Clasificaciones en Endoscopía - Endoscopia UC

Report
Polipectomía y biopsias
Dra. Paula Rey/ Dr. Allan Sharp.
Departamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Abril 2012
Introducción
•
“La mejor biopsia de un pólipo es la polipectomía”.
•
Interrumpe la secuencia adenoma→carcinoma. Se considera
la mejor herramienta para prevenir CCR.
•
Mortalidad: 6.2 / 100.000 hbts (INE 2003)
•
La colonoscopía y polipectomía reduce la incidencia de CCR
53-72% y la mortalidad hasta en un 15 -33% (NEJM 2009)
Clasificación Pólipos
• Morfología base
Clasificación Pólipos
• Paris-Japonesa
Clasificación Pólipos
• Paris-Japonesa
Las lesiones ulceradas o profundas tienen mayor riesgo
de invasión submucosa.
Patrón de Kudo: No neoplásico
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006
Patron de Kudo: Adenoma
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006
Patrón de Kudo: Cáncer
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1996
Ubicación Pólipos
Clasificación Pólipos
• Histología
Polipectomía
La mayoría de los pólipos son subsidarios de polipectomía endoscópica.
•
Normas básicas:
•
Técnicamente posible y suficientemente segura.
•
Adecuada visualización de pólipo y pedículo.
•
Momento: generalmente en retirada.
•
Asas: elección, comprobar apertura y cierre.
•
Corriente pura de coagulación, 30-40% de la potencia máxima del
equipo.
Polipectomía
•
Normas básicas:
•
•
•
•
•
•
TAMAÑO/FORMA:
Pediculados y sésiles/submucosos <1.5-2 cm.
Mayor tamaño→ fragmentado.
Inyección submucosa: lesiones sesiles, planas.
Non-lifting sign: sugerente de neoplasia con invasión submucosa.
Ante contraindicación resección o incompleta: marcar con tinta china.
•
•
UBICACIÓN:
Dificultad de maniobras y visualización: Ángulos, arriba, detrás de
pliegues.
Ciego y colon d°: riesgo perforación.
•
Contraindicaciones de resección
endoscópica
•
•
•
Pólipo que ocupa más de un 1/3
de la circunferencia del colon.
Pólipo que se extiende por toda
una haustra afectando ambos
pliegues haustrales.
Pólipo en el orificio apendicular.
•
Relativas:
•
Paciente con TACO.
•
Deficiente preparación de colon.
•
Paciente con
desfibrilador.
marcapaso
o
Complicaciones
•
Tasa de complicaciones:
•
Hemorragia (1-2%).

> tamaño, sésiles, pedículo grueso, ciego, edad avanzada,
musculares, muy vascularizados, uso anticoagulantes, modo
de corte.

Inmediatamente post procedimiento hasta 15 días.
Manejo
hemorragia:
Complicaciones
•
•
•
•
Perforación (1%)
Quemadura transmural.
Colon derecho.
Reparación endoscópica: < 15 mm.
•
•
•
Sd post polipectomía (1%)
Quemadura transmural sin perforación libre.
Manejo expectante.
•
•
Pérdida de pólipos (15%)
Sistema de canasta en aspiración, Red de Roth.
Polipectomía
•
Pólipos
(<5 mm)
•
•
•
•
Pinza de biopsia.
Asa fría.
Asa con coagulación.
Pinza de biopsia
caliente.
diminutos
Polipectomía
Prevención hemorragia en pólipos pediculados.
Polipectomía
1.
Ubicar el pólipo a las 5
hrs.
2.
Dirigir el asa hacia la
base .
3.
Cierre del asa
concomitante se acerca
la cánula a la base.
4.
Antes de cortar levante
el pólipo sin tocar las
paredes del colon
Polipectomía
Precaución
Polipectomía
Pólipo gran tamaño
Polipectomía
Pólipo sesil, lesiones planas
Pólipo y cáncer
• Adenocarcinoma en pólipos colónicos: 2-9 %.
• Polipectomía es curativa en carcinoma in situ.
• Carcinoma invasor: compromiso muscular de la mucosa.
•



Polipectomía como tto suficiente (<2% metastasis ganglionares) si:
Cáncer bien o moderadamente diferenciado.
Borde de resección libre (2-3 mm).
Sin compromiso vascular o linfático
Tamizaje según riesgo basal
Intervalo
Riesgo promedio
10 a (inicio a 50 a)
Cáncer (o adenomas avanzados) en familiar único de
primer grado (FPG) con edad ≥ 60 a ó > 2 familiares 2º
grado (FSG)
10 a (inicio a 40 a)
≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG
diagnosticado a ≤ 60 a
Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤
50 a
Diagnóstico o sospecha de FAP (inicio 10-12 años)
5 a (inicio a 40 a o 10 a
previo a diagnóstico FPG, lo
que ocurra primero)
5a
Rectosigmoidoscopía anual si
test genético (+) 
colectomía
HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a)
1-2 a
Enfermedad inflamatoria: 8-10 años pancolitis; 12-15
años colitis izquierda
1-2 a
AGA 2008
Recomendaciones de seguimiento
Hallazgo en Colonoscopía
Sin pólipos o pólipo hiperplástico
1-2 adenomas tubular <1 cm
3-10 adenomas o adenoma velloso, un adenoma de
≥1cm o con alto grado de displasia
> 10 adenomas (considerar enfermedad poliposa)
Gran adenoma sésil removido parcialmente
Intervalo de
seguimiento
10 á
5-10 á
3á
<3 á después de 1º
colonoscopía.
2-6 meses
AGA 2008
Post Cirugía Cáncer Colorrectal
Screening
Intervalo
Pacientes sin screening
preoperatorio completo
(obstrucción intestinal)
3-6 meses post cirugía si no hay
evidencia de enfermedad
diseminada
Pacientes con colonoscopía
completa preoperatoria
1 años; 3 años y a los 5 años
AGA 2008
Biopsias
• Esofago de Barrett
• 4 cuadrantes cada 2 cm.
• 4 cuadrantes cada 1 cm en paciente con displasia conocida o
sospechada.
• Biopsia específica a áreas irregulares (frasco separado).
AGA Medical Position Statement on the Management of Barrett’s
Esophagus, Gastroenterology 2011
Biopsias
• Esofagitis eosinofílica
• Múltiples biopsias, esófago proximal y distal.
• Gonsalves et al: retrospectivo 341 biopsias EE.
• 1 biopsia→ S= 55%; 5 biopsias → S= 100%
• Biopsiar estómago y duodeno (Dg diferencial: GE eosinofilica, E Crohn)
Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and
Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment,
Gastroenterology 2007
Biopsias
• Enfermedad Celiaca
• Retrospectivo, 247 pac EC (1)
• 2 biopsias: S= 90%, 3 biopsias: S=95%, 4 biopsias: S=100%.
• Prospectivo, 211 EC vs 250 controles (2). Bp bulbo y D2.
• 52/211 discrepancia entre severidad lesiones bulbo y D2. Más frec >
compromiso bulbo.
(1)How many duodenal biopsy specimens are required to make a diagnosis of celiac
disease? Gastrointestinal Endosc 2008
(2) A Prospective Study of Duodenal Bulb Biopsy in Newly
Diagnosed and Established Adult Celiac Disease Am J Gastroenterol 2011
Biopsias
• Gastritis atrófica
Protocolo Houston- updated Sydney
System
Al menos 5 biopsias:
(2) Curvatura mayor y menor distal al
antro (A1-A2).
(1)Curvatura menor a nivel del ángulo.
(A3)
(2) Pared anterior y posterior del cuerpo
proximal (C1-C2)
* Se toma biopsia de lesiones focales detectadas EDA
Digestive and Liver Disease 40 (2008) 650–658
Biopsias
• Diarrea crónica/ colitis microscópica (CM)
• Al menos 2 biopsias en cada segmento (ciego, ascendente,
transverso, descendente, sigmoides y recto).
 103 pacientes, 13 CM: 10 difuso, 3 sólo transverso y ascendente. (1)
 162 pacientes, 52 pacientes con alteraciones histológicas significativas,
de estos 15.4% sólo hallazgos en colon proximal. (2)
(1) Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with
chronic diarrhoea. The Journal of Medicine 2005
(2) Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal
colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006.
Biopsias
• EII, vigilancia endoscópica DALM/CCR
• Inicio: desde 8-10 años del dg.
• Seguimiento: c/1-2 años.
• Pancolitis: 4 cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo
32 muestras.
ASGE guideline 2006: endoscopy in the diagnosis and treatment
of inflammatory bowel disease
Preguntas
 Cual de las siguientes afirmaciones es correcta
A) Está contraindicado realizar polipectomía en paciente
con tratamiento anticoagulante.
B) Un pólipo que compromete más ½ lumen debe ser
resecado endoscópicamente.
C) No es necesario resecar los pólipos diminutos dado su
bajo potencial maligno.
D)
La deficiente preparación de colon es
contraindicación relativa para la polipectomía.
una
Preguntas
 Un pólipo pediculado debe ser resecado
A) En la base del pólipo para no perder tejido alterado.
B) En el centro o en el cuello del pólipo para evitar el riesgo
de perforación.
C) Sólo si previamente se realizó inyección submucosa de
SF.
D) Ninguna de las anteriores
Preguntas
 Si en una colonoscopía se encuentra un
adenoma velloso, la recomendación es repetir
al colonoscopía en:
A) 10 años
B) 5 años
C) 3 años
D) 6 meses

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