SPILF-groupe_reco-ESCMID-fongique-Adults-2012

Report
ESCMID Guideline for the diagnosis
and management of Candida Diseases
2012: Non neutropenic adult patients
Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité des référentiels
de la SPILF
23 Avril 2013
Synthèse réalisée par la SPILF validé le 23/04/2013
Introduction
 Les candidoses invasives représentent une pathologie
fréquente dont la prévalence a été mesurée à 6.9/1000
patients en réanimation
 Le diagnostic positif de ces infections reste un problème
majeur avec pour conséquence un retard fréquent de mise
en place d’un traitement adéquat
 Le groupe Européen de l’ESCMID a ainsi développé un
guide pratique à la fois pour le biologiste et le clinicien.
 Les recommandations suivent l’histoire naturelle des
évènements cliniques de la prophylaxie au traitement curatif
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Méthode
Grade
 Une analyse de la littérature a été
réalisée par un groupe de 7
experts.
 Les documents ont été partagés
et discutés de 2010 à 2012
Force de la Recommandation
A
Supporte fortement
B
Supporte modérément
C
Supporte de façon marginale
D
Est contre
 Un premier groupe de
recommandations a été présenté
au groupe
Niveau Qualité de preuve
 Chaque proposition a été évaluée
I
selon le niveau de preuve et la
qualité de celles-ci
Au moins 1 travail randomisé
controlé
II
Autres type de travaux
III
Avis d’expert
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Prophylaxie
 La population idéale en réanimation n’est actuellement
pas définie
 La prophylaxie est recommandée chez les patients qui
ont bénéficié d’une chirurgie abdominale avec des
perforations gastro-intestinales répétées ou des fistules
(BI).
 Fluconazole 400mg/j
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Traitement empirique ajusté sur la fièvre
 Patient à risque d’infection invasive avec de la fièvre et
pas de données microbiologiques attestant d’une
infection
 Le traitement précoce semble associé avec une
amélioration de survie mais le moment optimal de mise
en route n’est pas déterminé
 La seule recommandation de niveau AI correspond à
l’existence d’une hémoculture positive
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Traitement pré-emptif
 Traitement avec des arguments microbiologiques en
l’absence de signe d’invasion.
 Utilisation de marqueurs indirects comme le 1-3 bDglucan, la recherche de mannane et d’anticorps dirigés
contre le mannane
 La seule recommandation de niveau AI correspond à
l’existence d’une hémoculture positive
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Traitement documenté
 Correspond à l’isolement d’un Candida à partir d’une seule
hémoculture périphérique ou obtenue à partir d’un cathéter central
 Les 3 échinocandines (caspofungine, micafungine,
anidulafungine) sont toutes classées avec un niveau AI
 L’amphotéricine B a une efficacité équivalente aux échinocandines
mais est associée à un risque de toxicité rénale (BI)
 Le voriconazole présente un spectre plus limité et est associé à de
nombreuses interactions médicamenteuses (BI)
 Le fluconazole s’est montré inférieur à l’anidulafungine en
particulier chez les patients les plus sévères (CI)*
* Cf réserves et remarques
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Durée de traitement et désescalade
 Une candidémie non compliquée doit être traitée 14
jours après la dernière hémoculture négative (BII)
 Ceci suppose la réalisation d’hémocultures journalières
(BIII)
 La désescalade vers le fluconazole peut être proposée
(BII)
 Après 10j de traitement IV (plus précoce si C parapsilosis)
 Si l’espèce est sensible
 Si la voie orale est tolérée
 Si le patient est stable
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Bilan d’extension
 L’élimination d’une atteinte d’organe nécessite au
minimum:
 Echocardiographie trans-oesophagienne (BII)
 Fond d’œil (BII)
 En cas de présence d’un cathéter central, d’un Picc-line
ou d’un dispositif intravasculaire, la recherche d’un
thormbus
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Infection liée au cathéter
 Le cathéter doit être retiré de façon précoce (AII)
 Si l’ablation n’est pas possible en raison du mode de
développement en biofilm, certaines molécules ont une
activité plus importantes:
 Amphotérine liposomale, amphotérine complexe lipidique,
caspofungine et micafungine (BII) sont supérieurs à
amphotéricine deoxycholate, fluconazole, ravuconazole
et voriconazole (DII).
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Infection urinaire
 La candidurie asymptomatique ne doit pas être traitée
(AII)
 La cystite symptomatique doit être traitée par du
Fluconazole (AIII)
 Les balles fungiques nécessitent une prise en charge
chirurgicale (AIII)
 La pyélonéphrite doit être traitée par fluconazole+/flucytosine (AIII), amphotérine B lipidique +/flucytosine (AIII)
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Choriorétinite et endophtalmie
 Il existe deux entités
 Choriorétinite: inflammation de la choroide et de la rétine
 Endophtalmie: inflammation du vitré
 En l’absence d’identification, l’amphotéricine B liposomale
seule ou associée à la flucytosine est recommandée (BIII)
 Pour les souches sensibles, le fluconazole et le voriconazole
sont les drogues de choix (AII)
 En cas d’atteinte vitréenne, la vitrectomie avec injection
intravitréenne d’amphotéricine B est recommandée en
association au traitement systémique (BII)
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Méningite
 Pathologie rare de mauvais pronostic
 Il n’existe aucune donnée solide permettant de délivrer
un haut niveau de recommandation
 Le traitement doit reposer sur l’amphotericine B
associée à la flucytosine (BIII)
 Si la souche est sensible, le fluconazole peut être
utilisé (CIII)
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Endocardite
 Infection de mauvais pronostic associée à une mortalité
supérieure à 50% à un an et un taux de récidive important
 Sur valve native, une chirurgie précoce (<7j) est recommandée
(AII), le traitement médicamenteux associe l’amphotéricine B
liposomale à la flucytosine pendant 6 à 8 semaines avec un relai
par fluconazole (BII)
 Sur valve mécanique, la chirurgie est recommandée (AIII)
 Si le matériel ne peut être enlevé, un traitement d’attaque par
amphotéricine liposomale est recommandé (BIII) suivi par un
traitement suppressif à vie par fluconazole (CIII)
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Infection ostéo-articulaire
 Il n’existe aucun travail randomisé
 En cas d’ostéomyélite, de spondylodiscite, d’arthrite, le
traitement par fluconazole est fortement recommandé
pendant 6-12 mois (AII)
 Une phase initiale avec de l’amphotéricine lipidique
peut être proposée pendant 2-6 semaines (AII)
 En cas d’infection de prothèse, si celle ci ne peut être
enlevée, un traitement suppressif à vie par fluconazole
peut être proposé (AIII)
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Remarques et Réserves
(Commentaires du groupe, réunion du 23/04/2013)
 Recommandations basées sur la méthode GRADE avec ses
avantages et ses limites
 La SPILF ne valide pas la disparition du fluconazole dans le
traitement des candidémies qui ne repose sur une unique
étude*
 La SPILF ne valide pas la nécessité d’un délai minimal pour
une désescalade vers le fluconazole per os dans la
candidémie
 La SPILF remarque l’absence de discussion:
 Sur l’augmentation de posologie des échinocandines dans
l’endocardite (évoquée dans les recommandations IDSA 2010)
 Sur la désescalade vers le fluconazole IV à réception de
l’antifungigramme dans les candidémies
*Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive
candidiasis. The New England journal of medicine. 2007; 356: 2472-2482.

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