Erişkinlerde Şişmanlık /Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA

Report
Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Veskon 2014
2
 Metabolik
olarak sağlıklı fakat obez /hem
obez hem de metabolik olarak sağlıksız
 Obezite paradoksu
 Obezite ilişkili sağlık sorunları
 Yeme bağımlılığı
 Yeme bozukluğu
Veskon 2014
3
 Abdominal


obezite
>88 cm bayan
>102 cm erkek
 ve
MetS kriterlerinden en az ikisini
karşılaması
 Abdominal obezite


>88 cm bayan
>102 cm erkek
 ve
MetS kriterlerinden 1 ya da hiçbirini
karşılaması
Veskon 2014
4
Obezite kardiyovasküler hastalık
gelişimi için risk
Fakat
Obezitenin bazı hastalarda MI ve KKY gibi
akut kardiyak dekompansasyondan sonra
yaşamsal bir yararı var
Koroner bypass cerrahisi sonrası gidişat
daha iyi
Veskon 2014
5
 Nörobiyolojik
ve davranış olarak madde
bağımlılığı ile benzer özelliklerde,
 Tolerans
 Yoksunluk
 Kontrol kaybı
 Bırakma ve azaltma isteği ya da tekrarlayan
başarısızlıklar
 Büyük zaman harcama
 Yale Food Addiction Scale
 DSM V madde bağımlılığı kriterleri
Veskon 2014
6
 Antropometrik
ölçümler
 Metabolik
tablo
 Hormonal
tablo
 Kan
basıncı ölçümü
 Semptom
 Risk
 Eşlik
sorgulama
belirleme
eden sağlık sorunu
Veskon 2014
7
 VKI




>30 kg/m2
>27 kg/m2 + 2 risk faktörü
<18.5 kg/m2
18.5-25 kg/m2 + tıbbi ve aile hikayesi
 VKI


<30 kg/m2 ise
Bel çevresi: erkek ve kadın (94 cm/ 80 cm ve ya
102 cm /88 cm)
Bel kalça oranı: erkek ve kadın (0,95 / 0,8 )
Veskon 2014
8
 Lipid
profili
 Glikoz ve insülin
 Ürik asit
 ALT/AST
 Cr
 Anemi paneli (CBC ve TS)
 Vitaminler: Vitamin B12 ve vitamin D (25-OH)
 TSH
 Kortizol, PRL
 Spot idrar Alb/Cr (HT, Prediabet ya da MetS)
Veskon 2014
9
 Birincil

kural: koruma
Sağlıklı beslenmeyi teşvik
 Davranış


değişikliği
Diyet
Egzersiz
 İlaç
tedavisi
Veskon 2014
10
 Yapılandırılmış






Kilo verme ile ilgili tartışma
Empati kurma
Yargılamama
Eleştirmeme
Başarıyı etkileyen problemleri belirlemede ve
çözmede yardımcı olma
Kilo vermenin faydaları




Görüşme
% 5-% 10 kilo
Kan şekeri, lipitler, kan basıncı ve hareket kolaylığı
Sağlıklı olma
Motivasyonel görüşme
Veskon 2014
11
 5-Ö

Öğren: ilk basamak





Kilo hakkında konuşmaya hazır olup olmayı sorulmalı
Öner: açık, güçlü, bireysel ve açık sözlü bir
şekilde sağlıklı bir kiloya sahip olmanın önemi
hakkında tavsiyede bulunma
Ölç: hastanın kilo kontrolü üzerinde göstereceği
işler için hazırlığını ölç
Önderlik et: kilo verme yönetimi için stratejileri
sağla
Organize et: izlem oluştur, randevu ver ya da
refere et.
Veskon 2014
12
 Davranış
değişikliği oluşturma
 Kişinin arzu ettiği hedef ile davranışları
arasındaki farklılıkları tanımlama
 Direnç ve ikilemleri açığa çıkarma
 Süreçte direktif değil reflektif olma
 Birey merkezli
Veskon 2014
13
Sona Erdirme
Devam ettirme
Tekrarlama
Eylem
Düşünme Evresi
Hazırlık Evresi
Düşünmeme Evresi
Geçici Çıkış
Veskon 2014
14
 Bilişsel




Süreç
Farkındalık, bilinçlenme
Duygusal Uyarılma
Sosyal özgürlükler ve çevresel fırsatlar
Kendini yeniden değerlendirme
Veskon 2014
15
 Davranışsal





Süreç
Uyarıların Kontrolü
Destekleyici ilişkiler
Yerine Koyma
Güçlendirme/ödüllendirme
Kendisi ile anlaşma
Veskon 2014
16
 Kilo
vermek şu anda sizin için ne kadar
önemli?

0……………………………………………………10
Hiç önemlin değil …. …. … son derece önemli
 Eğer
kilo verme karar verirseniz, bunu
yapabileceğinize ne kadar eminsiniz?
 0……………………………………………………10
Hiç emin değilim … ......son derece eminim
Veskon 2014
17

Her iki soru da 1-4 arası ise:








Hastanız halen düşünmeme evresinde
Deneyimlerini doğrula
Tıbbi yararları ver
Kararındaki kontrol noktalarını kabul et
Hastanın kilo verme hakkında düşüncelerini açığa
çıkar
Değişim oluşturmak için muhtemel baskı duygularını
kabul et
Şu an değişim için hazır olmadığını ve sadece kendi
kararı olduğunu doğrula
Şu an hazır olmadığını, fakat ilerde farklı bir
düşüneceğini ve farklı hissedeceğini ifade et, yardıma
her zaman hazır olduğunu belirt
Veskon 2014
18
 Her






ikisi de 5-7 arası ise
Düşünme evresinde
Devam eden ikilemleri mevcut
Hastanın deneyimini doğrulayın
Tekrar değişim kararının tamamen kendisine ait
olduğunu ifade edin
Davranış değişikliğinin artı ve eksilerini açığa
çıkarın
Değişim için aksiyon evresine fırsatı bırakın
Veskon 2014
19
 Her






iki soruda 8-10 arası ise
Hazırlık evresinde
Değişim için alınan kararı destekleyin ve övün
Engeller ile ilgili olarak problemleri aydınlatın ve
yardımcı olun
Küçük adımlarla başlamayı cesaretlendirin
Sosyal desteği
Bağlılık ve devamlılık için takip oluşturun
Veskon 2014
20
 Gece
yeme alışkanlıklarının bırakılması
 Öğün atlamama
 Kahvaltısız gün olmamalı
 Kahvaltı en güçlü öğün olmalı
 En zayıf öğün akşam yemeği olmalı
 Yavaş yavaş yeme
 Küçük tabak kullanma ya da miktarı azaltma
Veskon 2014
21
 Kişiye

uygun ve özel diyet hazırlamak
Ağız tadına uygun, sosyoekonomik seviyesine
uygun
 Besin
kaynaklarının çeşitliliği arttırmak
 Esnek program hazırlamak
 Yapabileceği en kolay ve en uygun
değişiklikten başlamak
 Belirli bir yerde oturarak yemek yemek
 TV önünde yemek yeme alışkanlığını bırakma
 Yemek biter bitmez yemek
masası/sofrasından kalkmak
Veskon 2014
22
 Yeme
isteği duyduğunda su içmesi önerilebilir
 Geçmiyorsa kalorisi düşük sebze yada meyve
önerilebilir
 Yemek sırasında ve sonrasında bol su içme
önerilebilir.
 Satın alırken meyvelerin küçüklerini seç
 Yediğini bir adetle sınırla
 Asansör yerine merdiven, ya da araba yerine
yürüme önerilmeli
 Aç iken alış-veriş yapmama
Veskon 2014
23
 Yapılması
ve yapılmaması gerekenleri tartışın
 Ödev verin!
 Kendi kendine izlem yapmayı öğretin
 Her görüşmede bir öncekileri gözden geçirin
 Başarılı olanları destekleyin, başarısız kalanları
tekrar detaylandırın
 Pekiştirme yapın
 Sosyal desteği tartışın
Veskon 2014
24
 Yerine
koyma, Alternatif davranışlar
geliştirmesini sağlayın
 Oburca yemek yememe
 Parti, gün, toplantı gibi özel bir olaylara
katılımı destekleyin, fakat:



Sıklığını
Yeme-içme içeriğini
Süresini
 Yemek
yemeyi uyaran faktörleri konuşun
 Uyku düzenini açın
 Günlük meşguliyetlerini belirleyin
Veskon 2014
25
 Günlük
aktivite belirlenmeli
 İdeal vücut kitlesine göre belirlenmeli
 25 kcal/kg-30 kcal/kg
 1800-2000 kcal
 1400-1600 kcal
 < 800 kcal altında verilmemeli
Veskon 2014
26
 Tuz

Günlük < 6 mg altında olmalı
 Öğün

Günlük en az 3 veya daha fazla (6~8) öğünlük
düzenli ve sık aralıklarla uygulanmalıdır




Bu şart değil
Periyot
İnterval
İçerik
 Glisemik
indeks
 Sıvı
Veskon 2014
27
 Protein

Günlük enerjinin yaklaşık %15-20’i
 Yağ


Günlük enerjinin yaklaşık % 25-30’u
Yemeklerde kullanılan yağın 2/3’ü zeytinyağı
olmalıdır
 Karbonhidrat

Günlük enerjinin yaklaşık % 50-60’ı
Veskon 2014
28
•
•
•
Günlük ortalama en az 30 dakika ortaşiddette yaklaşık 150-200kkal enerji tüketimi
sağlar.
Egzersizin Türü: Yürüyüş, günlük yaşam
aktivitelerinde artış, düzenli ve programlı
yapılabilen tüm kuvvet ve esneklik
egzersizleri
Egzersizin Sıklığı: Her gün veya en az 3 gün/
hafta
Veskon 2014
29
•
•
•
Egzersizin Süresi: 40-60 dak./günde 1 kez
veya 20-30 dak./günde 2 kez
Egzersizin Şiddeti: %50-70 arasında hedef
kalp atım hızında maksimum oksijen tüketimi
olacak şekilde
Egzersiz zamanı: aç ya da hafif bir tokluk
sonrası, sabah erken vakitler hariç
Veskon 2014
30
 Yetişkinlerde
düzenli fiziksel aktivite,
yağsız vücut ağırlığında artış yağlı
dokuda azalmaya neden olur.
 Egzersiz programlarının ilk döneminde
vücut ağırlığında fazla bir değişiklik
olmamasının nedeni budur.
 Üç ay gibi bir süre sonra yağsız vücut
ağırlığı sabitleşir ve kilo kaybı hızlanır
Veskon 2014
31
Dönem
Şiddet
Süre (gün)
Sıklık (hafta)
Başlangıç
Hafif-orta
20 – 30 dak.
1 – 2 gün
Orta
30 – 45 dak.
2 –3 gün
Orta-ağır
45 – 60 dak.
3 – 5 gün
2 – 3 hafta
Gelişim
2 – 3 hafta
Devamlılık
Veskon 2014
32
 Metformin
 Orlistat
 Bupropion
 Fluoxetin
 Topiramate
 Akarboz
Veskon 2014
33
 Yiyecek
alımının azaltılması
 Besin emiliminin azaltılması
 Termogenezin arttırılması
 Yağ metabolizmasının modüle edilmesi
 Santral olarak vücut ağırlığının modüle
edilmesi
 12 yaş altı çocuklarda ilaç tedavisi genellikle
düşünülmez. Ancak ileri derecede komorbid
bir durum varlığında düşünülebilir
Veskon 2014
34
 VKI
> 30 kg/m2 veya VKI > 27 kg/m2 + 2 risk
faktörü
 AKŞ>100 mg/dL ise

75 gr OGTT
 BGT
(AKŞ<100 ve TKŞ=140-199 mg/dL)
 BAG (AKŞ=100-125 ve TKŞ<140 mg/dL)
 İnsülin rezistansı (HOMAIR ≥ 2,5)
Veskon 2014
35
 Periferik
insülin direncini azaltır
 Gastrointestinal yan etki
 İlk bir hafta sabah-akşam yarım doz
 Aç-yemek arası veya tok
Veskon 2014
36
 Gastrik
ve Pankreatik lipaz inhibasyonu
 Alınan yağların hidrolizini ve emilimi engeller
 Diyetle alınan trigliseridlerin % 30’a varan
oranda sindirimini bloke edip, feçes ile
atılımını sağlar
 60-120 mg 3x1, aç
 GİS yan etkileri
 Safra kesesi taşı ve diskinezisi
 Vitamin D ile Beta karotenin serum
seviyesinde azalma yapabilir
Veskon 2014
37
 Santral
etkili
 Dopamin, NE ve seratonin geri emiliminin
inhibe edilmesi
 SSS uyarılması, ağız kuruluğu, baş ağrısı
 GI yan etkileri
 100-300 mg/dl
 Migren, epilepsi, KİBAS ve Kafa travma/op
 HT takibi
 Sigara tedavisi
Veskon 2014
38
 SSRI
 Yüksek
doz, 40-60 mg/gün
 Termojenik etki,
 Yeme bağımlılığı
 Yeme bozuklukları
 Uyku problemi
 Kombine tedavi
 Baş ağrısı, istenmedik rüyalar
Veskon 2014
39
 Topiramate
/ Fentermin
 Loskaserin
 Bubropion
/ Naltroxone
 Zonizamide / bupropion
 Liraglutide
 Exenatide
Veskon 2014
40
2012 FDA onayı
 Santral etkili
 İştah baskılayıcı ve doygunluk hissi
 CONQUER çalışması

56 hft lık. 7,5 ve 15 mg lık dozlarda plasebo ya göre
ort. 8,1 kg ve 10,2 kg kilo kaybı gözlenmiştir.
 Doza bağlı yan etki: kabızlık, ağız kuruluğu,
uykusuzluk,

SKB ve DKB anlamlı azalma
 AKŞ, A1c ve insülin seviyesinde anlamlı azalma
 Lipit profilinde anlamlı iyileşme

Veskon 2014
41
 2012
FDA
 Sempatomimetik
 İştah baskılama
 5-HT2c
 BLOOM-DM Trial
 HbA1c ve AKŞ anlamlı düzelme
 KB küçük ama anlamlı düşme
 Baş ağrısı ve bulantı
Veskon 2014
42
 FDA
1959
 Santral etkili
 İştah baskılayıcı
 NE salımının uyarılması ve NE alımının inhibe
edilmesi
 SSS uyarılması, taşikardi, kuru ağız, çarpıntı
 Kısa dönem kullanım önerilmekte
Veskon 2014
43
 Santral
etkili
 Adrenerjik reseptör uyarılması
 SSS uyarılması, ağız kuruluğu, baş ağrısı
 75-150 mg Efedrin ve 100-150 mg kafein
Veskon 2014
44
 Psikiyatrik





ilaçlar
Lityum
Anti-epileptikler
TCA
SSRI
Anti-psikotikler
 Anti-diyabetikler



Sulfonilüreler
İnsülinler
Glitazonlar
Veskon 2014
45
 Steroitler



OKS
CS
Progestasyonel steroitler
 Anti-histaminikler
 Alfa
ve beta-blokerler
Beta-blokerler: glikoz intoleransı riski!
Veskon 2014
46
 Politik
destek
 İyi bir strateji
 Algoritmik yaklaşım
 İyi bir izlem
 Motivasyonel görüşme
 Hedefe yönelik değerlendirme
 Tıp fakültesi müfredatında obezite başlığı
altında derslerin yeterliliği
Veskon 2014
47
 Hasta

beklentisi
Diyet önerisi, kısa zamanda kilo verme, egzersiz
 Zaman
kısıtlılığı
 Bilgi ve beceri eksikliği

Müfredat: mezuniyet öncesi ve sonrası
 Güvensizlik
 Hekim
beklentisi
 Tedavi giderleri
Veskon 2014
48
 Altta
yatan sekonder bir neden
 Tedaviye yanıt alamama ya da tedavide
başarısızlık
 Kompleks bir hastalık varlığı
 VKI>50 kg/m2
Veskon 2014
49
 VKI>
40 ya da 35-40 arası olup eşlik eden
diğer bir tıbbi durum
 6 aylık diyet + egzersiz + ilaç tedavisinde
başarısızlık
 18-60 yaş arası bireylerde
 Obezitenin en az 3 yıldır var olması
durumunda
 Hormonal hastalıkların bulunmaması halinde
 Alkol ve ilaç bağımlısı olmayanlarda
 Hastanın uygulanacak yöntemi anlaması ve
ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek
durumda olması durumunda
Veskon 2014
50
 Vitamin
B12
 Vitamin D
 TS ya da ferritin
 Safra taşı
Veskon 2014
51
Veskon 2014
52

similar documents