TATCA Baş. Yrd. Barış ACINAN

Report
TÜRKİYE
HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ
DERNEĞİ
PAS GEÇME NEDENLERİ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Karar irtifası/yüksekliğinde (DA/H) ya da minumum alçalma
irtifası/yüksekliğinde (MDA/H) görsel referansların hala sağlanamamış
olması ya da öncesinde sağlanmasına rağmen sonrasında kaybolmuş
olması;
İstikrarsız (unstable) yaklaşma;
Belirlenmiş teker koyma noktası yakalanamayıp, pist dışına çıkma
veya çıkmama durumunda dahi inişin tehlikeye girme riski varsa;
Her hangi bir nedenden dolayı pist bloke edilmiş ise;
İniş müsaadesi alınmamış ya da verilmemişse veya sonrasında
iptal edilmişse;
ATC onaylı, eğitim amaçlı pas geçmeler.
ATC ve PAS GEÇME

Pas Geçme Safhasında Kule:
 Meydan Kontrol Kulesi ilgili uçağa pas geçme talimatını verdikten
sonra, temas edilecek yaklaşma frekansını bildirir;

Yaklaşma Kontrol ünitesine pas geçen uçağın bilgisi verilir;
 Pas geçen uçağın durumuna göre kalkış operasyonu yaklaşma
ünitesinin onayıyla başlar;
ATC ve PAS GEÇME

Pas Geçme Safhasında Yaklaşma Kontrol:

Pas geçen uçağın diğer tüm trafiklerle ayırmasını sağlar;
 Pas geçen uçağın yakıt durumunu da göz önüne alarak tekrar iniş
sıralaması planlaması yapar;
 Pas geçme nedeni genel olarak operasyonu ve diğer trafikleri
ilgilendiriyorsa ilave tedbirlerin alınmasını sağlar;
PİST İHLALLERİ

Pilotlar , kontrolörler ve araç kullananlar pist ihlallerine dahil edilebilir .
Operasyonel personel arasında yapılan bir araştırma göstermiştir ki, PAT
sahalarında araç kullananlar yaklaşık yüzde otuz, hava trafik kontrolörleri
yüzde yirmi ve pilotların yüzde elli oranında pist ihlallerine neden olmuştur
(referans : EUROCONTROL anket , 2001) Her üç grubunda azaltıcı stratejilerde
sistemle ilgili çözümlere dahil edilmelidir .
 Bilindiği gibi pist ihlalleri pek çok farklı faktörlerin sonucu olabilir.
Böyle bir oluşum SHEL Modeli ile analiz edilebilir. Önemlisi ,SHEL Modeli
izole olarak bileşenlere dikkat çekmez , bilhakis insan unsurları ve diğer
faktörler arasındaki ilişki ara yüzünün altını çizer. Örneğin, L-L etkileşimi
haberleşme, işbirliği ve desteği içerirken L -H etkileşimi insan makine arayüzü
konularını temsil eder. Bu bölümde SHEL Modeli ile normal olarak bilgisayar
mantığıyla oluşturulan yardımcı faktörler, kesinlikle organizasyon hayatının
diğer elementleri olan politikalar , prosedürler , çevre güvenlik yönetimi
sistemlerini etkileyen kritik faktörleri hariç tutmaz. Mutlaka tüm güvenlik
sistemi geliştirmek için kesinlikle adres gösterilmelidir.
Pist ihlalleri birkaç yinelenen senaryoya ayrılabilir . Genel
senaryolar şunlardır :

a) Bir uçak ya da aracın inişteki uçağın önünden geçmesi ;
b ) Bir uçak ya da aracın kalkıştaki bir uçağın önünden geçmesi ;
c) Bir uçak ya da aracın pist bekleme noktası işeretini (Stop Bar)
katetmesi ;
d) Bir uçak ya da aracın konumundan emin olmayarak ve yanlışlıkla
aktif bir piste girmesi ;
e ) Haberleşmedeki bir arıza nedeniyle hava trafik kontrolörünün
talimatlarının takip edilememesi ve;
f ) Pisti terketmemiş olan bir uçak veya aracın arkasından uçağın
geçmesi
İstatistikler, pist ihlallerinin en çok gündüz saatlerinde,
görerek meteorolojik koşulların hakim olduğu zamanlarda
olduğunu gösterir.

 Bununla birlikte kazaların ise düşük görüş şartlarında ya da
gece olduğunu gösterir.
(!) Tüm pist ihlalleri rapor ve analiz edilmelidir.
PİST İHLALLERİNİN ANA NEDENLERİ

HABERLEŞME KAYBI

PİLOT FAKTÖRLERİ

HAVA TRAFİK KONTROL FAKTÖRLERİ;

HAVATARAFI ARAÇ SÜRÜCÜSÜ FAKTÖRLERİ

HAVAALANI DİZAYN FAKTÖRLERİ

DİĞER FAKTÖRLER
“SAFETY” için DOĞRUSAL YAKLAŞIM
GÜNÜMÜZDE DOĞRUSAL YAKLAŞIM
İLAVELERLE GENİŞLETİLEBİLİR
ÇEVRE
YOL ŞARTLARI
ZAMAN BASKISI
Sistematik Model
• Sistemik yaklaşım sistemi parçalar halinde değil de bir
bütün olarak kavramayı gerektirir.
• Başarı da başarısızlık da aynı kaynaktan beslenir.
• Hadiseler ve kazalar sistemin içersindeki olması gereken
çeşitlilikler ve beklenmedik tesadüflerle açıklanır.
• İnsanlar, teknoloji, organizasyon ve toplum arasında çok
az ya da hiç ayrım yapılmaz.
Sistematik Model
• Hedefimizi ‘’ kötü giden her hangi bir şey i engellemek’’ yerine,
‘’her şeyin doğru gittiğinden emin olmak’’ olarak değiştiririz.
• Sistemik modeller sistemlerin yazılımsal açıdan kolay
çözümlenebilir olmasını öngörür.
• Bireyler zorlulukların üstesinden gelecek stratejiler geliştirebilir
ve bireylerin çeşitli koşullara uyum gösterebilme özellikleri bir
tehdit yerine onlar için bir artıdır.
Sistematik Model
• Hedefimizi ‘’ kötü giden her hangi bir şey i engellemek’’ yerine,
‘’her şeyin doğru gittiğinden emin olmak’’ olarak değiştiririz.
• Sistemik modeller sistemlerin yazılımsal açıdan kolay
çözümlenebilir olmasını öngörür.
• Bireyler zorlulukların üstesinden gelecek stratejiler geliştirebilir
ve bireylerin çeşitli koşullara uyum gösterebilme özellikleri bir
tehdit yerine onlar için bir artıdır.
Doğrusaldan Sistematik
Yaklaşıma
• Bir başarısız ekip çalışmasının yerini, başarılı olmak için bir takım
çalışması (insanlar, kuruluşlar, teknoloji ve toplum) alır. Hava trafik
kontrol, kahramanlık veya korkaklık konusu yapılabilecek bir alan
değildir.
• Raporlama “Safety” arttırmak için daha uygun olur.
• Süreçleri anlamak ve neyin doğru olacağı hakkında tahmin de
bulunmak üzerinde daha titiz durulmalıdır.
• Konu, doğrusal ve sistematik yaklaşımlar arasındaki dengenin
bulunmasıdır.
Sonuç Olarak :
• Bireyin rolü
Doğrusal Yaklaşım – İçine çekilmekle suçlandığı koşulların kurbanıdır.
Sistemik yaklaşım- Organizasyonun emniyetini anlamlı katkılar sunabilen güçlü çalışandır.
• Yöneticinin/personelin rolü
Doğrusal yaklaşım- Rapor eden yöneticiye nerede ve neden yanlış yaptığı nı söyler hatta
yönetici başkaları tarafından suçlanabilir.
Sistemik Yaklaşım – Yöneticiler ve personel içeriksel gelişime odaklanırlar.
• Riskin kaynağına ulaşma mekanizması
Doğrusal yaklaşım- Doğrusal yapıdaki bir organizasyonda rapor eden kendisinin temel risk
kaynağı olduğu sonucuna varır.
Sistemik Yaklaşım- Rapor eden kişi riskin kaynağının operasyonun hangi aşamasında
yattığının organizasyon tarafından farkına varılmasını sağlar.
Sonuç olarak :
• Emniyet değerlendirmesi ve mükafat sistemleri için organizasyonel araç
Doğrusal yaklaşım-Ayırmanın ihlal edildiği hadise sayısı
Sistemik yaklaşım- Çalışma koşullarını değiştirmek gibi emniyeti arttırıcı etkenlere yatırım
yapmak
•Organizasyonel odak
Doğrusal yaklaşım- Daha fazla eğitim, teknoloji ve prosedürün problemleri çözeceğine
inanmak
Sistemik Yaklaşım- Sürekli öğrenmeye dayanır. Asla emin olamazsınız, hep yeni bir şeyler
öğrenirsiniz.
Sonuç Olarak :
• Sorumluluk
Doğrusal Yaklaşım – “kendini kurtarmak” ve “kutucukları doldurmak”
Sistemik Yaklaşım – İnsanları kendi hikayelerini anlatmaya teşvik edecek sorumluluk
mekanizmalarını oluşturmak
• Dil
Doğrusal yaklaşım – Sebepler ve kişisel yetersizlikler (durumsal farkındalık, zayıf
havacılık bilgisi vs.)
Sistemik Yaklaşım – Daha derinlere inilmesine yardımcı olan bir anlama ve anlatım
dili)
Doğrusaldan Yaklaşımdan Sitematik Yaklaşıma
• Takım olarak başarısızlığa uğradığımız gibi ancak yine takım olarak (insanlar,
organizasyonlar, teknoloji ve toplum) başarıya ulaşırız.
• Emniyetin arttırılması hususunda raporlama giderek daha az önem taşır hale gelir
(mikroya karşı makro)
• Süreçleri anlama ve yolunda gidenler üzerine tahmin yürütme daha fazla önem kazanır.
• Tüm bunlar doğrusal ve sistemik modeller arasında doğru dengeyi kurmakla ilişkilidir.
EĞİTİMİN ROLÜ

Daha iyi eğitim=daha fazla emniyet

Çok mu maliyetli?=bir kazanın neye mal olduğunu düşünün

Eğitim bir maliyet değildir=YATIRIMDIR

Ortak Pilot-Kontrolör eğitimleri

Ayrıca çözüm emniyeti arttırmak için kullandığımız yöntemlerin
değişiminde yatmaktadır
You fly, We care.
TÜRKİYE
HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ
DERNEĞİ
Tesekkürler

similar documents