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06
健康保險之品質
第一節
第二節
第三節
第四節
健康保險(二版)
賴美淑、龐一鳴
編著
醫療品質在全民健保的重要性
全民健保之醫療品質相關制度
支付制度與品質
各類品質制度簡介
第一節 醫療品質在全民健保的重要性
▫ 健康保險的相關制度與醫療品質有密不可分的關係。
健保的支付制度會影響醫療行為,必然影響醫療品
質,所以健保應有相關配套以避免或減少支付制度
對醫療品質的負面影響,進而發揮支付制度於醫療
品質的提升作用。從更積極的角度來看,全民健保
屬於國家最重要的醫療保健政策,而國家的整體醫
療品質政策,一定有部分任務或使命必須透過健保
制度達成。
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▫ 本節先就全民健保的二大積極目的-「醫療可近性」
及「高醫療品質」,呈現醫療可近性容易達成而
「高醫療品質」卻是永遠的課題。
▫ 「醫療可近性」闡述醫療品質在全民健保的必要性,
其次由醫療服務市場的二大基本原理-「開放競爭」
與「有效管理」探討醫療品質之重要性。
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• 健保的積極目的
• 醫療品質之經濟學原理
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• 健保的積極目的
▫ 達成全民之醫療可近性
▫ 高醫療品質
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▫ 達成全民之醫療可近性
 醫療可近性傳統上是以醫療網計畫,減少城鄉醫療資
源之差距,視不同的經濟、地理及族群等層面來衡量,
測量指標有:醫事人力人口比、病床人口比、醫療設
施人口比、醫療利用率、就醫過程耗用時間等;全民
健保制度下,民眾不再有經濟障礙,將醫療服務網與
財務之支出一併規畫成整合性醫療體系(integrated
delivery system;IDS),
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 利用財務之誘因,結合偏遠地區與城市之醫療體系,
共同解決轉診、醫療人力與服務內容之整體規畫,以
符合社區共同體的目標。測量的指標就更為深入及動
態。
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▫ 高醫療品質
 人人獲得高醫療品質照護、獲得適切醫療是基本人權
之一,已是文明社會的普世價值。在醫療資源嚴重不
足的時代,政府常會以非常作為,迅速及時地讓人民
在有限資源下取得「合法」的醫療。例如台灣地區曾
經在特定時間讓大量的未受正規醫學教育的軍中醫療
人員取得醫師證書;中國大陸曾以「赤腳醫生」化解
鄉村地區公共衛生需求;有些國家則透過經濟或政治
優勢引進外籍醫事人力。
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 渡過了這種「缺醫師」的時代,政府透過各種誘因,
採取強制性或半強制性的方式,而使台灣醫療體系也
逐漸進入「有專科」、「有大型醫院」的時代。隨著
人權意識的演進與品質觀念的普及,有品質的醫療也
成為人民應該擁有的基本權利。
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 就醫經濟障礙隨著全民健保的推行而解除,社會保險
量能計費下所提供的普遍性醫療服務,逐漸使民眾不
會因為僅有醫療或有醫院即可滿足,反而開始追求更
高、更公平的醫療品質。在民主國家中,執政者必須
遵從民意,健保制度朝向追求高醫療品質發展,已經
是執政候選人的重要政見及執政者的重要政績,也是
全球醫療體系改革(health reform)的重要目標之一。
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• 醫療品質之經濟學原理
▫ 醫療服務之市場,若以經濟學角度來看,有二大基
本原理,一為「市場開放競爭」,一為「政府有效
管理」。
▫ 市場開放競爭
▫ 政府有效管理
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▫ 市場開放競爭
 主張醫療服務採市場經濟者,認為醫療服務的供給與
需求皆如同一般商品或服務,應開放競爭,政府最好
都不要介入,醫療體系的供需與價格及品質自然會取
得平衡及最佳效率。主張及實踐競爭機制的國家,以
美國為代表,其亦以醫療服務與製藥工業的高技術水
準與效率而自豪於國際社會。
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 唯近年來,國民醫療保健支出(national health
expenditure)與衛生績效(health performance)的國
際比較研究大量發表,國際機構如世界銀行及世界衛
生組織等也陸續發表評比,發現國民醫療保健支出之
高低與衛生績效好壞間非屬線性相關1。美國在管理
式照護(managed care)的盛行下,被保險人就醫選擇
受到限縮,但醫療費用仍然居高不下,就醫可近性與
醫療品質問題始終存在,故學者專家與政治人物等對
此現象多所反省。
_ 1線性相關:即支出愈多,績效不必然隨比率提升。
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 2004年哈佛大學的波特(Michael E. Porter)教授更
以競爭理論,指出當前美國醫療機構、保險計畫之間
的成本競爭為不正確的策略,建議應該著重於不同疾
病組合的預防、診斷與治療,在同一時間、費用單位
下的品質競爭(positive-sum competition)。波特教
授的理念不但在美國推廣,實施全民健保的我國,也
應採行以價值為基礎的競爭(value-based
competition),這種價值建立在以病人照護的結果
(patient outcome)測量來衡量所消耗的醫療資源或
費用。
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▫ 政府有效管理
 另一派主張醫療服務應由政府有效率管理,在醫療資
源有限、醫病資訊不相對稱等特質下,政府對於供給
與需求都應介入管理,醫療體系方可普及人民。英國
的國家健康服務(National Health Service;NHS)已
實施一甲子而稱羨於世,即是主張及實踐管理機制的
國家。
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 近年來更積極推動各種均衡品質與標準化的規範,包
括公共衛生指引(public health guidance)、醫療科
技評估(health technology assessment)、臨床指引
(clinical guideline)等,著重知識的聚積與證據醫
學的實踐,主動傳散並收集執業品質之資訊,讓公平
分配下之醫療資源能達到一水準的高醫療品質,保障
國民接受公共衛生及醫療服務的均等權益。
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 此改革以1999年成立國家臨床卓越局(National
Institute for Clinical Excellence;NICE)為里程
碑,現已更名為國家健康及臨床卓越組織(National
Institute for Health and Clinical Excellence;
NICE)。並於2008年全面實施按結果計酬(Payment by
Results;PbR),也是論質計酬的型式之一。
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第二節 全民健保之醫療品質相關制度
▫ 我國的醫療品質之相關法規主要見於醫師法與醫療
法,重點包括醫師及專科醫師的資格與執業、醫療
機構的設置標準與評鑑、醫療網計畫、醫療業務的
執業規範等,故以國家觀點的醫療品質仍應以醫藥
衛生相關法規為核心。
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▫ 健保推動後,對醫療服務提供者而言,全民健保的
支付是影響其醫療行為的重大誘因;對民眾而言,
係透過全民健保取得醫療服務,故常使人認為醫療
品質應由健保制度著手,這只對了一半。我國的全
民健保是藉特約制度、支付制度及審查制度等,以
確保醫療品質,簡述如下。
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機構與人力資格
支付標準與藥品給付
總額支付制度下的品質確保方案
醫療服務審查
品質資訊公開
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• 機構與人力資格
▫ 全民健保關於特約醫事機構設置與醫事人力的規定
列在「全民健康保險醫事服務機構特約管理辦法」,
是基於全民健康保險法第五十五條所設置之行政規
則。
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▫ 目前此辦法中有關品質確保部分包括:
 對醫事服務機構或其負責醫事人員特約資格的消極性
規定:如未違反醫療管理相關法規,負責醫事人員身、
心正常;特約藥局應有適當的調劑空間;醫事人員應
參加繼續教育;特約醫院應參加醫院評鑑。
 對某些服務項目,另行規定才可執行:如兒童預防保
健服務,特殊藥品要具備某些專科才可開立處方等。
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▫ 近年來全民健保推動論質計酬(糖尿病、氣喘、乳
癌、結核病等醫療給付改善方案)、家醫計畫(家
庭醫師整合性照護計畫);在總額支付制度下,各
總額受託單位主動辦理偏遠地區醫療、特殊醫療服
務(如牙醫對先天性唇裂患者的特殊專業醫療服務、
中醫的鼓勵結合現代科技與加強醫療服務實施方案
等),均需經一定程序另行許可,但與特約管理辦
法的規範型式均相同。
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▫ 雖有許多規範,但仍有些不足之處:
 對專科醫師及次專科之要求,尚未釐定清楚:雖然醫
師法中己有明文規定醫師或專科醫師應接受一定時數
的繼續教育,但全民健保之支付標準及藥品給付規定
中有許多施行資格已超越衛生署規定的專科醫師範疇,
改採更高標準的次專科醫師資格來限制,故健保制度
可以更進一步做次專科之相關規定,期能進一步能保
障醫療品質。
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 對醫療儀器與設備的規定尚未周全:特約管理辦法及
全民健保的相關規定,對於人員或機構本身有許多規
定,但對於醫療服務相當仰賴的儀器設備卻缺乏相關
規定,以保障其安全與品質的可靠。其實對儀器設備
的品質規定不但健保相關規定中不重視,衛生法規
(如醫療法)亦闕如。但是,因全民健保直接涉及醫
療服務品質及成本,應有必要加以注重。
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• 支付標準與藥品給付
▫ 相較美國、加拿大或日本等國家,我國全民健保的
支付標準與藥品給付規定的確有比較多的「結構面」
規範,例如:(1)以醫院評鑑結果,限制醫院層級
可提供之醫療服務項目,即所謂的「A、B、C」級
支付。此規定源自於勞保時代,註明A者限區域級
以上醫院才可施行,B者限地區級以上醫院才可施
行,近來由於施行總額支付、醫院評鑑制度變革及
醫療科技普及,大幅放寬,
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▫ 將多項A改為註記B的策略,但依評鑑結果來決定醫
療服務可提供之項目的規定仍然普遍存在,即使我
國醫院評鑑之結果已朝簡化層級發展,但在健保支
付制度中仍未擺脫與評鑑結果勾聯的關係; (2)部
分項目及藥品處方再加訂醫師的資格:如專科醫師
或次專科別等;(3)部分診療項目及藥材,規定適
應症或禁忌症;
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▫ (4)論病例計酬項目規定「出院狀況」及「基本診
療項目」:美國施行住院疾病診斷關聯群
(diagnosis related groups;DRGs)制度後,發現
醫院會讓病情還不十分穩定的病人提前出院,以增
加病床利用效率。故台灣健保記取此經驗,於論病
例計酬項目中訂定出院狀況,以確保醫療品質。
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▫ 此保障品質與病人權益的規定,在健保將論病例計
酬擴大改為Tw-DRGs(台灣版DRGs)時,則並未相
對訂定出院狀況相關規定,而改以訂定較廣泛的
「不適當出院狀態」補強品質要求,並由審查機制
負責醫療品質保障;(5)試辦「醫療給付提升方案」
2,導入「論質計酬」概念。
 2「醫療給付提升方案」為針對糖尿病、氣喘、結核
病、高血壓之門診照護,乳癌與精神分裂病人依臨床
指引訂定照護準則,以提升照護品質,並增加給付之
金額等。
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▫ 上列品質保證的方式,除醫療給付提升方案中明確
提到「品質」外,其他部分的規定,醫界大多不以
品質觀點看待,反而常認為是健保局為了撙節支出
的策略,如總額支付制度施行前,配合醫院評鑑制
度的「A、B、C」級支付表,被視為是對基層醫療
及地區醫院的限制;總額支付制度後,此限制又被
視為控制支出或保障點值的措施。這種品質保障和
支出限制難以區分的現象,在我國健保制度中非常
普遍。
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• 總額支付制度下的品質確保方案
▫ 總額支付制度的精神在於透過集體協商及專業自主,
讓醫療服務提供者分擔較多的財務風險,以發揮醫
療資源的效率。在集體協商制度下,醫療品質是費
用議價時最好的議題及包裝,放入「協商因素」之
一。故在總額支付制度下,有下列品質策略:
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 以品質確保方案落實專業分工:自1997年開辦牙醫門
診總額支付制度起,衛生署即配合公告「全民健康保
險牙醫門診總額支付制度品質確保方案」,後續開始
的各部門總額,亦均配合有品質確保方案,其目的在
以分工合作模式落實主管機關(衛生署)、保險人
(健保局)、醫療服務提供者對醫療品質的不同責任
與作法。主管機關職司品質監督角色及協調衛生署轄
下各單位業務;
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 保險人負責提供相關健保申報資訊、行政支援總額的
進行及醫療利用的監控;醫療服務提供者則提出專業
規範、參與同儕制約及面對病人申訴。
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 以品質保證保留款促成同儕團體主動參與品質改善計
畫:各部門總額品質保證保留款是總額協商內容之一,
費用為「專款專用」。各總額部門的醫療服務提供者
於協商階段必須提出目標及額度,並於年度開始前提
出執行方案及評估、分配方式,經衛生署公告後施行。
倘若醫界未能於協商階段提出目標與額度,則年終時
得不到配合的預算。
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 醫療提供者藉品質相關專案性計畫擴大總額協商議價
空間:此為總額協商制度下付費者代表與提供者代表
間良性互動的結果。醫療提供團體提出具體的醫療服
務計畫或方案,達到擴大總額與促進品質的效果,如
中醫部門的示範門診方案與針灸標準作業程序方案、
門診透析的慢性腎衰竭預防性計畫及病人衛教計畫等。
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 付費者代表藉協商制度督促品質的提升:相對於提供
者代表,付費者代表亦可藉協商制度尋求購買品質更
好的服務,例如:協商2005年總額的場合,付費者代
表對醫療院所要求醫療品質資訊的公開,其成果顯現
在健保局全球資訊網,並已逐年增加公布醫療院所的
品質指標。
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• 醫療服務審查
▫ 全民健康保險所有條文中,唯一提到「品質」二字
的,見於健康保險法第五十二條:「保險人為審查
保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數
量及品質,應遴聘具有臨床及實際經驗之醫藥專家,
組成醫療服務審查委員會;其審查辦法由主管機關
定之」。
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▫ 衛生署據此,訂有「全民健康保險醫事服務機構醫
療服務審查辦法」,醫療服務審查內容包括:醫療
服務申報及支付的流程、各種申報案件之審查方法
以及救濟的程序。申報案件之審查方法可分為程序
審查(process review)、專業審查(peer review)、
事前審查(pre-authorization)、實地審查(onsite audit或concurrent review)與檔案分析
(profile analysis)等。所有申報案件都要經過程
序審查及抽樣案件的專業審查(圖6-1),簡述如
下。
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程序審查
專業審查
事前審查
實地審查
檔案分析
資訊回饋
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▫ 程序審查
 程序審查(process review)以檢核醫療院所申報資料
的完整性為主。經過一定電腦檢核、勘誤檢查後,健
保局正式受理申報個案的費用,即可往下展開各種審
查及付款作業。檢查資料品質不符者,以退件方式處
理;完成受理者,高費用或特定項目仍須進行部分更
深入的電腦程序審查流程,若發現有問題的資料,則
以核減費用的方式處理。程序審查現已大多為電腦化
作業。
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▫ 專業審查
 專業審查(peer review)執行面上有廣義及狹義二種,
前者是泛指經醫事專業人員,尤其是審查醫師,就病
歷或相關資料所為之審查,資料來源有重大醫療服務
執行前的申請書事前審查、醫療服務事後之申報或重
大傷病申請書等;狹義者專限於醫療服務提供後,經
申報、受理、程序審查後之案件,經保險人抽樣並通
知醫療院所提供指定個案的病歷及相關資料,由專業
人員所為之審查。
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 我國自公勞保以來,專業審查向來為最主要的審查方
式,保險人必須遴聘許多審查醫師及專業人員,或在
總額支付制度下委請專業團體辦理。全部專業審查需
依據支付標準、給付規定與審查標準或規範以執行,
全民健保隨時增訂或修減「審查注意事項」,大部分
內容已相當於國外的臨床規範(clinical protocols
或compulsive guidelines),用以促進審查制度的
公平性及公開性,並利於審查專業人員間的共識,同
時也促進醫療行為與品質的改善。
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▫ 事前審查
 事前審查(preauthorization)是一種事前許可制,部
分醫療服務、藥品與特殊材料品項、或具危險性、易
浮濫、單價高之醫療服務,在實施前需由醫療服務提
供者提出申請,經保險人審查後始得提供,如為器官
移植等急迫狀況,為利時效與時機,則有例外處理的
程序。
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 保險人會依醫療服提供者的專業能力與保險對象的病
情需求進行審查;事前審查於促進品質的意義在於可
以確保治療方式對病人的適當性與安全性,也可以保
證醫療服務者技術與專業的可行性,具有「第二意見
(second opinion)」的效果。
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▫ 實地審查
 上述各種審查方式均侷限於書面作業,其不足之處可
藉實地審查(on-site review)制度來補充,由保險人
派員至醫療服務提供地點了解醫療服務提供的人員、
設施、場所、過程、內容、結果與記錄。由於實地審
查的方式可能會干擾到正常醫療服務的提供,故此方
式非屬例行性的審查方式,必須事前通知醫療院所,
且在醫療院所派員陪同下進行。
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 國外於實施此制度時,保險人會在醫院派駐資深的護
理人員或醫師,即時對醫療的需要性進行審查,故又
稱為即時審查(concurrent review)。
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▫ 檔案分析
 檔案分析(profile analysis)中“profile”這個字的
原義是指「側影」,主要是指人像的側面像或輪廓,
傳統藝術的「剪影」也適用,衍生出「概況」的意義。
使用在醫療服務領域時,則是指利用醫療服務的資料,
分析出供給者概況或特徵的技術。資料的可比性,是
所有檔案分析的基本前提。
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 醫療服務檔案分析的可比性可概分為:疾病嚴重度的
可比性與病人(或保險對象)的可比性,前者最常使
用的工具為住院疾病診斷關聯群(DRGs);後者則多用
於論人計酬之相關制度,目的在計算或預估各種年齡、
性別、生理狀況之被保險人的醫療費用,或是比較其
醫療資源耗用的合理性,常見之工具如風險校正平均
每人費用(adjusted average per capita cost;
AAPCC)、門診群組費用分析(ambulatory care group;
ACG)等。
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 由於全民健保在申報資料電腦化上,有深厚良好的基
礎,可以利用檔案分析以次級資料做指標分析。於審
查制度上,藉長期及廣泛建立的資料庫,可以進行同
儕間及自身不同期間的比較,發現異常狀況後,再進
行專業審查、實地審查或輔導改善。若醫療院所的申
報資料統計結果超越指標的閾值,則直接由電腦核減
費用,減少專業審查等需耗用較多人力的程序。由於
檔案分析不予給付的實施必須經過協商程序,因此核
減費用的效果一定不會太大,警示意味較為明顯。
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 由於全民健保制度向來依賴電腦處理龐大資料,逐步
將審查規則以電腦程序處理、納入費用審查流程中執
行,概稱為電腦審查(auto-adjudication)。電腦審
查可以高效率的準確執行、避免人為偏差,同時節省
人力成本,未來若能融入人工智慧(artificial
intelligent)與資料探勘(data mining),將可取代
許多專業人力的時間與行政成本。
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▫ 資訊回饋
 健保局執行資訊回饋(information feedback)雖未明
確規定於全民健康保險醫療服務審查辦法,但該辦法
規定特定狀況下保險人應輔導醫療院所,故資訊回饋
的型式也可算是輔導的一環。實務流程上,資訊回饋
是接續在檔案分析後,由保險人將分析結果提供醫療
院所參考。
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 初期健保局是以書面的型式寄給醫療院所,但健保IC
卡系統建立之後,已在IC卡系統專屬的健保資訊網路
(virtual private network;VPN)中建立相關的系統
資訊,醫療院所可以直接查詢;包括各種指標的同儕
比較與自身於不同時期的比較值。
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 全民健保審查制度的本質在於促進醫療效率與品質,
並預防不安全的事件發生。但是由於審查結果之呈現
方式,經常發生費用核減現象,所以常被視為控制費
用的方法,後續醫療行為之改變,是否達到品質提升
的目的則較難評估。本節曾論及「品質保障和支出限
制難以區分的現象,在我國健保制度中非常普遍」,
在審查制度中亦不例外。由上述健保的審查制度,其
條文規定或實際運作流程看來,並未區分品質審查與
費用審查及結果處理的方式。
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 費用審查應以避免醫療服務提供者因道德風險產生之
不必要醫療服服為消極目標,並以促進有限資源之最
適利用為積極目標;品質審查則以避免醫療傷害、促
進病人安全為消極目標,並以提升就醫品質、達成全
民健康為積極目標。現行二者混雜處理之流程,難免
影響醫療服務提供者對制度之批評及品質改善的意願
和效果。
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 另外,為配合總額支付制度,以委託醫療專業團體辦
理醫療服務審查為原則,委託後各項審查方法雖然仍
維持與上述相同,但實務運用上,在專業團體的主導
下應較能發揮同儕制約的精神。此同儕制約的結果只
反應在費用控制?或還能擴及品質提升?則有待進一
步研究。
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• 品質資訊公開
▫ 品質資訊公開是世界的潮流趨勢,為符合民意需求,
如何將有意義的資訊傳散給需要的民眾,達到公開
效果,並且能有實質的保障品質,將是全民健保的
一大挑戰。
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▫ 資訊公開(public disclosure),係指由公益
(public interest)與公義(righteousness)觀點,
由政府、保險人或社會團體主動發布個別醫療服務
提供者之客觀資訊,不包括由個別醫療服務提供者
或個人、團體自行提供之資訊、廣告
(advertisement)或傳散(dissemination)。
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▫ 醫療服務提供者包含範圍較廣,可以是管理式醫療
組織、保險計畫、醫院、醫師及其他醫事機構等。
傳統的品質活動,無論由何者辦理,本質上都是從
專業的層面來分析醫療品質的相關指標與差異性,
品質資訊公開則開創了消費者參與的機會與平台。
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▫ 品質資訊公開的目的
▫ 品質資訊公開的考量因素
▫ 台灣品質資訊公開之現況
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▫ 品質資訊公開的目的
 1962年,美國總統甘迺迪提出消費者應有的4項基本
權利,即安全、明瞭、選擇和意見被聽取的權利,其
中的明瞭權利也就是知的權利。從消費者運動的觀點,
醫療品質資訊公開是消費者運動擴展至醫療服務的象
徵,但是否能因此而彌平醫療服務提供者與病人間的
資訊落差?至少到目前為止的實證研究尚未有具體結
論。
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健康保險(二版)
學術界普遍認為醫療品質資訊公開有下列目的:
提供選擇機會
督促改善品質
促成法規修正或立法
增加全體利益
賴美淑、龐一鳴
編著
 提供選擇機會
 在我國這種全民健保且單一保險人的國家,選擇機會在
於保險對象對醫療機構等供給者的選擇。在多元保險人
或論人計酬的制度下,還包括對保險人或管理式醫療組
織的選擇。雇主會為員工選擇購買健保服務者,也包括
雇主對保單或保險計畫的選擇。
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 督促改善品質
 醫療服務提供者可以是組織(如醫院),也可以是個別
的專業人員,因此促進品質的資料分析也分為組織和個
人。依據實證報告,醫院比較會因品質資訊公開而去執
行品質改善;醫師則比較傾向為公開的資料提出各種解
釋、理由或是質疑。
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 促成法規修正或立法
 資訊公開後,難免引起相關利益團體與社會大眾的重視,
甚至討論,故也有可能促成相關的立法或法案修正。
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 增加全體利益
 從醫療經濟學的觀點,資訊透明可以減少醫病間資訊不
平等,增加病人選擇的機會,但強制性的公開也會促使
供給者選擇較適合產生較好品質指標測量結果的病人,
在這種不同選擇的結果下,倘若品質資訊公開設計方式
能促成病人選擇而減少供給者篩選病人的機會,則可創
造出全體更大的利益。
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▫ 品質資訊公開的考量因素
 醫療品質資訊公開的制度設計良好,就比較可能達成
上列目的,若是設計不良,則也可能有逆選擇的效果,
造成全體的福利損失,因此,制度設計時應考量下列
因素,不可不慎。
 品質公開的目的:不同的目的,資訊之內容會有不同的
結果。
 選擇指標:是否明定分子、分母的條件,以及收集過程
之完整性。
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 所有利益團體參與:若只有部分利害相關團體參與,是
否易有選擇性之偏差。
 教育大眾與媒體:消極的避免假借教育大眾而做媒體促
銷之嫌;積極的則可藉由教育將醫療知識與資訊普及化,
達到專業與民眾溝通的效果。
 資訊公開的利益:為大眾之利益,或個別之利益。
 資訊公開的風險:資訊公開若無法有正面的效果,也可
能引發醫師拒絕診治嚴重的病人,甚至造成就醫的恐懼
或排斥。
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 過程指標與結果指標的平衡:過程指標與結果指標並重,
只看結果單項指標、容易誤導。
 結果指標的風險校正:是否做了個案風險校正而獲得的
指標結果。
 公開的程度:盡量將有證據的資料公開,可以有更多輔
助資訊。
 呈現的型式:簡明易懂會喪失一些重要訊息,太繁複則
不易顯示出重點。
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▫ 台灣品質資訊公開之現況
 在二代健保的規劃建議及修法草案中,均將醫療品質
資訊公開納入,但在修法尚未完成,現行之資訊公開
的作法是由保險人與提供服務者,協商決定公開之內
容與項目,也不失為一種簡便有效的策略。由於協商
過程變數太多,倘若能依二代健保規劃而立法,則辦
理此業務之組織、人力、程序、費用,甚至成效評估、
檢討等都能法制化,當然更助於這項措施的落實與推
廣。
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 2004年總額協商時,決議將個別醫療院所品質有關資
訊予以公開,這是於全民健康保險費用協定委員會
(簡稱費協會)的協商共識。費協會共識的內容有二
項重點:一是由健保局辦理公開;二是欲公開的內容
由健保局與醫界協議後辦理。健保局於2005年開始公
布各總額部門所有特約醫療院所的品質指標測量值,
這是我國全民健保開辦十年後始出現的新措施,已逐
漸朝向制度化發展,
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 健保局各分區業務組亦進行了自願性的院所別更多的
醫療品質資訊公開。現行公開的內容絕大多數是由醫
療院所向健保局申報的資料產生;公開的方法也只限
於網際網路的全球資訊網。
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 在二代健保規劃尚未完成法治化前,衛生署於2005年
成立「全民健康保險醫療品質委員化」,透過邀集各
不同專業的委員,以任務型的專家會議方式推動全民
健保的品質改善事項,並自2007年起朝向以品質資訊
公開為首要任務。在此委員會的推動下,2008年起衛
生署及健保局已建立「全民健康保險醫療品質資訊公
開網」之官方公開網頁,內容以一般民眾較容易了解
之各類疾病個別院所品質資訊公開及認識疾病與了解
指標之資訊為主。
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 醫療行為有高度專業性,從結構、過程、結果面等來
檢視,都可以有很多測量值或指標。資訊公開的目的
及是否能達到預期的效果等,都視其是否符合證據基
礎(evidence-based)的程度來決定。現行總額支付制
度的品質資訊公開,強調過程必須經過協商,但對於
協商的內容、目的等基本問題缺乏規範,以致缺乏資
料內容與證據醫學間關係的論證,對於公開方式與效
果評估也沒有實證基礎,這些限制都是應該加以解決
或從協商程序中尋求突破,回歸證據醫學與實證的基
礎。
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 現行總額支付制度下協商出來的品質資訊公開,或由
健保品質委員會專家討論結果的品質資訊公開,均以
現行醫療費用申報資料所能產生的指標為主要範圍。
這個範圍的內容,屬於就地取材,並不會增加醫療服
務提供者的行政成本,健保局僅需要增加一點電腦程
式即可執行,故成本非常精簡,也能擴大健保費用資
料的應用價值。
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 唯健保醫療費用申報資料是以費用請領為目的,於設
計之初即未曾考慮醫療品質的目的,所以也不是依醫
療品質的結構、過程與結果三大構面設計。傳統的健
保制度只重於資料在費用面的查核與可靠度,並未曾
在品質面驗證資料正確性,勉強用來反應所有醫療院
所的醫療品質,其信度與效度勢必有所限制,倘若未
來支付制度進入到論質計酬,則需要建立與品質有關
之資料庫才更為完備。
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第三節
支付制度與品質
▫ 由於支付誘因會影響醫療服務提供者的態度與行為,
具體呈現在病人上的效果就是醫療品質。故在實施
健保或公醫制度的國家,支付制度向來被認為是影
響醫療品質的重要因素,多透過各種方式以減少支
付制度對品質的衝擊,或積極的以支付制度提升品
質。本節主要探討各類支付制度對於品質的可能影
響以及促進品質等的配套措施。
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▫ 近年來,各國或多或少都曾經或正在進行支付制度
改革,改革方向原因各有不同,但目的都是「增加
有限資源下的最大效益」。大致而言,原體制是偏
重競爭機制者,朝向加重管理機制,以增加品質競
爭,故有管理式競爭(managed competition)之名;
若原體制偏重管理機制者,朝向管理鬆綁
(deregulation)與增加競爭機制,故有內部市場
(internal market)之名。
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▫ 支付制度影響醫療品質的實證文獻大量增加,尤其
是與住院疾病診斷關聯群(DRGs)、論人計酬
(capitation)、醫院總額預算(hospital global
budgeting)有關的研究。
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論量計酬制度
論病例計酬制度
總額支付制度
論人計酬制度
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• 論量計酬制度
▫ 對於醫療服務提供者而言,論量計酬制度(feefor-service payment;FFS)的財務風險概由付費
者承受,供給者可充分發揮專業執行醫療行為,不
會因為財務有限而減少醫療服務提供,甚至可能以
增加醫療服務量提高收入,故傳統上之批評多以其
具有「供給者誘發需求」(provider induced
demand)的不利財務因素為主,但並不表示完全沒
有不利品質的因素。
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▫ 論量計酬制度之不利品質因素以及因應策略如下所
列。
▫ 擴大支付單位及適當審查制度,以防止過度提供醫
療
▫ 系統化增修支付項目與點數,以改善不合時代之支
付標準
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▫ 擴大支付單位及適當審查制度,以防止過度提供醫
療
 醫療服務應以適當為原則,唯如何定義其適當性,向
來容易引起爭議,即便近來有臨床指引(clinical
guideline)等專業規範,仍因病人臨床狀況不一而有
製做規範目的之分歧,其功能大多僅供參考。若發生
供給者誘發需求現象時,不但財務負擔增加,過多的
服務顯有違背適當原則而導致品質不良;
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 其因應策略除了具積極性的支付制度改革(payment
reform),並朝向以擴大支付單位增加供給者財務責
任,例如:住院疾病診斷關聯群(DRGs)、總額預算制
度(GB)以及按品質或結果計酬外;消極性的則為採取
審查制度,以發揮教育及警示的作用。
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 由於論量計酬的財務風險過於龐大及支付標準設計難
以完美,審查制度為必然的配套。即便是在論量計酬
之上加以總額支付來控制支出的國家,如加拿大、德
國與我國,費用控制壓力轉由總額訂定或協商制度來
分攤,但是為了同儕間的公平競爭及確保醫療品質,
也仍然搭配了審查制度。
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 目前各國的審查制度,無論審查效果是核減費用、教
育訓練或中止執行業務,仍需仰賴人力進行,即便有
電腦可以協助,但電腦的判斷邏輯還是要由人為設計,
故執行上難免有審查資料無法反應實際醫療行為、涵
蓋面不足、審查標準不一致,或標準雖一致但不符合
科技發展或有人為偏差等現象,使得以提升或保障醫
療品質為目的之審查,造成「審查品質」的議題。
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 當費用控制壓力必須依賴審查制度化解時,常常會有
為控制費用而忽略品質的批評;若審查是以確保競爭
公平為立意時,在同儕壓力下,常常會因過度追求專
業人員收入的公平(即結果面而非立足點的公平),
而忽略專業人員間的效率與專科別或次專科差異,難
以發揮品質之確保與提升的功能。
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▫ 系統化增修支付項目與點數,以改善不合時代之支
付標準
 構成支付標準的要件包括支付項目與支付點數(或金
額),故其設計不完善也是發生在這二部分。支付項
目設計不良之原因,可以是支付項目涵蓋不周全或是
支付項目定義不明確;前者易造成在現行醫療服務項
目中難找到合理的支付標準品項去申報,導致供給者
減少此項醫療服務;
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 後者則會擾亂專業之間共識、難以訂定合理的支付額
度並造成審查制度的困擾,難以測量分析及監督,導
致品質無法維持。由於支付標準是反應給付範圍
(coverage)的執行工具,若設計不良時,除了會影響
品質及醫療生態外,也可能造成給付範圍的不完整,
影響整體保險的可靠性或課責(accountability),故
支付標準的設計相當重要。
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 由於醫療科技不斷進步,涵蓋不周的問題必須要透過
定期及系統化增修檢討的制度來維護,並輔以容許特
殊例外的異常管理;定義不明確的問題則必須仰賴專
業團體發揮規範的功能。美國的制度基本上是由美國
醫療協會(American Medical Association;AMA)維
護,增修「現行處置名詞」(Current Procedural
Terminology,其代碼即作為支付標準碼,簡稱CPT
Code)的方式來進行。
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 支付點數或金額多發生在相對值的不合理,影響供給
意願及醫療生態的發展。國際上已普遍參採美國蕭慶
倫教授研究的「資源耗用相對值表」(ResourceBased Relative Value scale;RBRVS)的方法來訂定
及調整支付標準相對值。
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• 論病例計酬制度
▫ 住院疾病診斷關聯群(DRGs)是論病例計酬制的經典
代表,實施三十年來的經驗,交織成一部支付制度
與品質組合的自然實驗記錄,以及支付制度邁向論
質計酬的發展史。
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▫ DRGs依病人的診斷及重要處置項目來分類、分組並
估算費用,相較論量計酬制度,因為擴大支付單位,
醫療服務提供者必須負起部分的財務風險。因此,
供給者傾向將成本與品質責任轉嫁,造成論病例計
酬制度之可能缺點。
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▫ 1980年代美國政府在巨大的財務壓力下,決定將老
人健康保險(Medicare)的急性住院支付方式由原本
的論日計酬(per diem)改為DRGs時,品質問題即是
主要的爭論議題。直至今日,認為實施DRGs或論病
例計酬會不利醫療品質者仍大有人在,批評的言論
亦未曾中斷或消失;另一方面,放眼各國於支付制
度的改革,DRGs都是最主要的選擇,並已經在三十
個以上的國家實施。
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▫ 因此,若能夠有適當的品質確保制度配合DRGs之實
行時,DRGs應是可行且可靠的。DRGs不利品質的因
素及各國因應策略,如下列:
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▫ 規範DRGs基本照護項目及結果之要求,以減少醫院
在同一疾病群組內,改變原有醫療服務量或服務項
目
▫ 避免未完全治癒之病人出院或適當的轉介至其他照
護機構
▫ DRGs促使醫療服務的標準化發展
▫ DRGs支付制度下,因品質指標之建立,使醫療院所
之間的品質變成可比較性
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▫ 規範DRGs基本照護項目及結果之要求,以減少醫院
在同一疾病群組內,改變原有醫療服務量或服務項
目
 施行DRGs,醫療院所一般之反應包括:減少住院日數、
檢驗檢查、藥品材料等以降低成本。
 服務量縮減或增加,與醫師執業的醫療制度有直接關
係,會因開放性系統(open staff system)或封閉性
系統(close staff system)而有不同。
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 例如,美國醫院屬開放性系統,我國醫院為封閉性系
統。在美國,醫師與醫院為合作的主賓關係,而非雇
傭關係,老人健康保險的DRGs制度適用於醫院費用,
醫師服務的部分仍透過論量計酬的資源耗用相對值表
(RBRVS)來支付,對於醫師的服務如手術、檢查、麻
醉等並不受DRGs的規範,因此其服務量的改變主要在
於醫院病房費、檢驗等,住院日數之影響最大。
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 我國醫師與醫院間以雇傭關係為主,支付標準以醫事
服務機構為支付對象,故依據我國實施論病例計酬的
經驗,實施後的服務量改變除了住院日數,亦擴及手
術、處置、檢驗、檢查、麻醉、藥品、特材等,影響
範圍較美國為廣。
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 由於疾病分類編碼的內容可以改變疾病群組,進而影
響醫院所得,況且不論在開放或封閉系統,分類人員
均為醫院的員工,與醫院利害一致,故從國際上的實
證經驗,實施DRGs後都有增加疾病嚴重度以改變疾病
群組,藉以增加獲得的支付。
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 醫療服務的提供應以適當為原則,服務的數量與品質
並不構成線性關係,醫療服務量多不代表品質無虞,
減量提供也不一定就是扣減品質,但服務量的多寡與
品質當否仍難脫關係。大體上,DRGs制度所引起之數
量與品質問題屬「當為而不為」;但是若增加某項處
置可以改變DRGs的分組進而提高支付時,則又可能會
因此增加醫療行為。論量計酬所引起的則屬「不當
(或不必)為而為」,判斷品質的標準應在於提供的
服務是否適人、
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 適時、適量等而非僅依量多量少,疾病嚴重度的增加
係因實質上的改變或只是編碼行為的改變?也需要專
業上的判斷。因此,對於判斷這些改變是否合理?傳
統上的因應策略仍必須仰賴審查制度。美國於1983年
實施DRGs時,即同時規定必須設立同儕審查組織
(Peer Review Organization;PRO)以確保品質,該
組織設立初期的審查重點為入院或手術必要性、是否
提前出院或不當轉出等;
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 此審查方式,固然有監督醫療服務提供者的功能,但
也造成保險人與供給者的緊張關係。歷經將近二十年
的磨合與調整,自2001年起,同儕審查組織(PRO)轉
型為以品質導向為主,並更名為品質促進組織
(Quality Improvement Organization;QIO),其名
目與實際均代表DRGs的醫療服務審查已由消極的服務
量審查移轉至積極的品質確保與提升。
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 審查制度對於論病例計酬的防弊與品質確保功能也有
其限制,故最近的發展已經朝向修改DRGs的支付方式,
結合資訊回饋、品質資訊公開、論質計酬,以「獎善
懲惡」原理來支付,希望醫療服務提供者負起更多的
品質促進的責任。
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 我國的論病例計酬制度源自論量計酬制度,於設計時
即依原來論量計酬制度的申報資料與專業意見,規定
了「基本診療項目」,做為供給者自我檢核及確保品
質的工具。由於全民健保的論病例計酬制度仍以外科
系有基本的手術或處置為主,其基本診療項目的設計
是根據臨床路徑及統計學之分析結果,具有積極的參
考價值;但若擴充至內科系的服務時,基本診療項目
的設計更為複雜,將面臨高難度的挑戰。故實施TwDRGs後,已取消基本醫療項目之規定。
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▫ 避免未完全治癒之病人出院或適當的轉介至其他照
護機構
 發生的原因表面上為前述的服務量或項目改變,以及
供給者為了發揮有限病床的最大效益,背後則代表了
支付制度設計目的與醫療體系競爭合作的關係。以下
則分別探討美國、英國、我國與日本的經驗。
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美國
英國
台灣
日本
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 美國
 美國的推行DRGs經驗,其實施後平均住院日減少15~24%,
護理機構(如護理之家、居家照護、安寧照護等)服務
量大幅成長。此改變除可歸因於DRGs的實施,由於美國
在1970年代醫院費用高漲,政府在民主政治的導引下,
經此支付制度改革,結果將部分原由醫院提供的醫療服
務移轉至護理、復健、長期照護及診所部門,建立多元
化的醫療服務體系,以促成醫療資源朝向合理分布。
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 英國
 英國是政府高度管理醫療保健體系的國家,為提高公立
醫院的營運效率、減少就醫等候名單(waiting list),
導入健康照護資源群(Healthcare Resource Groups;
HRG,即英國的DRGs制度),在維持原有轉診制度下,不
希望建立一個更複雜的醫療服務供應體系,其HRGs的服
務終止點,不採用美國以出院為條件,而改採同一病程
(episode)內,專科醫師最後一次服務為條件,以避免供
給者以成本理由轉嫁品質風險。
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 台灣
 我國全民健保論病例計酬制度,在考量美國經驗及現況,
於設計之初即對各群組規定了出院時病人的功能狀況,
並加強審查,這也是一種增加供給者責任以保障品質的
做法。實施Tw-DRGs後,則將此功能完全移轉至審查機制。
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 日本
 目前日本在各大學附設醫院實施的診斷治療群
(Diagnosis Procedure Combination;DPC,即日本的
DRGs制度),首要目的在解決其平均住院日數太長的問
題,其DPC的實施雖未搭配轉介護理機構來發展,但確是
已實施長期照護制度後,才正式導入DPC。
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 因此,醫院在DRGs制度下對住院病人照護之改變、如何
轉介及其影響品質的問題,應於制度設計時一併考量,
若單以支付工具看待DRGs支付制度,而未把對醫療體系
的影響納入考量,將無法看清楚醫療院所的因應之道,
適時設計出人民所需要的支付制度。
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▫ DRGs促使醫療服務的標準化發展
 DRGs或論病例計酬制絕非先天就不利品質發展,相對
的亦具有確保品質的有利條件。標準化是近代在工業
及服務業上保障品質的基本方法。由於DRGs制度是病
人在相似的治療療程內採取固定費用給付的原則來計
費,取代供給者因醫療照護內容差異而採不同計費方
式,直接促使醫療服務朝向標準化發展;
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 因此DRGs實施後,在醫療服務內容與流程的標準化方
面開始有大幅的發展,如臨床路徑(clinical path)
與臨床指引(clinical guideline)。
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▫ DRGs支付制度下,因品質指標之建立,使醫療院所
之間的品質變成可比較性
 DRGs不但提供了各醫療院所間醫療資源利用的差異性
分析,也提供了醫療品質指標的可比性,供給者檔案
分析(profile analysis)的技術可以在校正疾病嚴重
後進行有意義的比較,直接促成後來論質計酬制度的
產生。
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• 總額支付制度
▫ 國際上施行總額支付的型式,依對象分為二類:一
是以醫師服務為對象,另一是以醫療院所服務為對
象。以醫師服務為對象的方法,代表如德國、加拿
大的醫師群服務,費用的範圍包括同一地理區間某
一時段內所有醫師所提供服務的費用,至於個別醫
師的費用,仍採用論量計酬的方式支付,其點值單
價為浮動。
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▫ 以醫院服務為對象,保險人或政府對醫院提供的服
務以預算(budget)方式支應,並且不細分預算部門
(如人事、業務、資材等),而採取綜合的總額
(global)型式,又稱為醫院總額預算(hospital
global budgeting),國內的專家則習慣稱為「個
別醫院總額」以示區別。
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▫ 我國所實施的總額支付制度共區分為四種總額:西
醫基層、牙醫門診、中醫門診及醫院總額。其中西
醫基層、牙醫門診、中醫門診總額,屬上述第一類;
醫院總額由於是以全體醫院為總額單位,個別醫院
仍以論量計酬與論病例計酬的方式取得每一個案的
費用,雖不是以醫師為對象,但是也比較接近第一
類。我國的全民健保雖然未正式實施個別醫院總額,
但仍有許多醫院或專家希望引用,健保局各分區業
務組也實施個別醫院目標管理或自主管理的作業。
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▫ 德國式總額預算之施行,從民主政治的決策模式上
來看,屬於協商式民主的一環。在全民健保傳統的
付費者、供給者與保險人(單位)三角關係中,針
對供給者團體與付費者團體之間的協商,加入了制
度化功能,既有助於凝聚供給者與付費者的共識,
也弱化了保險人(單位)及其背後的政治勢力、行
政權力與其他影響力。
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▫ 透過供給者團體代表與付費者團體代表的協議,付
費者可以控制醫療支出的上限與保險費率的成長;
供給者減少了保險人或政府對醫療專業的干預,保
有論量計酬與專業自主;透過協商結論,轉換為具
體的合約(agreement),規範未來一段時間雙方都
應努力達成的事項。
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▫ 比較有總額制度的德國和沒有總額制度的美國,雖
然基本上都是論量計酬,但德國的醫師收入受到明
確的限制、對於服務當時的浮動單價有不確定性
(必須等到季後結算),但是醫療過程不必接受嚴
格的即時審查(concurrent review),其專業自主
性較強。
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▫ 論量計酬下的品質議題,同樣會在總額預算下發生,
並且由於協商民主和專業團體的主導性介入,部分
重要的品質議題必須依賴專業團體的自律與協商結
論來貫徹執行。倘若付費者團體不認為品質是重要
協商事項,或是對於品質事項的共識不足,難以轉
化為談判的籌碼,在總額協商時就有可能不去討論
或無法達到結論;供給者團體若只專注費用成長率
而對品質沒有自覺與自律,也不可能產生有效的品
質方案。
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▫ 個別醫院總額制度源自於醫院預算(hospital
budgeting)制度,目前對醫院總額預算制度的最常
見批評:就醫等候名單(waiting list),就是來自
於實施醫院預算制度國家(如英國)的經驗。這些
國家大多還同時搭配轉診制度或守門人制度。
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▫ 追溯醫院服務支付方式的演進,總額預算是為因應
傳統預算制度,如績效預算(performance
budgeting)等,無法發揮醫療專業效率,故賦予預
算執行單位較大的運用彈性,不必受限於預算科目
動支。這種改革在英國、德國、加拿大等都曾發生
過,但改革後,相較美國採用的論日計酬或DRGs制
度,醫院總額預算的國家的確仍然存在就醫等候名
單現象而無法完全消除。這二種與總額支付制度有
關的品質議題討論如下。
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 德國式總額之同儕制約,以服務量為主之經濟審查,
應協議年度須達成之品質項目及目標
 個別醫院總額應導入競爭機制,增加資訊透明以利社
會監督
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 德國式總額之同儕制約,以服務量為主之經濟審查,
應協議年度須達成之品質項目及目標
 德國的醫師團體在總額預算制度下,以經濟審查
(economic review)方式進行同儕制約,這種審查方法關
注的重點在於醫師的服務量,會扣除服務量明顯大於眾
數者的費用,其與品質無直接關係。總額協商制度下如
何來保障與改善醫療品質,以採用德國式總額預算的國
家加拿大為例,其卑詩省(British Columbia;BC)的運
作模式是一個較理想的案例。
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 BC省衛生部與醫師公會簽定的總額合約,約定醫界應致
力的品質事項,如2006年簽定之內容,明訂門診服務應
致力於加強偏遠地區醫療、改善專科醫療可近性、加強
家庭醫師診療、共同照護與提升醫療資訊科技等項目。
醫院服務方面,BC省劃出數個醫療區,每區的總額預算
包括區內所有醫院執行預算,各醫療區的權責單位
(health authority)必須簽署績效合約(performance
agreement),記載年度內應達成的品質目標,包括可近
性、可靠度、安全性、有效性等。
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 以積極正面的角度來檢視德國式總額預算於品質的優勢,
在於其可以透過協商代表的參與,讓專業團體更有貢獻,
共同達成產生符合付費者所要求的品質目標。由於醫療
產業高度專業,若是付費者代表與供給者代表間存有非
常大的資訊落差,即便雙方可以在形式上平等的坐在一
起談判協商,還是無法產生積極有效的品質計畫。因此,
在這種協商式民主下,政府或保險人的重要責任就是減
少雙方的資訊落差,提高資訊透明度。
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 個別醫院總額應導入競爭機制,增加資訊透明以利社
會監督
 以醫療品質觀點,個別醫院總額制度有可近性降低的問
題;以資源利用的觀點,此制度效率誘因不足。探究這
種沒有效率的原因常與預算分配的方式有關,以總額方
式編列預算只解決支用名目僵化的問題,但是分配方式
或協商基礎仍然因襲醫院過去的經驗數據,經營者易傾
向保守墨規、但求無過。因此改革策略就是導入競爭機
制以提高醫院經營效率,增加資訊透明度以利社會監督。
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 1990年代中期後英國以內部市場的策略,將醫院費用的
分配層級下放到地方並與基層醫療制度結合。2003年起,
導入論質計酬的精神,結合健康照護資源群(HRG)制度,
採取按結果計酬(Payment by Results;PbR),促使醫院
必須依據服務量及品質績效取得費用,同時採用資訊公
開的策略,公開醫院的就醫等候名單及品質指標。
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 加拿大卑詩省自2002年起採取將醫院費用分配下放至醫
療區的策略,以醫療區權責單位(health authority)統
籌區域內的分配,以病例組合指數(case mixed index;
CMI)為基礎分配預算至各別醫院;區域的經營績效必須
公開報告,且各醫院不同疾病嚴重度的服務量與品質指
標亦需透明公開。
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 德國自2000年起導入DRGs,使醫院的大部分費用依DRGs
之服務量決定,部分仍依協商預算的方式決定,採取醫
療服務審查方式監督DRGs項目的品質。
 個別醫院總額要能做得好,DRGs或其相關的分類方法是
目前全世界最廣泛採用的費用分配及品質監督工具。
 至於台灣總額支付制度下的品質確保方案則詳見本章第
二節介紹。
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• 論人計酬制度
▫ 由支付制度設計的支付對象做分類,論量計酬係以
醫師或醫療院所為對象;論病例計酬主要以醫療院
所為對象;總額支付的對象分別為特定地區的醫療
服務提供者團體或個別醫院;論人計酬的對象則應
該是一個醫療服務管理機構(或稱為管理式醫療組
織,Managed Care Organization;MCO),
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▫ 或是一群共同承擔登記於其下民眾健康的基層醫師,
如英國的基層照護群(primary care group;PCG)。
德國式總額預算將費用分配至各地區時,會依據人
口學和流行病學的數據來分配或協商,也是一種論
人計酬的型式,但本章已將其歸納至總額預算來說
明,故此單元所述之論人計酬係指透過醫療服務管
理機構(MCO)執行的部分加以討論。
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▫ 近年來,論人計酬或醫療服務管理機構(MCO)得以
在美國盛行及引起健康保險學界重視的基本原因,
仍在於控制費用的效果,且這種效果直接反應在保
險費率上,使提供員工健康保險的雇主或為自己購
買保險的民眾感受到財務負擔的減少。在美國,商
業健康保險的論人計酬方案與老人健康保險的C方
案(medicare part c或medicare + choice)所提供
的保險費率均較傳統方案或論量計酬方案為低,目
前大多以被保險人自由選擇參加為原則。
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▫ 為了控制費用,論人計酬方案在管理式醫療組織的
運作下,保險對象於尋求醫療服務以及供給者於提
供醫療服務時,都需經過嚴格的規範、監督或同步
審查。因此,關於醫療品質的爭議,在保險對象方
面主要為就醫可近性或給付不足的問題;供給者方
面則會認為同步審查與臨床規範限制過多。對於這
種規範方式是否一定會造成品質問題,依醫療服務
管理機構(MCO)的觀點,其規範的訂定均依證據醫
學的原理與方法,
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▫ 追求醫療資源效率的最大化,因此這些規範是用來
維護品質與成本不可或缺的工具;依保險對象觀點,
就醫過程畢竟是受到限制,若相關的合約、溝通或
說明不夠清楚,容易產生滿意度不足。就供給者而
言,任何臨床規範或同步審查為對其專業自主的干
預,影響醫療專業的發揮。
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▫ 如同論病例計酬制度有助於醫療行為的標準化與可
比性,在費用控制下也具有品質誘因。論人計酬於
品質上的優勢,在於醫療服務管理機構(MCO)會主
動提供預防性健康服務與衛生教育以及重視、應用
證據醫學。
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▫ 醫療服務管理機構(MCO)為了控制費用成本,基本
的策略就是確保保險對象身心健康以減少因病就醫,
此策略正好與公共衛生的原理相符,也執行部分公
共衛生機構的功能。衛生教育與諮詢、疾病篩檢、
預防接種等預防保健服務都是醫療服務管理機構
(MCO)經常搭配在論人計酬保險計畫下提供的。
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▫ 醫療服務管理機構(MCO)透過臨床規範與同步審查
來管理醫療服務的提供,常被認為是對專業人員的
限制。醫療服務管理機構(MCO)為了增加及確保規
範與審查的正當性,並取得供給者的支持,一定要
將這些規則建立在證據醫學上,傳散給特約醫事人
員與服務機構,並且定期檢討更新,辦理教育訓練,
以求規範的落實。此作法亦符合品質促進方法中的
標準化與內、外控原則。
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▫ 由於目前的論人計酬計畫仍多在商業保險範疇下推
動,可提供保險對象選擇性參加,美國國內為了監
督品質、增加民眾選擇機會,1990年起設立的公益
性團體,美國國家品質確保委員會(National
Committee for Quality Assurance),以各種保險
計畫為對象,蒐集建立健康照護有效性資料庫
(Healthcare Effectiveness Data and
Information Set;HEDIS),綜合各種主、客觀資
料並產出各保險計畫的績效評價,
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▫ 成為品質報告卡(report cards)並公開發表,是多
元健康保險制度下確保各保險人所提供的醫療服務
品質的典範。
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第四節
各類品質制度簡介
▫ 從前面的介紹了解,為了維護全民健保在品質上的
可靠度,採用了很多的支付制度和方法;從減少支
付制度對品質衝擊的角度來看,可以看到不同的方
法和支付制度等配套措施。除了支付制度與品質之
外,各國尚有其他的方法,以促進品質。
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▫ 以下是從國際經驗的角度來介紹各種用以保障健保
醫療品質的方法,在健保體制下,這些品質保障制
度雖不盡完美,但卻必須存在,其存在的型式也是
交錯綜合且不盡相同。從Donabedian的品質三構面,
即結構、過程及結果,加以檢視這些方法和制度。
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•
•
•
•
擇優特約
同儕審查制度的多元化
臨床稽核制度
論質計酬制度
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• 擇優特約
▫ 擇優特約有別於醫事人員的證照制度或醫療機構設
立的許可制度,是由於實施全民健保或類似制度時,
進而規範超越此二制度的擇優特約制度。相較證照
和許可制,擇優特約以更積極的方式查驗供給者的
品質,以確保被保險人的權益。
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▫ 在醫院服務方面,在比較傾向公醫制度的國家,如
英國、加拿大、香港等,醫療資源多由政府或公正
團體透過醫療科技評估(health technology
assessment;HTA)制度分配,並不需要擇優特約的
制度。但是在醫療供給較開放的國家,尤其是容許
健保支付私人醫院或營利型醫院特約(for-profit
hospital)的國家,因為資源誘因與品質誘因不盡
相同,多少有某種型式的擇優特約制度存在。
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▫ 在醫師服務方面,在專科制度發展完善的國家,由
於專科醫師證書取得不易,加上效期與繼續教育制
度,甚至還有轉診制度與家醫制度的輔助,即可以
專科醫師制度取代擇優特約制度。
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▫ 以美國為例,為確保品質與病人安全,老人健康保
險及貧戶醫療救助服務中心(Centers for
Medicare and Medicaid Services;CMS),詳訂醫
療服務提供者提供各類服務的相關規定內容,如門
診手術、慢性腎衰竭病人照護、安寧照護、精神照
護、門診復健、急診服務、器官移植等各類提供者
的資格與條件,符合者始可提供老人健康保險
(Medicare)和貧戶醫療救助(Medicaid)的醫療服務。
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▫ 日本的醫師法制度與我國類似,並未限定醫師執行
醫療業務的項目,但其健保在支付某些特定項目,
如經皮冠狀動脈擴張術、體外電震波碎石術、人工
電子耳、人工腎臟(血液透析與腹膜透析)等時,
醫師與機構必須符合其厚生省(即衛生部)所訂的
人員設施基準。
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▫ 另外,由於擇優特約是一種醫療服務供給的管制措
施,除了病人安全與品質的效果外,有確保醫療服
務經濟規模,避免供給過剩的效應,這在資源有限
的環境或總額支付下,是一種可以兼顧品質和資源
合理利用的制度。
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▫ 目前在許多服務業上,認證或標章制度已經是一種
通用的品質保障措施,有些行業甚至以此制度為榮,
如法國米其林(Michelin)的餐廳分級制度;擇優特
約中的擇優部分即與此類似。對於現代的醫院管理
而言,常需要面對各種評鑑制度,倘若再因健保特
約和支付的因素辦理認證或訪查,確實會增加一些
負擔與成本,尤其是對於內控不夠嚴謹的醫院經營
者。但若以病人安全與品質的觀點來看,這些成本
也是非常值得投資的。
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▫ 由於可能導致成本增加,以及認證合格與否的不確
定性,擇優特約的制度若運作不當,可能影響醫療
技術發展的意願,或干預供給者間的競爭環境,致
使不能達到確保品質以及維持經濟規模的效果。因
此,擇優特約的條件與規定,應適時檢討與評估,
以免未得其利反受其害。
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• 同儕審查制度的多元化
▫ 同儕審查制度的基礎建立在專業團體的自律,專業
團體為了確保其專業受到社會的普遍認同與尊敬,
發展出各種自律方式。健保制度下,藉著這些自律
方式,轉化為法律規章,成為各國健保制度中普遍
採用的同儕審查(peer review)制度,我國的全民
健保習慣稱之為專業審查。
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▫ 各國對於同儕審查制度的作法略有不同,依同儕審
查組織與保險人組織的關係,本文歸納為三種基本
類型,簡述如下。
▫ 第一類:同儕審查組織獨立於保險人組織之外
▫ 第二類:同儕審查為保險人之內部組織之一
▫ 第三類:審查業務委請總額受託單位辦理
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▫ 第一類:同儕審查組織獨立於保險人組織之外
 美國、日本、韓國等國家採用此種類型。美國之同儕
審查組織稱為品質促進組織(Quality Improvement
Organization;QIO),同時可以接受老人健康保險與
貧戶醫療救助之委託,進行同儕審查制度。目前全國
有53個QIO。2001年之前稱為同儕審查組織(Peer
Review Organization;PRO),
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 1982年之前稱為專業標準審查組織(Professional
Standards Review Organization;PSRO),名稱的改
變呈現組織目標由消極被動轉為積極主動。日本之全
民健保的承保體系為多元保險人制,醫療服務審查則
是依保險人的屬性,分別透過「國民健康保險團體連
合會」或「社會保險診療報酬基金」來辦理。韓國之
全民健保已整合為單一保險人,審查部分依法由健康
保險評價院(Health Insurance Review Agency;
HIRA)辦理。
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 健康保險評價院(HIRA)除辦理醫療服務審查外,也負
責品質確保、品質資訊公開及藥品核價、支付標準訂
定的業務。
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▫ 第二類:同儕審查為保險人之內部組織之一
 我國全民健保前的公、勞保與全民健保均採此方式。
加拿大BC省的醫師服務部分(medical services
plan),支付制度與我國的西醫基層總額類似,審查
作業亦在省衛生部內進行。
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 相較第一類,此型態較節省行政成本,行政效率較高,
醫療費用管制的效果可能較好,但容易被垢病為「球
員兼裁判」,這也是國內醫界批評全民健保的重要原
因。以加拿大的經驗來看,為減少醫界對審查制度的
質疑,全力以電腦取代人工,是解決此制度的改善方
案之一。
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▫ 第三類:審查業務委請總額受託單位辦理
 為了總額支付制度的實施,保險人將審查業務委請總
額受託單位辦理,總額受託單位為保險特約醫療服務
提供者的代表組織,負有代表醫療服務提供者與被保
險人代表協商總額的任務,並透過支付標準擬定與審
查制度,管理總額額度的合理運用,德國即採此方式。
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 我國雖已實施總額支付,但專業事務與審查之委託係
透過政府採購法公開辦理,非規定必須由特定團體負
責,且審查結果之核定型式仍由健保局負責,與德國
仍有不同。
 審查方法的多元化方面,傳統上的同儕審查制度都是
由專業人員進行病歷審查(chart review)為主。近年
來則因為資訊科技的進步與人力成本的增加,各國均
朝向電腦化發展,包括電腦自動化審查與檔案分析;
自動化審查更朝向人工智慧發展,檔案分析則開始導
入資料探勘。
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 以審查與醫療服務發生的時序來看,同儕審查可分為
事前、即時(或實地)、事後審查,這些方法已經在
前文中介紹。再以審查後的執行方式來看,事前審查
的效果在於同意或不同意醫療服務提供者所將提供的
服務方式與內容;同步或實地審查亦有准駁的效果,
而且可以了解實作與書面的異同,有助於審查單位對
供給者的信任程度或專業程度的肯定;事後審查的審
查結果則是支付與否(即費用核減),或是審查單位
對供給者的專業程度肯定。
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 倘若審查單位認為供給者專業不足,則將以繼續教育
的方式協助之,美國老人健康保險在醫師服務(part
B)方面的審查,即是以教育取代核減費用。若審查單
位對供給者的信任程度不足,則可能會停止特約或請
執法部門查核有無詐欺行為(fraud)。我國的全民健
保則慣以不支付(核減)來反應審查效果,參考國際
經驗,其實可以找到更多元的做法。
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 總之,採競爭機制的醫療體系較傾向採用同儕審查制
度,以維持競爭公平和避免供給者誘發的醫療需求,
但由於以費用控制為最終目的,審查不僅容易造成品
質維護的困擾,也容易引發供給者的反彈,甚至是被
保險人的不諒解,所以各國的同儕審查制度已朝向品
質審查或品質輔導的方向轉型,至於費用控制功能,
則交由支付制度改革承擔。
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• 臨床稽核制度
▫ 由於同儕審查制度建立在申報制度之上,申報、審
查、核付作業為核心作業流程。在公醫制度國家,
採取預算或資源分配的管理機制,原則上醫療服務
不必經由個案申報的程序,故亦無接下來的審查制
度,但為確保制度的順利運作,必須有預算審計查
核制度來管理費用的有效、合理運用;另外,則是
有臨床稽核制度(clinical audit)來保障醫療品質。
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▫ 此制度以英國為代表,與我國鄰近的香港與新加坡,
因曾受英國殖民的影響,亦採此方式。
▫ 英國國家健康服務(NHS)對臨床稽核制度的定義為:
經由系統性文獻回顧(systematic review)與證據
醫學,修訂照護指引,以追求改善病人照護與結果
的過程。因此臨床稽核為一連串的螺旋過程,反覆
執行及檢討以追求不斷的改善。臨床稽核的重點,
事前要明定問題的範圍及操作型定義;
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▫ 由文獻回顧找出新的照護診斷、治療的標準,再以
此標準,形成可被稽核的資料收集及品質相關的指
標,並做績效分析,針對臨床照護在不同提供人的
差異,做標竿學習,以期能改善臨床服務之方式。
▫ 稽核後經過一段時間,必須執行再稽核,並與前次
稽核的結果比較。在英國,經地方性臨床稽核發現
有好的成果,會透過各種方法,包括刊登在醫學期
刊,發揚光大繼續推廣。
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▫ 由上述可以得知,臨床稽核是一種問題導向的品質
確保或改善措施,先有問題,再依證據醫學找出指
標和方法,執行改變。以香港為例,其醫院管理局
2006年7月的目標定在超低出生體重嬰兒與直腸癌
及腹主動脈瘤手術的醫療品質。
▫ 為追求醫療品質改善的臨床稽核方法,需有詳細的
規劃,在執行臨床稽核之前,要事先進行的步驟:
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 集資料時述明個案的納入及排除條件,才能做分析統
計並進一步做比較。
 不良事件篩檢與重大事故監測(adverse occurrence
screening and critical incident monitoring),
又稱為重大事件稽核(significant event audit)。
透過同儕審查機制與通報系統發現非預期的重大問題,
並經由跨專業的個案討論,找出原因,改善保險人的
相關規定,並責成醫療院所的流程改善,以預防未來
的再發生。
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 由一群專業人員以個案討論的方式找出利弊得失並提
出建議,以做為後續辦理的參考。
 進行病人面調查與焦點團體(patient surveys and
focus),直接從醫療利用者層面發現問題,或找出解
決方案,同時也可作為專業者與一般人之間溝通的管
道。
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• 論質計酬制度
▫ 品質相關的測量導引近年來各國朝向以資訊的揭露
方式,回饋給醫療院所及民眾,藉由內部改善、外
部更廣泛之監督,使品質能提升;另外此類的資訊,
可以進一步規劃成為新的一種支付制度,即論質計
酬制度。論質計酬制度是上世紀末和本世紀初始登
台的制度,打破傳統同工同酬與同病同酬的觀念,
鼓勵供給者間的品質競爭,以避免只重視效率競爭
而忽略品質的缺失。
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▫ 論質計酬集合支付制度與品質確保制度於一身,本
書於第八章支付制度中已有詳細介紹,以下僅就美
國老人健康保險與英國國家健康服務於醫院部門的
執行經驗比較,歸納出實務上的經驗。
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以品質改善為目的
以證據醫學為基礎
配合以疾病別嚴重度校正工具
導入競爭促進有限資源合理使用
以醫院為支付單位
需要相關單位配合辦理
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▫ 以品質改善為目的
 相較其他的支付制度,論質計酬的目的顯然已跳脫資
源分配、反應成本或風險報酬,而是以改善品質為目
的。為了達到改善品質的效果,品質測量指標就必須
建立在可以因為供給者的努力而有具體成果者,也就
是有課責(accountability)的指標。以美國為例,論
質計酬測量項目的指標大多屬過程面且可以明確歸責
於醫療服務提供者的指標,如病人到院多少時間內提
供某項必須與及時性的檢查或治療、是否提供心臟病
病人戒菸諮詢等。
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▫ 以證據醫學為基礎
 醫療品質的測量本來就會依目的和觀點有所不同,更
有技術困難度的問題,在論質計酬時,還會涉及資源
分配公平合理的問題,故測量指標必須建立在證據醫
學上,始可減少爭議,維持共識。美國國家級的證據
醫學事務,是由衛生部下的健康照護研究與品質局
(Agency for Healthcare Research and Quality;
AHRQ)負責,英國則是由國立臨床卓越組織(NICE)負
責。
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▫ 配合以疾病別嚴重度校正工具
 美國老人健康保險於醫院部門的論質計酬制度(pay
for performance)係以既有的DRGs制度繼續擴充;英
國的按結果計酬(PbR)也是與英國的論病例計酬制
度—健康照護資源群(Healthcare Resource Groups;
HRGs)互相結合。由此可知,無論是競爭機制或管理
機制,論質計酬均可適用,而且要配合以適當的疾病
嚴重度校正工具,以建立品質的可比性
(comparability)。
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▫ 導入競爭促進有限資源合理使用
 英國原有的制度以預算分配之管理機制為主,結果淪
為就醫等候名單無法消化,醫療服務效率低落引發民
怨,故導入健康照護資源群(HRGs)與按結果計酬
(PbR),改以醫院實際提供服務的病例組合做為費用
分配基準,並結合資訊透明的措施,以促進提高效率
與品質。
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 美國原本就採用競爭機制,但是在同病同酬下,醫院
常為追求效率而犧牲品質或人為增加疾病嚴重度,故
希望藉由導入論質計酬,將原有的效率競爭,轉向品
質競爭。
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編著
▫ 以醫院為支付單位
 論質計酬雖然脫胎自論病例計酬,但英、美兩國均是
以醫院的全部住院案件為支付品質鼓勵額度的對象,
而非個別案例。美國的方式是以能代表醫院住院服務
及國家醫療品質改善目標的疾病或處置(如心衰竭、
心肌梗塞、肺炎和外科手術)為核心測量對象,每類
疾病或處置下則有數個測量指標,累計各醫院各指標
的全國排名計分,分數較優的醫院其住院費用均可加
成,無法超越基本欄檻者則住院費用均按比例扣減。
健康保險(二版)
賴美淑、龐一鳴
編著
 英國除了有標準的疾病組合分類方式外亦有統一的電
腦軟體及資料收集方式,並統一由衛生部每年計算標
準費率及各醫院疾病組合權值與個案數,用以支付各
醫院費用。
健康保險(二版)
賴美淑、龐一鳴
編著
▫ 需要相關單位配合辦理
 英國長期施行管理機制,雖然醫療服務的效率常受批
評,但其行政組織近年來效率高,故各單位間的協調
性並不成問題。美國則採多元開放的制度,相關單位
甚多,且公、私或中央、地方屬性不一,協調困難。
但在追求醫療品質的共識下,仍然能透過聯邦政策決
策者、衛生行政單位、保險人組織、健康財務管理機
構、同儕審查組織、醫院評鑑組織、醫院團體、醫事
人員專業團體與學者專家等的相互合作,
健康保險(二版)
賴美淑、龐一鳴
編著
 建立對品質指標測量方式及收集管道的共識與共享制
度,避免醫院過度的行政負擔,發展出各界可以接受
的論質計酬制度。
健康保險(二版)
賴美淑、龐一鳴
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