Vitamine D… la prohormone du soleil

Report
The Dark side of the lab:
Wieviel Licht braucht der
Mensch ?
Dr. N Pugnale-Verillotte
FMH endocrinologie-diabétologie
Kollok vom 30 November 2013
Vitamin D : ein wenig Geschichte
Entdeckung am Ende des XVIII, als Dale
Percival merkte, dass Lebertran den
Rachitismus heilt.
Mehrere Arbeiten erfolgten seitdem um den
Lebertran.
–
–
–
–
Antirachitische Wirkung verschieden vom Vit A
Keine Zerstörung durch Temperatur
In 1922, McCollum nannte sie Vit D,
Isolierung in 1928
Was ist Vitamin D ?
Hormone der Famile der
Steroide
Der Name « Vitamin »ist nicht
geeignet für Vitamine D, dass
eher als Prohormon zu
betrachten ist.
Weil sie im Organismus
synthetisiert ist und fähig ist
eine Wirkung in der Distanz zu
haben.
Was ist Vitamin D?
Pro hormone, weil sie durch die
Haut synthetisiert wird von 7dehydrocholesterol mit Hilfe von
einige UVB deren Wellenlänge
zwischen 290 und 315nm liegt.
Was ist Vitamin D ?
Es gibt zwei Formen
– Cholecalciferol oder Vitamine D3
Molekul synthetisiert durch die Haut und nur wenig in der
Ernährung zu finden
– Ergocalciferol oder Vitamin D2
Vitamin der Pflanzen
Was ist Vitamin D ?
Quelle an Vitamin D
– Hauptquelle ist die Haut
– Fisch ( Lachs, Hering, Thun,
Stockfisch, Sardine…)
– Das Eigelb
– Milch, angereicherte Getreide
– Einige Käse
– Pilze
Die Mengen in der
Ernährung sind sehr klein
Synthese und Metabolismus vom Vitamine D
1°Action der UVB auf die Haut
und Ernährung
2° Hydroxylation in der Leber
in 25OH vit D
3° Hydroxylation in der Nieren
in 1,25 vit D durch Einfluss von
PTH
4° Das 1.25 vit D ist das aktive
Metabolit
Klassiche Wirkung der Vitamin D
Die bekannteste Rolle des Vitamin D ist die
Homeostasie des Kalziumphosphatmetabolismus
– ermöglicht die Absorption des Kalzium im Darm
1,25 OH vit D
– Fördert ein optimaler mineral Milieu für das Knochengewebe
Ein starker Defizit verursacht einen Mangel an
Knochenmineralisierung
– Ermöglicht die Knochenmineralisierung. Man kann aber
nicht sagen, dass Vitamin D den Kalzium fixiert.
Ein Mangel an Vitamin D
hat schwere Konsequenzen
Kalziumabsorption
Neuromusculäre
Funktion
PTH
Knochedichte
Frakturrisiko
*
Klassische Wirkung des Vitamin
D
Beobachtungsstudien
– Positives Verhältnis zwischen
Zufuhr an Vit D und
Knochendichte bei
Adoleszenten und junge
Erwachsene
– Optimalisierung des Pic an
Knochenmasse
interventionsstudien
– Mehrere Studien bestätigen das
Verhältniss zwischen Wert an
25OHvit D und Knochendichte,
vorallem für das
Femoralknochen
Prévalence (%)
Klassische Effekte des Vit D
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N = 78
96 %
97 %
Blutwerte von 25(OH)D
< 30 ng/ml bei 97 % der Leuten
81 %
53 %
Zufuhr on Vit D ungenügend
bei der Hälfte der Leuten
21 %
<9
< 15
< 20
< 25
< 30
Valeurs seuils du taux de
25(OH)D (ng/ml)
Klassische Effekte des Vit D
5 randomisierteStudien haben das Risiko
für Hüftefraktur (n= 9294) analysiert
7 randomisierte Studien haben das
Risiko nicht vertebralefrakturen (n= 9820)
analysiert
– Mann / Frau ambulatorisch oder
institutionnalisiers mit Vit D
– Eine Dosis von 700-800 U Vit D / T
vermindert das relative Risiko für
Hüftefraktur von 26% in Vergleich mit
Kalzium und Placebo alleine. Von 23%
das Risiko von nicht
vertebralefrakturen.
Knochendichte: Hüfte, Wirbelsaüle und Ganzkörper
Jackson R et al. N Engl J Med 2006;354:669-683
Nicht klassische Effekte von Vit D
Nicht klassische Effekte von Vit D
muskuläre Funktion
– Rachitismus / Osteomalazie ist von
Knocheschmerzen und Muskelschwäche
begleitet
– Zeichen von proximaler Myopathie
– Schwierichkeiten Stiegen zu steigern
– Mangel an Muskelkoordination mit
Verlängerung der Reaktionszeit und
Gleichgewichtstörung
Nicht klassische Effekte der Vit D
Fallrisiko
– Ein Mangel an Vit D ist ein frequenter pathogener
Faktor für Osteoporose, vorallem bei ältere
Leuten
– Ein Mangel an Vit D ist begleitet von einem
erhöhtem Fallrisiko. Der Mekanismus ist nicht
bekannt
Neuromuskuläre Kraft
Neuromusculäre Kontrolle
Vitamin D und musculäre
Funktion
Fragen: wer profitiert am meisten?...
Soll man länger als das erste Jahr substituieren ?
Während die ganze Kindheit und Adoleszens?
Nur bei ältere Leute ?
es benötigt grössere Studien auch wenn die
bekannten Studien darauf hinweisen dass der Vit
D-Wert bei Kinder ein Risikofaktor ist für
Osteoporose
eine chronischer Mangel schlechtz ist
Nicht klassische Effekte von Vit D
anti-entzündlicher Effek
Umgekehrte Korrelation zwischen Wert an
Vit D und Erkältung
Weniger Schnupfen
Noch mehr gezeigt für Asthma und BPCO
Nicht klassische Effekte von Vit D
Immunsytem
1,25 vit D vermindert die Proliferation der Lymphozyten
und die Produktion der Zytokine
In tierische Modellen: sie vermindert oder beugt vor
einige Krankheiten wie multiple Sklerose, Lupus,
rheumatoïde Polyarthritis, Typ 1Diabetes
Mehrere Studien sind einig (vorallem die WHI) und
zeigen einen Verhältniss zwischen eine erhöhte
Inzidenz von autoimmunerkrankung und
– sowohl einen tiefer Vit D-Wert
– sowohl einen hohen VitD-Wert
Nicht klassische Effekte von Vit D
periodontale Krankheiten
Häufige entzündliche Krankheiten begleiten
sich mit einem Lockerung der Zähne
– Verminderung des Risiko mit Gabe von Vit D oder
wenn der Vit D – Wert im Blut normal ist
Effekt über der Knochendichte?
Anti-entzündlicher Effekt ?
Nicht klassiche Effekte von Vit D und
Krebs
Beobachtungsstudien
– Prospektive Kohortenstudien
Leuten mit der grössten Zufuhr an Vit D und/oder die
höchster Blutwerte an 25-OHVit D
Verminderung des Krebsrisiko um mehr als 50%
Vorallem colorectale Krebse
Aber auch Prostata, Lunge, Pancreas oder Brust
Nicht klassische Effekte von Vit D und
Krebs
1,25 OH Vit D
– Antiproliferativer Effekt
– Promotion der zellulären Differenziation
– Fördert die Apoptose
– Supprimiert die Angiogenese
Nicht klassische Effekte von Vit D
Krebs
Wactawski-Wende, J. et al. N Engl J Med 2006;354:684-696
Nicht klassischse Effekte von Vit D
Krebs
Am J Clin Nutri 2007 (85(6)): 1586-91
Vergleich von verschiedenen Ernährunregim
–
–
–
–
Kalzium + vit D
Placebo
Kalzium alleine
Vit D alleine
- Günstiger Effekt eines Regim mit
Kalzium/vit D und Vit D alleine
- Um einen günstigen Effekt auf das Risiko
zu haben, Vit D zwischen 75 und 200 nmol /l
Nicht klassischer Effekt von Vit D
Krebs
Die Reichweite der Studien ist leider ungenügend
Man weiss nicht ob es einen direkten Effekt von Vit D
ist oder eine Interaction mit ungeklärten
Mekanismus.
Diese Resultate benötigen eine Bestätigung durch
neue Studien:
– die grössere Dosis von Vit D benutzen
– ohne Kalzium
– auf längere Zeit.
Nicht klassische Effekte von Vit D
diabetes
Umgekehrtes Verhältnis zwischen Menge an Vit D
und Incidenz des Diabete Typ 1
– Fördert die Insulinproduction
Umgekehrtes Verhältniss zwischen Bedarf von Vit D
und Incidenz des Diabetes Typ 2
– Fördert die Insulinresistanz und die Glucoseintoleranz
– Risikopopulation
Ungenügende daten zur Verfügung aber gute Evidenz
Nicht klassische Effekte von Vit D
kardiovaskulärer System
Vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse wenn der Vit
D-Wert tief ist
Man sagt
– Directe positive inotrope Aktion auf das Herz
– Relaxation der la glatten Muskulatur der Gefässe
– Eine Karenz an Vit D erhöht die Hypervolemie et
ventriculäre Hypertrophie
Nicht klassische Effekte von Vit D
kardiovaskulärer System
Hypokalzemie alleine erklärt die Erhöhung
der Incidenz nicht
Hypothese
– Suppression der entzündlichen Zytokine, die die
chronische Entzündung unterhalten und die
Atherose begleitet
Nicht klassische Effekte vonVit D
kardiovaskuläre System
Erhöhung des Blutdruckes
– Inhibition des Renine-Angiotensin System durch die
Reninsynthese
Odds Ratio
2.5
2.0
1.5
1.0
0,5
32,3-89,5
26.6-32,2
21.1-26.6
25OH-vitD plasma (ng/ml)
6,2-21
Nicht klassische Effekte vonVit D
Depression
Günstiger Effekt von Licht und Sonnenstrahl auf die
Mental
Variation des Gemütes je nach Jahreszeit und die
Breite
Im Sommer, der zerebraler Wert von Serotonin ist 2x
höher als im Winter
Mehrere Studien haben einen Verhältnis zwischen
VitD-Wert und Depression gezeigt
Das VitD könnte bei schwere Depression helfen.
– Es ist noch zu früh und dies zu behaupten
– Es benötigt andere Studien
Mangel an Vit D
Definition
– Mangel an Vit D
- 25OH vit D 10-75 ng/ml
– Karenz an Vit D
- 25OH vit D < 9 ng/ml
Konsequenz
– Erhöhung von PTH und Knocheresorption
– Erhöhte PTH
Osteoporose, Osteomalazie
Erweiterte Prevalenz von inadequate VitDWerte unabhängig von der geografischen
Lokalisation
90
81 %
N = 1285
Péevalence (%)
80
70
59 %
63 %
59 %
60
52%
51%
50
40
30
20
10
0
Toutes
Australie
Amérique
latine
Asie
Régions
MoyenOrient
Europe
Prévalence (%) (IC à 95 %)
Mehr als die Hälfte der Frauen nach der
Menopause haben einen inadequater Wert
an Vit D
60
52 %
N = 1536
50
36 %
40
30
18 %
20
10
8%
1%
0
<9
< 15
< 20
< 25
< 30
Valeurs seuils de la concentration de 25(OH)D (ng/ml)
Mangel an Vit D
1 Frau auf 2 in der Schweiz hat einen
Mangel an Vit D nach der Menopause
49,7%
Prevalenz eines inadequate Vit D-Wert ohne
signifikante Differenz einer Breite zur
anderen
N = 259/532
(48,7 %)
N = 342/642
(53,3 %)
N = 198/362
(54,7 %)
42° N
35° N
Möglische Erklärung für die erhöhte
Prevalenz von Vit D-Mangel in der
Population
Mangel an Sonnenexposition
Ungenügende Zufuhr von Vit D in der Ernährung
Die Fähigkeit Vit D in der Haut zu synthetisieren
vemindert sich mit dem Alter
Mangelde Observanz in der täglichen
Substitutionseinnahme
Einschätzung des Status an Vit D
1,25 vitamine D
:
– Aktives Metabolit der Vit D
– Seine Dosierung ist vorallem der Domäne des
Forschers
– Messung in sehr seltenen Fällen
25 OH vitamine D :
–
–
–
–
Speicherungsform des Vit D
guter Parameter für den Screening
Widerschein der Einnahme durch die Ernährung
Substrat der Bildung von 1,25OHVitD
Einschätzung des Vit D-Statut
Das Parathormon wandelt das 25OH-VitD in 1,25OH-vit
D um
das 1,25OH-VitD reguliert das Parathormon
– Leichte Verminderung des Vit D singt die Absorption des
Kalzium
– Relative Hypokalzemie stimuliert die Sekretion des
Parathormon
– Das Parathormon stimuliert die 1,25-OH-vit D-Production
Einschätzung des vit D-Statut
Karenz an Vit D
– 1,25-OH vit D kann
Normal
tief
erhöht
25OH Vit D zeigt die Reserve an Vit D des
Organismus. Dieser Wert muss dosiert sein
um einen Mangel an Vit D zu suchen
Vit D-Dosierung
Verschiedene Methoden stehen zur
Verfügung um das Vit D zu dosieren
– Immundosierung, HPLC oder Massspektrometrie
– Serum (dosage stable)
Keine internationalen Standard
Keine Kalibration
VitD Dosierung
Keine Evidenz um diesen oder diesen Muster
zu benutzen
In der Praxis ist der Serum am meisten
benötigt
25OHVit D ist sehr stabil im Serum
– Erfolgt die Dosierung am gleichen Tag :
Raumtemperatur
– Sonst -20°
Vit D Dosierung
Analytische Faktoren
– Wichtig ist eine Dosierungsmethode zu wählen
die 25(OH)D2 und 25(OH)D3 misst
– Heute die Resultat der Qualitätskontrollen sind
eher beruhigend und die Mehrzeit der Laboratoren
geben Werte die wenig voneinander
unterscheiden (10%)
Vit D Dosierung
Der Referenz-Wert für 25OHVit D muss der optimaler
Vitaminstatut definieren
Für viele laboratoren spricht man von
« gewünschte Werte»
– 30-80ng/ml
– 75-200nmol/l
Diese « gewünschten Werte » können sich ändern mit
neuen publizierten Daten
Suche nach einen Mangel an Vit D
Nach den Experten
– Keine systematische Dosierung trotz erhöhter Prevalenz
– Dosierung wenn
Ungenügende Exposition
(institutionnalisiertPersonnen)
Malabsorption
Chronique Müdigkeit
muskuläre Schmerzen und Schwäche
Gehstörungen
Rezidivierende Stürze
Empfehlung
FDA 2006
– 200-600U/j
– Nicht mehr als 2000U/j
Empfehlungen
Es benötigt mehr als 1000U - 4000U / j
Die Kalziumeinnahme des Patienten muss
bekannt sein
Indizienen in dieser Richtung
–
–
–
–
Erhöhrung der Kalziumresorption
Verminderung des PTH
Erhöhrung der Knochendichte
Täglicher Bedarf von 1000U/T um einen
plasmatischer Wert von deVit D von 75 nmo/l zu
haben
Therapie
Erhöhung des Vit D durch die Nahrung
ungenügend (inoperante)
Anreicherung der Nahrung
Oléovit oder vidé3
Calcium + vitamine D
300000U intramusculär oder oral /Jahr oder
150000U alle 6mois
Let the sunshine in!...

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