PTA STENTIRANJE ILIJA*NIH ARTERIJA

Report
PTA I STENTIRANJE ILIJAČNIH
ARTERIJA
Đurović Sarajlić V, Herceglija E, Vesnić S, Čarovac A, Bešlić Š,
Rustempašić N, Solaković E, Kočo D, Mlačo S, Bičo A, Dilić M
Klinika za radiologiju, KCUS
 Interventne radiološke procedure su minimalno
invazivne hirurške procedure , komforne za
pacijenta, sa nižom stopom morbiditeta i
mortaliteta od konvencionalnih otvorenih
hirurških procedura
 PTA i stentiranje ilijačnih arterija su jedna od
najčešće izvođenih i široko prihvaćenih
interventnih radioloških procedura
 Dotter 1964. godine slučajno prolazi kroz
okludirani ilijačni segment kod bolesnika sa
opstruktivnom aterosklerozom
 10 godina kasnije Gruenzig uvodi “double lumen” balon kateter za dilataciju krvnih sudova
 1987. početak stentiranja perifernih arterija
 1991. godine prvi stent odobren za periferne
krvne sudove od strane FDA
Odabir pacijenata
Asimptomatski pacijenti:
 NEMA indikacija
Klaudikacija :
- Modifikacija riziko faktora
- Vježbe
Limitirajuća klaudikacija ili ishemija koja ugrožava
ekstremitet:
- Interventna radiologija ili hirurgija
Indikacije za PTA+/- stentiranje
 Ograničene svakodnevne aktivnosti
 Ishemija koja ugrožava ekstremitet
 Bol u mirovanju ili gubitak tkiva
 Vaskulogena impotencija
 Prije hirurške revaskularizacije
TASC preporuke 32:
morfološka stratifikacija aorto-ilijačne
bolesti; smjernice za tretman
Tip A – endovaskularni tretman
- jedna stenoza <3cm AIC ili AIE
(unilateralna/bilateralna)
Tip B:
- jedna stenoza 3-10 cm koja ne zahvata AFC
- ukupno 2 stenoze< 5 cm u AIC i/ili AIE koja ne
zahvata AFC
- unilateralna okluzija AIC
TASC preporuke 32:
Klasifikacija aorto – ilijačne bolesti
Tip C:
- bilateralna 5-10 cm stenoza AIC i/ili AIE koja ne
zahvata AFC
- unilateralna okluzija AIE koja ne zahvata AFC
- unilateralna stenoza AIE koja zahvata AFC
- bilateralna okluzija AIC
TASC preporuke 32:
Klasifikacija aorto – ilijačne bolesti
Tip D – vaskularni hirurški tretman
- difuzna, multipla unilateralna stenoza koja zahvata
AIC, AIE i AFC (obično > 10 cm)
- unilateralna okluzija koja zahvata AIC i AIE
- bilateralna okluzija AIE
- difuzna bolest koja zahvata aortu i obje ilijačne
arterije
- ilijačna stenoza kod pacijenta sa aneurizmom aorte
ili drugom lezijom koja zahtijeva hirurški tretman
aorte ili ilijačne arterije
Dijagnostika prije intervencije
 Doppler UZ
 CTA
 MRA
Arterijski pristup
 Ipsilateralni pristup kroz AFC
 Kontralateralni pristup kroz AFC
 Ipsilateralni pristup kroz arteriju popliteu
 Pristup kroz arteriju axillaris ili brachialis
Priprema pacijenta
 Informirani pristanak
 Hidratacija
 Lab. nalazi (urea, kreat., INR, APTT, tromb., Hb)
 Sedacija i analgezija (midazolam, fentanyl)
Tehnika PTA – balon dilatacija
 3000 – 5000 IU heparina IA ili IV
 Veličina balona 5-10 % veća od lumena krvne žile
 Postepena inflacija sa manometrom
Ako nije uspjela:
• ponoviti PTA sa većim balonom
• stent
Kada postaviti stent?
 Tehnički neuspjeh ili komplikacija nastala balon
dilatacijom
 Opsežno kalcificirane i ekscentrične lezije
 Elastični rekoil
 Disekcija koja ometa protok
 Rekurentna stenoza nakon balon dilatacije
 Hronična totalna okluzija
 Lezija sa velikom vjerovatnoćom distalne
embolizacije
 Primarno stentiranje – postavljanje stenta kao
inicijalnog tretmana bez pokušaja rješavanja
problema samo sa PTA / ± selektivnim
stentiranjem
Vrste stentova
Stentovi na balonu
Samošireći stentovi
 Precizno postavljanje
 Minimalno skraćivanje
 Velika fleksibilnost
 Priliježu uz tortuozne
stenta
 Velika radijalna snaga
× nepogodni za postaviti
na tortuoznim mjestima
× ukoliko se komprimiraju
ostaju trajno deformirani
krvne sudove
× manja radijalna snaga
× skraćivanje
Komplikacije
 Na mjestu punkcije
- hematom
- AV fistula
- pseudoaneurizma
 Na mjestu balon
dilatacije/ stentiranja
- tromboza
- disekcija
- ruptura (1%)
- infekcija stenta (10-14
dana nakon intervencije)
 Sistemske
- zatajenje bubrega
- infarkt
- smrt
Nakon PTA/stentiranja
- 500-1000 IU heparina/h 24h
- Clopidogrel 3 mjeseca
- Aspirin 100 mg/d doživotno
Ž 49g, TASC B
M 57g,TASC B
M 58g,TASC C
M 56g, TASC B
M 65g, TASC B
PTA vs stentiranje
Randomizirana studija primarno stentiranje vs primarna
angioplastika sa selektivnim stentiranjem kod pacijenata
sa okluzivnom bolešću ilijaka
Dutch Iliac StentTrial Study Group. Lancet 1998
 Prosječni period praćenja 9.3 mjeseci (od 3-24).
 Početni hemodinamski uspjeh i stopa komplikacija je bio 119 (81%)
od 149 ekstremiteta i 6 (4%) od 143 ekstremiteta (grupa I) , versus
103 (82%) od 126 ekst. i 10 (7%) od 136 ekst. (grupa II).

Kvalitet života se značajno poboljšao nakon intervencija, ali bez
razlike između grupa u periodu praćenja.
 Dvogodišnja kumulativna stopa prohodnosti je bila slična,
71% vs 70% (p=0.2), kao i stopa reintervencija 7% vs 4%.
DIST SUDIJA -zaključci
 Nije bilo bitne razlike između tehničkih rezultata i kliničkog ishoda
između dvije terapijske opcije, kako u kratkoročnom tako i
dugoročnom periodu praćenja.
 PTA sa selektivnim stentiranjem je metoda izbora kod limitirajuće
klaudikacije uzrokovane okluzivnom ilijačnom bolešću, budući da je
jeftinija metoda od primarnog postavljanja stenta.
Dugoročni ishod i prediktori uspjeha angioplastike
ilijačnih arterija sa selektivnim stentiranjem
Toshifumi Kudo et al., Journal of Vascular Surgery 2005
 151 ilijačna lezija (149 stenoza i 2 okluzije) tretirano perkutanom






transluminalnom angioplastikom (PTA), (1993 – 2004)
U 34 ekstremiteta (23%) stavljen je jedan ili vše stentova zbog
primarnog PTA neuspjeha, (stent grupa)
U 117 ekstremiteta (77%) rađena samo PTA (PTA group)
Po TASC klasifikaciji, 39 ekstremiteta (26%) je bilo tip A, 71 (47%)
tip B, 36 (24%) tip C, i 5 (3%) tip D
Ukupna stopa komplikacija je bila 0.7% (jedan hematom u
preponi)
Prosječni period praćenja je bio 21 mjesec (od 1 do 94 mjeseci)
Svega 9 (8%) od 117 iz PTA grupe je naknadno stentirano zbog
rekurentne stenoze
 Kumulativna primarna stopa prohodnosti nakon 1, 3, i 5 godina je
bila 76%, 59%, i 49%
 Kumulativna asistirana primarna i sekundarna stopa prohodnosti
nakon 7 godina je bila 98% i 99%
 Signifikantni nezavisni prediktori nepovoljnog ishoda su bili
pušenje, TASC tip C/tip D lezije, i stenoza ipsilateralne
superficijalne fem. arterije , hronično zatajenje bubrega sa
hemodijalizom, ulkusi/ gangrena kao indikacija za PTA
 Rezultati ove studije pokazuju da selektivno stentiranje pruža
zadovoljavajuću asistiranu primarnu i sekundarnu dugoročnu
prohodnost nakon angioplastike ilijačnih arterija
PTA/stentiranje ili bypass
hirurgija?
Stentiranje ilijačnih arterija vs hirurška rekonstrukcija
kod TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) tip B i
tip C ilijačnih lezija
Carlos H. Timaran et al, J Vasc Surg 2003
 Primarna stopa prohodnosti nakon 1, 3, i 5 godina je bila 85%, 72%,
and 64% nakon stentiranja ilijaka, i 89%, 86%, i 86% nakon hirurške
rekonstrukcije.
 Slab infraingvinalni “runoff” je glavni riziko faktor za smanjenu
primarnu prohodnost nakon hirurške rekonstrukcije i stentiranja
ilijaka kod TASC tip B i tip C ilijačnih lezija, ali sa manjim uticajem na
primarnu prohodnost nakon hirurškog zahvata.
 Slab “runoff”, lezije arterije ilijake eksterne i ženski spol su nezavisni
prediktori lošeg ishoda nakon stentiranja ilijačnih arterija, i stoga bi
ovi riziko faktori trebali biti odlučujući za hiruršku vaskularnu
rekonstrukciju.
J Vasc Surg 2003;38:272-8
Dugoročno iskustvo sa stentiranjem
aortoilijakalne insuficijencije.
Murphy TM et al. Radiology 2004
 505 ilijačnih segmenata, 365 pts, 88 okluzija i 417 stenoza
(1992-2001)
 Prosječni period praćenja: 33 mjeseca
 Hemodinamski uspjeh: 98%
 Komplikacije : 7%
 Prohodnost nakon 8 godina:
primarna 74%
sekudarna 84%
 Prediktori bolje prohodnosti: kraće lezije, stenoze, starija dob,
ishemija koja ugrožava ekstremitet
Zaključak
 Stenoze ilijačnih arterija – PTA sa selektivnim
stentiranjem
 Okluzije ilijačnih arterija – primarno stentiranje
 TASC preporuka 31:
Ako su rezultati interventne radiologije i hirurgije
jednaki, prvo se ide sa tehnikom koja ima manji
morbiditet i mortalitet.
HVALA NA PAŽNJI!

similar documents