L*ABC de la CPRE - Endo-FIC

Report
L’ABC de la CPRE (ERCP)
Dr X De Koninck
2 mars 2012, SPO
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L’ABC de la CPRE (ERCP)
• Principes de base
• Historique
• Rappels anatomiques
– Voies bilaires-vésicule
– Pancréas
– Sphincter d’Oddi
•
•
•
•
•
Indications CPRE
Préparation patient
Petit matériel de base
Bases du cathétérisme et coordination médecin-infirmière
Complications CPRE
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CPRE : principes de base
• Opacification Rétrograde voies biliaires et
pancréatiques par abord endoscopique
• Via la papille duodénale (ampoule de Vater)
• Endoscope à vision latérale
• Fluoroscopie radiologique pour la vision des
canaux
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CPRE : principes de base
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ERCP-MRCP
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Un peu d’histoire de la CPRE
• 1968 : première description
• A l’époque : pas d’écho, pas de scanner, quasi pas
de sérologie pour hépatite
• Avant CPRE
– Ictère = domaine exclusif chirurgie
– Maladie pancréas = chirurgie
• 1968-1974 : purement diagnostique
• 1974 : première sphinctérotomie endoscopique
• 1979 : première prothèse biliaire
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Un peu d’histoire de la CPRE
• Développement
– Echographie : années 70-80
– Scanner: années 80-90
– IRM : années 90
– Echoendoscopie : années 80 -90
• CPRE devenue pratiquement uniquement
thérapeutique.
• Donc moins d’indications, plus difficile
d’acquérir une expertise
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Rappels anatomiques
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Rappels anatomiques
• Variantes anatomiques de l’arbre biliaire
Le hile hépatique est mieux dégagé si patient en décubitus
dorsal
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Rappels anatomiques
Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378
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©2008 by Radiological Society of North America
Rappels anatomiques
• Variantes implantation vésicule biliaire
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Rappels anatomiques : pancréas
Canal Santorini
Papille mineure
Canal Wirsung
Processus unciné
Papille majeure
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Wirsungographie
• Parenchymographie
• ! A éviter
• Risque de pancréatite
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Rappels anatomiques
• Pancréas divisum
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Anatomie sphincter d’Oddi
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Indications CPRE (1)
• (Diagnostic-opacification) + prélèvements (brossage
biopsie)
• Traitement de l’obstruction des voies biliaires
– Calculs voies biliaires principales ou intra-hépatiques, en
particulier si compliqués d’angiocholite : sphinctérotomie,
extraction
– Tumeurs : ampoule, pancréas, voies biliaires, métastases
comprimant les voies biliaires, autres
• Stenting plastique ou métallique
– Sténoses bénignes : pancréatite chronique, sténose postopératoire : stenting
– Fistules biliaires post-opératoires : stenting plastique
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Indications CPRE (2)
• Maladies pancréatiques
–
–
–
–
Pancréatite aigue biliaire
(cancer pancréas) : surtout l’obstruction biliaire.
Brossage diagnostique
Pancréatite chronique douloureuse
• Calculs pancréatiques : lithotritie externe, sphinctérotomie,
désobstruction
• Sténose pancréatique :stenting
• Fistule pancréatique : stenting
• Pseudo-kystes +/- combiné cystostomie sous echoendoscopie
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Préparation ERCP
• Patient
– Identification
– A jeun ?
– Antibiothérapie prophylactique ? Si obstruction
bilaire
– Anticoagulants et/ou Plavix stoppés (aspirine
autorisée si stent coronaire ou risque cardiovasculaire de l’arrêt élevé
– Voie d’entrée fonctionnelle
– Dentier enlevé.
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Préparation ERCP (2)
• Radio-protection :
– Tablier protecteur + tablier propre
– Patiente : y-a-t-il un risque de grossesse ?
• Installation patient :
– matelas
– Position le plus souvent sur le ventre
– Si intubation, laisser sur le dos puis positionner
– Plaque bistouri patient
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Préparation ERCP (3)
• Matériel anesthésie
– Respi et branchement
– Monitoring
– Ballon de ventilation, embout
– Matériel intubation : laryngoscope, tubes,
mandrin intubation difficile
– Canules d’aspiration
– Drogues anesthésie
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Préparation ERCP (4)
• Matériel d’endoscopie
– Colonne video
– Aspiration
– Bistouri, plaques, raccords
– Duodenoscope redésinfecté avant l’examen
• ! Canal de l’élévateur
• Petit matériel et accessoires
– Soit salle dédicacée : armoire rangement
– Soit salle de radio : charriot
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Préparation ERCP (5)
• Table de matériel de base
– Champs propres
– Seringues purgées (! Bulles) contraste et physio
étiquetées
– Flapule de serum physiologique
– Flapule de produit de contraste vasculaire
– Catheters, sphinctérotomes
– Mandrins hydrophiles
– Ballon d’extraction
– S’informer du type prévu de procédure
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Le petit matériel
• Cathéters
– Simple ou double lumière
– Droit ou précourbé
– Extrémité radio-opaque, métallique, effilée
– Adapté papille mineure
• Sphinctérotomes :
– Double ou triple lumière
– Fil de coupe monofilament ou tressé
– Longueur fil variable (20 ou 30 mm)
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Sphinctérotome
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Cathétérisme de la voie biliaire
• Abord de bas en haut, 11h-12h, puis redresser
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Cannulation pancréas
• Abord perpendiculaire, direction 01h-02h
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Cathétérisme : schématiquement
• « chausse pied »
3
2
1
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Cathétérisme : schématiquement
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Cathétérisme : schématiquement
29
Cathé mandrinassisté
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Sphinctérotomie
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Coordination cathé-mandrin
infirmière-médecin
Mandrin
Dans voies bilaires
Médecin
Tendre le mandrin
endoscope
Infirmière
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Système « rapid exchange »
Médecin
Infirmière
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Extraction calcul cholédocien
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Prothèse plastique
• Drainage temporaire
– Sténose maligne voies biliaires avant décision
opératoire éventuelle
– Empierrement cholédocien
– Fistule biliaire
– Sténoses biliaire bénignes pancréatite chronique
– Sténoses wirsung
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Prothèse biliaire métallique expansible
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Complications CPRE
• Pancréatite : 3 à 5 % la plus redoutée
– Légère ou modérée : 90 %
– Sévère : mortalité (0.07 %)
• Hémorragie : immédiate ou retardée (! melena post ERCP)
– Légère : cliniquement évidente, chute Hb < 3 g/dl, pas de
transfusion
– Modérée : nécessité < 4U transfusée, pas d’intervention angio
ni chirurgie
– Sévère: transfusion 5 U sang ou +, intervention
(angiographique or chirurgicale)
• Perforation (<1 %) : toute douleur post ERCP mérite
considération
• Infection
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Complications CPRE (1)
• Infections
– Cholecystite : calcul cystique, stent obstruant
cystique
– Angiocholite (frissons, fièvre) : si drainage
insuffisant
• Calcul résiduel
• Migration précoce ou occlusion de prothèse
• Secteur hépatique non drainé dans tumeur du hile
– Nosocomiale : !! Soin particulier dans la
désinfection de l’élévateur et de son canal
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Complications CPRE (2)
• Pancréatite : facteurs de risque
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Complications CPRE (3) : pancréatite
• Prévention pancréatite post CPRE
• Efficaces :
– Administration Diclofenac ou Indomethacine (suppo)
immédiatement avant ou après
– Limiter nombre de tentatives et volume injection dans
pancréas : chérir le mandrin en place avant sphinctéro
– Cathétérisme aidé du fil guide
– Placement prophylactique petite prothèse pancréatique
5F
• Inefficaces : somatostatine, Octreotide, Gabexate,
Ulinastatine, corticoides, PAF, IL10, contraste hypo-osmolaire,
Insufflation CO2 ….
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Complications CPRE (4) : hémorragie
• Liée à la sphinctérotomie
• Risque : 1 à 2 %
• Facteurs de risque :
– Liés au patient: coagulopathies, reprise des
anticoagulants dans les trois jours, Cirrhose Child C,
dialysés, saignement durant la procédure, angiocholite
– Facteurs anatomiques: diverticule peripapillaire, Bilroth
2, sténose orifice papillaire, calcul enclavé
– Facteurs techniques: longueur sphinctéro, recoupe de
sphinctéro, coupe trop rapide, pré-coupe à la pointe.
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Complications CPRE (4) : hémorragie
• Traitement :
• Endoscopique
– Tamponnement par ballon
– Injection adrenaline
– Coagulation
– Clips
– Stent couverte (?)
• Embolisation par artériographie
• Chirurgie
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Complications CPRE (5) : perforation
• < 0.5 %
– Soit instrumentale (duodenum)
– Soit papillaire (sphinctérotomie)
– Soit biliaire (dilatation, mandrin)
• Le plus souvent rétropéritonéale
• Douleur, fièvre
• R/ médical (rétropneumo): 80 %
– Clips , prothèse, sonde naso-gastrique, jeune antibiotique.
Concertation chirurgien
• R/ chirugical (20 %) si perforation péritoine libre ou si
échec R/ médical
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Sphinctérotomie biliaire et
pancréatique
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