOLEMIA DA
AUMENTATA DIURESI, PERÒ INIZIALMENTE SI SVILUPPA PURE UN’AZIONE
SULLE RESISTENZE PERIFERICHE DA RILASCIAMENTO DELLA
MUSCOLATURA LISCIA ARTERIOLARE
EFFETTI DEI TIAZIDI SULLA COMPOSIZIONE URINARIA
USI TERAPEUTICI
1) IPERTENSIONE
PER MOLTI ANNI SONO STATI I PRINCIPALI FARMACI PER
L’IPERTENSIONE (POCO COSTOSI, FACILI DA SOMMINISTRARE, BEN
TOLLERATI)
GARANTISCONO RIDUZIONE PRESSIONE SISTOLICA E DIASTOLICA
PER LUNGHI PERIODI DI TEMPO
DOPO 3/7 GIORNI DI TERAPIA LA PRESSIONE SI STABILIZZA A LIVELLI
PIU’ BASSI CON DOSAGGI CHE NON INDUCONO FORTE EFFETTO
DIURETICO
2) INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
PER RIDUZIONE DEL VOLUME EXTRACELLULARE
3) EDEMI DA PATOLOGIE RENALI (NEFROSI), EPATICHE, GRAVIDANZA
OBESITA’
4) IPERCALCIURIA
5) DIABETE INSIPIDO
RENDENDO LE URINE IPEROSMOLARI POSSONO SOSTITUIRE L’ORMONE
ANTIDIURETICO, RIDUCENDO IL VOLUME URINARIO DA 11 A 3 L
SOMMINISTRARE PER OS, DURANTE IL GIORNO
EFFETTI COLLATERALI
1) PERDITA DI POTASSIO
IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA DIGITALIZZATI SI POSSONO
PRODURRE ARITMIE CARDIACHE
MONITORARE STATO MENTALE DEL PAZIENTE (ATTENZIONE,
ORIENTAMENTO, CONFUSIONE) FORZA MUSCOLARE, CRAMPI, TREMORI E
NAUSEA, CONDIZIONI GENERALI
LA CARENZA DI POTASSIO PUO’ ESSERE TRATATA CON SPIRONOLATTONE
O TRIAMTERENE
2) IPERURICEMIA
AUMENTANO I LIVELLI EMATICI DI ACIDO URICO CHE POSSONO
ESACERBARE ATTACCHI DI GOTTA
3) IPOTENSIONE ORTOSTATICA
CAPOGIRI O SENSAZIONE DI TESTA LEGGERA
4) IPERCALCEMIA
5) IPERGLICEMIA
IN CASO DI DIABETICI REGOLARE LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA O
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
6) IPERSENSIBILITA’
RARA SOPPRESSIONE MIDOLLARE, DERMATITI, VASCULITI
NECROTIZZANTI
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
DIGITALICI = ipopotassiemia che ne aum. la tossicità
LITIO = aum. tossicità (nausea vomito tremore, vomito
persistente, iperreflessia, sonnolenza, ecc)
INSULINA e IPOGLICEMIZZANTI ORALI= attività
iperglicemizzante dei tiazidici richiede un aggiustamento
della dose
WARFARIN = ne inibiscono l’attività anticoagulante
IDROCLOROTIAZIDE (ESIDREX)
PIU’ USATO DELLA CLOROTIAZIDE PER MAGGIOR POTENZA
(DOSAGGI PIU’ BASSI) ANCHE SE L’EFFICACIA E’ SIMILE
CLORTALIDONE (IGROTON)
PREFERITO ALLA CLOROTIAZIDE PER PER LA PROLUNGATA
DURATA D’AZIONE
(BASTA UNA SINGOLA SOMMINISTRAZIONE AL GIORNO)
DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO
SPIRONOLATTONE
AMILORIDE
TRIAMTERENE
AZIONE SUL TUBULO COLLETTORE CON INIBIZIONE DEL
RIASSORBIMENTO DI Na+ E DELLA SECREZIONE DI K+ E H-
STRUTTURA DEL NEFRONE E SITO D’AZIONE DEI DIURETICI
INDICAZIONI
IPERTENSIONE SOPRATTUTTO IN ASSOCIAZIONE CON I
TIAZIDICI (SONO DIURETICI DEBOLI) IN CONDIZIONI IN
CUI SI RISCHI IPOPOTASSIEMIA
ATTENZIONE AI RISCHI DI IPERPOTASSIEMIA
(SOSPENDERE L’ASSUNZIONE DI POTASSIO ESOGENO)
SPIRONOLATTONE
(ALDACTONE, SPIROLANG, URACTONE)
MECCANISMO D’AZIONE
ANTAGONISTA SINTETICO DELL’ALDOSTERONE CON
AZIONE COMPETITIVA PER IL SITO DI LEGAME INIBENDO LA
TRASLOCAZIONE NUCLEARE DEL RECETTORE E LA SINTESI
DI PROTEINE ATTIVATRICI DEGLI SCAMBIATORI Na+/K+
EFFETTI FISIOLOGICI
NELLE CONDIZIONI EDEMATOSE C’E’ UN IPERPRODUZIONE
DI ALDOSTERONE CHE DETERMINA RITENZIONE DI Na+ ED
ESCREZIONE DI K+
IN ASSENZA DI IPERALDOSTERONISMO E’ INEFFICACE
FARMACOCINETICA
ASSORBITO COMPLETAMENTE DOPO SOMMINISTRAZIONE
ORALE
FORTE LAGAME ALLA PROTEINE PLASMATICHE
METABOLIZZATO IN UN COMPOSTO ATTIVO IL
CANRENONE CHE NE MEDIA LA QUASI TOTALITA’ DEGLI
EFFETTI
DETERMINA INDUZIONE EPATICA
Il CANRENONE: è anche disponibile in preparazione per via
parenterale
EFFETTI COLLATERALI
HA AZIONE ANTI-ANDROGENA (GINECOMASTIA E
RIDUZIONE DELLA LIBIDO NEI MASCHI)
IRREGOLARITA’ MESTRUALI NELLE DONNE
NON SOMMINISTRARE CRONICAMENTE SE NON A DOSI
BASSE
IPERKALIEMIA
NAUSEA, LETARGIA, CONFUSIONE MENTALE
2) AMILORIDE
3)TRIAMTERENE
BLOCCANO IL RIASSORBIMENTO DEL Na+ ED IL SUO
SCAMBIO CON IL K+ AGENDO DIRETTAMENTE SUL
TRASPORTATORE CON UN EFFETTO DI RISPARMIO DI K+
SIMILE ALLO SPIRONOLATTONE MA ANCHE IN
ASSENZA DI IPERALDOSTERONISMO
ATTIVITA’ DIURETICA MODESTA PER CUI SI USANO IN
ASSOCIAZIONE CON ALTRI DIURETICI
EFFETTI COLLATERALI
ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO, FLATULENZA
(In forma lieve se somm. con il cibo)
CEFALEA
Controllare la pressione
IPERPOTASSIEMIA
USI CLINICI
IPERTENSIONE
IMPIEGATI IN ASSOCIAZIONE AI TIAZIDICI GRAZIE ALLA
LORO PROPRIETA’ DI RIASSORBIRE POTASSIO
IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO
DIURETICI OSMOTICI
MANNITOLO (ISOTOL)
UREA
SOSTANZE FILTRATE DAL GLOMERULO CHE RICHIAMANO
H2O MEDIANTE UN MECCANISMO OSMOTICO
POCO AUMENTO NELL’ESCREZIONE DI SALE PER CUI NON
SONO UTILI IN CONDIZIONI DI RITENZIONE SODICA
IMPIEGHI CLINICI
MANTENERE IL FLUSSO URINARIO IN CASO DI TOSSINE CHE
POSSONO INDURRE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA O IN
CASO DI AUMENTO DELLA PRESSIONE ENDOCRANICA
IL MANTENIMENTO DEL FLUSSO MANTIENE LA
FUNZIONALITA’ RENALE EVITANDO LA DIALISI
=> MANNITOLO (non è assorbito dopo somm orale, somm. e.v.)
PARAGONE TRA GLI
EFFETTI DELLE VARIE
CLASSI DI DIURETICI
PRODOTTI DIURETICI COMBINATI
IMPIEGATI PER CONTRASTARE LE ALTERAZIONI DEI LIVELLI DI
POTASSIO GARANTENDO AZIONE DIURETICA E ANTIIPERTENSIVA
MEDIANTE DIFFERENTI MECCANISMI D’AZIONE
NON DOVREBBERO ESSERE UTILIZZATI NELLE FASI INIZIALI DELLA
TERAPIA
LA TERAPIA VA INDIVIDUALIZZATA
PRINCIPALI COMBINAZIONI:
SPIRIDAZIDE, ALDACTAZIDE (SPIRONOLATTONE +
IDROCLOROTIAZIDE)
FLUSS (TRIAMTERENE + FUROSEMIDE)
LASITONE, SPIROFUR (FUROSEMIDE + SPIRONOLATTONE)
MODURETIC (AMILORIDE + IDROCLOROTIAZIDE)
USO ILLECITO DEI DIURETICI: PERDITA DI PESO
E MASCHERAMENTO ALTRE SOSTANZE (AUMENTO
ELIMINAZIONE METABOLITI O DILUIZIONE PER
AUMENTATO VOLUME URINE)
LISTA WADA
FARMACI ANTIIPERTENSIVI
ACE INIBITORI
DETERMINANO RIDUZIONE DELLA PRESSIONE SENZA
PROVOCARE AUMENTO RIFLESSO DELLA GITTATA,
FREQUENZA E CONTRATTILITA’ CARDIACA
MECCANISMO D’AZIONE
VASODILATAZIONE DA:
AZIONE DI VASOCOSTRIZIONE DI AII
 DEGRADAZIONE BRADICHININA (VASODILATATORE)
 SECREZIONE ALDOSTERONE (PER  AII) E QUINDI DEL
RIASSORBIMENTO DI H2O E SODIO
USI TERAPEUTICI
IPERTENSIONE ESSENZIALE
PIU’EFFICACI NEI GIOVANI BIANCHI. (C’E’EFFICACIA
SIMILE TRA BIANCHI E NERI SE ASS. A DIURETICO)
UTILI ANCHE IN CASO DI SCOMPENSO CARDIACO (A
DIFF. DEI b-BLOCCANTI)
UTILI NELLA GESTIONE DI PAZIENTI INFARTUATI
(AZIONE TROFICA SUL MIOCARDIO) INIZIARE IL
TRATTAMENTO DOPO 24 ORE DALL’INFARTO
VANTAGGI NELL’USO DEGLI ACE INIBITORI
1) RARA IPOTENSIONE ORTOSTATICA
2) AZIONE ADDITIVA A QUELLA DEI DIURETICI
3) NON C’E’ DEPRESSIONE SNC
4) NON C’E’ DISFUNZIONE SESSUALE
5) NON C’E’ PEGGIORAMENTO DELL’ASMA O DI ALTRE
PATOLOGIE POLMONARI
6) NON C’E’PEGGIORAMENTO DEL DIABETE
NOME GENERICO
Benazepril
Captopril
NOME COMMERCIALE
Cibacen
Capoten
Enalapril
Enapren, Naprilene
Enalaprilat o
Fosinopril
Lisinorpil (deriv.
dell’enelapril)
Ramipril
Vasotec
Fosipress
Alapril, Prinivil, Zestril
INDICAZIONE
ipertensione
ipertensione, insufficienza
cardiaca
ipertensione, insufficienza
cardiaca
ipertensione
ipertensione
ipertensione
Quark, Triatec, Unipril
ipertensione
SONO SOMMINISTRATI PER OS.
INIZIO EFFETTI RAPIDI: CAPTOPRIL = minuti
ENALPRIL (è un profarmaco) = ore
Benazepril
Captopril
Enalapril
EMIVITA (ore)
10-11 *
1-2
11
*
Fosinopril
11-12 *
Lisinorpil
Ramipril
12-24 *
13-17 *
ELIMINAZIONE
via renale
via renale dopo
metabolismo
metabolita attivo eliminato
per via renale
via renale dopo
metabolismo
via renale
via renale
*profarmaci convertiti in farmaci attivi per idrolisi a livello epatico
EFFETTI COLLATERALI
1) TOSSE SECCA: 12% pz.
con abbandono terapia circa 3% (++ nelle donne, da
aum. chinine, scompare alla sospensione del
farmaco)
2) ERUZIONI CUTANEE
3) FEBBRE
4) PERDITA DEL GUSTO
5) IPOTENSIONE ORTOSTATICA (rara)
6) IPERCALIEMIA (non associare a
spironolattone)
7) ANGIOEDEMA (gonfiore viso, palpebre, labbra
e lingua => pot. pericoloso; ++ alla prima
somministrazione, da fare quindi sotto controllo
medico)
8)TOSSICITA’ FETALE
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL’ANGIOTENSINA II:
SARTANI
DETERMINANO RIDUZIONE DELLA PRESSIONE SENZA
PROVOCARE AUMENTO RIFLESSO DELLA GITTATA,
FREQUENZA E CONTRATTILITA’ CARDIACA
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL’ANGIOTENSINA II
LOSARTAN
VALSARTAN
LORTAAN
TAREG, VALPRESSION
CANDESARTAN
EPROSATAN
IRBESARTAN
TELMISARTAN
BIOPRESS, RATACAND
TAVETENZ
APROVEL, KARVEA
MICARDIS
AZIONE PIU’ SPECIFICA (NON HANNO EFFETTO SU
BRADICHININA) E PIU’ COMPLETA (AII E’ FATTA
PURE DA ALTRI ENZIMI) DI ACE-INIBITORI
LOSARTAN=
somm per os,
metabolizzato ad acido -carbossilico (attivo)
emivita 2 ore (metabolita 6-9 ore)
EFFETTI COLLATERALI SIMILI AD ACE-INIBITORI
TRANNE TOSSE ED ANGIOEDEMA (dip. da bradichinina)
CHE SONO MOLTO RARI
Disponibili anche in preparazioni preassociate con tiazidici
(es. COMBISARTAN = VALSARTAN+CLOROTIAZIDE)
FARMACI ANTIIPERTENSIVI
CALCIOANTAGONISTI
PRINCIPALI DIIDROPIRIDINE DISPONIBILI IN ITALIA
GEN.
AMLODIPINA
III
FELODIPINA (1992)
II
ISRADIPINA
I
NICARDIPINA
I
NIFEDIPINA
NIMODIPINA (1986)
NISOLDIPINA
NITRENDIPINA
LACIDIPINA
MANIDIPINA
I
I
II
I
III
II
(Antacal, Monopina, Norvasc)
(Feloday, Plandil, Prevet)
(Clivoten, Esradin, Lomir Sro)
(Nicardal, Nimicor, Perdipina e altri
13 preparati)
(Adalat, Nifedicar, Nifedin, Citilat)
(Nimotop, Periplum)
(Syscor, Zadipina)
(Baypress, Deiten)
(Aponil, Lacipil, Lacirex)
(Iperten, Vascoman)
• VERAPAMIL
(CARDINORM, QUASAR, VERAPTIN)
• DILTIAZEM
(ALTIAZEM, ANGIZEM, CARZEM,
DILADEL,DILITER)
CANALI DEL CALCIO VOLTAGGIO DIPENDENTI
TIPO DI
CANALI
Classe Molecolare
(subunità 1)
Soglia di
Attivazione
Conduttanza
Ioni Permeabili
Ioni Bloccanti
Proprietà
Elettriche
Distribuzione
Localizzazione
Subcellulare
Neuronale
Antagonisti
Organici
T
L
N
P
?
C, D
B
A (?)
BASSA
ALTA
ALTA
ALTA
Altri
(Q,R,S)
A(?)
E
ALTA
13pS
Ba++>
Ca++
Cd++
Ba++>
Ca++
Cd++
Ba++>
Ca++
Cd++
9pS
25pS
++
Ca >
Ba++>
++
Ba
Ca++
Ni++
Cd++
Cd++(mM) (20-40M)
Canali
minuscoli a
corrente
transitoria
Canali ampi caratteristiche
corrente
intermedie tra
duratura
TeL
lenta
inattivazione
Neuroni
C. muscolari
Neuroni
Neuroni
Neuroni
centrali e
lisce e
centrali,
centrali e
centrali e
sensoriali, cardiache, c.
sensoriali e
sensoriali, sensoriali,
glia, c.
endocrine,
simpatici, c. c. endocrine c. endocrine
muscolari, c.
neuroni
endocrine
nodo SA e
centrali,
sist.
sensoriali e
Purkinje, c.
simpatici
endocrine
Corpo
cellulare
Corpo
cellulare e
dendriti
Terminali
nervosi
Corpo
?
cellulare
e
terminali
nervosi
Amiloride, Diidropi= -conotos=
Octanolo
ridine,
sina GVIA conotos= conotos=
fenilalchi=
sina IVA
sina
lamine,
Funnel
MVIIC
benzotia=
web
zepine
toxin
tabella katzung
70
(VIA SUBLINGUALE IN FASE ACUTA)
(VIA SUBLINGUALE IN FASE ACUTA)
Formula di struttura del sodio nitroprussiato.
Meccanismo di azione dei nitrovasodilatatori.
VIAGRA
 Sildenafil citrato


Trattamento della disfunzione
erettile
Meccanismo d’azione:
– cGMP stimola la fosforilazione della
miosina causando vasodilatazione
– Le fosfodiesterasi (PDE) converte il
cGMP inattivandolo a 5’GMP
– Il viagra è uno specifico inibitore
della PDE5 presente nella
muscolatura liscia
– La sua azione determina livelli elevati
di cGMP per lunghi periodi,
prolungando la vasodilatazione e
consentendo un’erezione durevole
PKG
MECCANISMO D’AZIONE DEI NITRATI
1) ANGINA STABILE
Effetti dipendenti dalla vasodilatazione periferica oltre che da azione diretta a
livello coronarico
La vasodilatazione venosa periferica riduce il ritorno venoso => con conseguente
riduzione del volume e della pressione ventricolare => riduzione del lavoro e del
fabbisogno miocardico di O2.
A dosi alte si ha pure una riduzione delle resistenze periferiche con riduzione del
postcarico
Ridistribuzione del flusso ematico verso aree subendocariche più sensibili
all’ischemia
(più evidente all’inizio della diastole e meno in telediastole per aumento
della pressione intraventricolare)
2) ANGINA VARIABILE ed INSTABILE
Azione vasodilatante coronarica con riduzione dello spasmo
ALTRE INDICAZIONE DEI NITRATI
INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
Effetti per riduzione del postcarico (alte dosi) con aumento della gittata cardiaca
e della perfusione tissutale e per riduzione del precarico da venodilatazione
(riduzione della pressione venosa, polmonare e del volume ventricolare)
EMERGENZE IPERTENSIVE (NITROPRUSSIATO DI SODIO)
MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE: MALATTIA DI RAYNAUD
(VASOSPASMO PERIFERICO REVERSIBILE)
Unguento alla nitroglicerina
(usato in associazione con calcio antagonisti o -bloccanti)
ALTRI VASODILATATORI
IDRALAZINA (aumenta i livelli di NO) = azione prevalente su arteriole
PRAZOSINA (bloccante -adrenergico) =agisce sia sulle arteriole che sulle venule
ACE INIBITORI (inibiscono la formazione di AII) = agiscono sia sulle arteriole che sulle
venule
MINOXIDIL (agisce sui canali del K+) = azione prevalente su arteriole (da usare in
associazione perchè poco efficace)
Farmaco
Vie di
somm.
Breve durata
d’azione
NITROGLICERINA sublinguale
orale
ev
aerosol
ISOSORBIDE
DINITRATO
sublinguale
Caratteristiche
Specialità
latenza 2-4 min. durata 3060 min. minimo effetto di
primo passaggio. Tutti i
nitrati organici sono
metabolizzati dal fegato
latenza 10-20 min. durata
2-3 ore, effetto di primo
passaggio significativo
effetto immediato, usata per
mantenere i livelli costanti
effetto rapido ma difficile
controllo
latenza 2-4 min., durata 1-2
ore
Venitrin
Trinitrina
latenza 10-20 min. durata
4-8 ore
cerotti a lento rilascio
durata 8-10 ore
latenza 15-30 min. durata
4-8 ore
Carvasin
Dikinet
Deponit Nitricor
Nitroderm ....
Duronitrin Elan
Monoket .....
Natispray
Carvasin Dikinet
Nitrosorbide
fiala
ev
Lunga durata
d’azione
ISOSORBIDE
orale
DINITRATO
NITROGLICERINA trans
dermica
TETRANITRATO
orale
PENTA ERITRILE
EFFETTI COLLATERALI dei NITRATI ORGANICI
CEFALEA (30-60% DEI PAZIENTI)
IPOTENSIONE ORTOSTATICA
VAMPATE AL VISO
TACHICARDIA
ALITOSI (per via sublinguale)
METAEMOGLOBINEMIA (per trattamenti prolungati da ossidazione del Fe=>
trattare con blu di metilene
TOLLERANZA
La generazione di NO da parte degli esteri dell'acido nitrico avviene
con il concorso di composti tiolici. La loro deplezione contribuisce alla
tolleranza che si stabilisce dopo somministrazione di questi farmaci.
Si sviluppa rapidamente per cui occorrono al meno 6-8 ore al giorno di
sospensione del trattamento.
I cerotti si usano 12 ore su 24, con sospensione di notte (periodo di
minor fabbisogno di O2 e minor lavoro del cuore) tranne che per i casi di angina
instabile in cui la sospensione è pomeridiana

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