- Heelmeester nl

Report
Preventie van cholelithiasis
tijdens gewichtsverlies
Sophie Lodestijn
2-10-2014
Poli co-schap chirurgie
Casus: mevrouw O, 32 jaar
• April 2014: Laparoscopische gastric bypass
• September 2014: Biliaire pancreatitis o.b.v. cholelithiasis
• 22 kg in 4 maanden afgevallen
Inhoud
• Cholelithiasis
• Pathofysiologie galsteenvorming tijdens gewichtsverlies
• Preventie cholelithiasis
• PICO
• Search
• Resultaten
• Conclusie/discussie
• Literatuur
Cholelithiasis
• Prevalentie: 10-20% westerse volwassenen
• 25% hiervan symptomatisch
• Soorten:
bilirubinepigmentstenen
cholesterolgalstenen
• Risicofactoren: obesitas (x7!), leeftijd, vrouw, multipariteit, positieve familie
anamnese.
• Ook fors gewichtsverlies zorgt voor een verhoogd risico op galstenen
• 25% van de obese patiënten met gewichtsverlies
• 20% hiervan symptomatisch
Galsteenvorming tijdens gewichtsverlies
1. Galstase
2. Cholesterol oververzadiging
3. Verhoogde vorming van cholesterolkristallen
Pathofysiologie galsteenvorming
Galstase:
• ↓ motiliteit galblaas
• ↑ galblaasvolume
↓ calorie intake 
(vetten & eiwitten)
↓ CCK productie
• ↓contractie galblaas
• ↓secretie pancreas
enzymen
Reshetnyak VI. Concept of the
pathogenesis and treatment
of cholelithiasis. World J
Hepatol 2012 (2): 18-3.
Cholesterol oververzadiging
• Alleen in aanwezigheid van veel
fosfolipide en veel galzout kan
cholesterol in oplossing blijven
• Gemiddelde galsamenstelling:
70% galzout
20% fosfolipide
10% cholesterol
• Gewichtsverlies  ↑ perifere
cholesterol mobilisatie
Pathofysiologie galsteenvorming
Reshetnyak VI. Concept of the
pathogenesis and treatment
of cholelithiasis. World J
Hepatol 2012 (2): 18-3.
Pathofysiologie galsteenvorming
Reshetnyak VI. Concept of the
pathogenesis and treatment
of cholelithiasis. World J
Hepatol 2012 (2): 18-3.
Preventie cholelithiasis
• Voorkomen verminderde galblaas motiliteit
• Vet/ eiwitrijk dieet
• Verandering galsamenstelling
• Ursodeoxycholzuur
Ursodeoxycholzuur
Galsamenstelling van lithogeen naar niet-lithogeen
• Verminderde darmopname cholesterol
• Verminderde biliaire secretie cholesterol
• Gal naar oplosbare fase (cholesterol in micellen en vesikels)
• Bijwerkingen: diarree, kleverige ontlasting (1-10%)
• Indicaties: cholesterolgalstenen (max 2 cm), oververzadiging cholesterol in gal,
adjuvant bij galsteenvergruizing, PBC.
PICO
P:
I:
C:
O:
Obese patiënten met gewenst gewichtsverlies agv bariatrische chirurgie of dieet
Ursodeoxycholzuur
Geen interventie
Echografisch aangetoonde cholelithiasis
Pubmed search
Clinical queries:
• ((((((((ultrasonography [MeSH] OR ultrasonograph* OR ultrasound*)) OR
(ursodeoxycholic acid [MeSH] OR ursodeoxycholic acid* OR ursodiol OR UDCA))
OR (obesity [MeSH] OR obesity)) OR (bariatric surgery [MeSH] OR bariatric
surger*)) OR (weight loss [MeSH] OR weight loss*)) OR (diet therapy [MeSH] OR
diet therap* OR caloric restriction OR low calorie diet* OR liquid diet* OR fat*))
OR (exercise [MeSH] OR exercise* OR physical activit*))
• AND (cholelithiasis [MeSH] OR cholelithiasis OR gallstone* OR gall* stone*)
2765 hits waarvan 1 relevant systematic review, juli 2014
Juli 2014 tot nu: 13 hits  geen relevante artikelen
• Doel: evaluatie van de niet chirurgische primaire preventie van cholelithiasis bij gewichtsverlies
a.g.v. dieet of bariatrische chirurgie
• Interventie: UDCA bij alleen dieet of na bariatrische chirurgie
• Controle: placebo, geen interventie
• Primaire uitkomst: formatie van echo bewezen galstenen, mortaliteit en complicaties
• Secundaire uitkomst: QOL, cholecystectomie, gal lithogeniciteit en gewichtsverlies
Resultaten 1
• 1988-2003
• Obese patiënten BMI > 30 kg/m2
13 studies:
• 8: calorie restrictie dieet
• 5: bariatrische chirurgie
• 2: high vs low fat diet
• 11: UDCA
• 3: dosiseffect UDCA
• Alle studies, behalve 1 van de calorie
restrictie diëten, dubbel blind
gerandomiseerd
UDCA vs controle: cholelithiasis
UDCA: 5%
Controle: 23%
P 0.0002
Relatieve risico
reductie: 67%
UDCA vs placebo: cholecystectomie
UDCA: 1.25%
Placebo: 10.8%
P 0.001
UDCA bij dieet vs bariatrie: cholelithiasis
Dieet:
UDCA: 3.3%
controle: 19%
P 0.00001
Bariatrie:
UDCA: 8.9%
controle: 28%
P 0.01
Complicaties
UDCA verhoogde niet de
kans op complicaties
Meest voorkomende
bijwerkingen: GI klachten
Richtlijn morbide obesitas:
Conclusie
• Gewichtsverlies  cholelithiasis
• Mechanismen galsteenvorming:
• 1) galstase, 2) cholesterol oververzadiging, 3) ↑cholesterol nucleatie
• Overweeg UDCA voor primaire preventie van cholelithiasis tijdens fors gewichtsverlies
• Effect van UDCA: diëten > bariatrische chirurgie
• Effect van UDCA = type bariatrische chirurgie
• Effect van UDCA = dosis van UDCA
• Effect van UDCA  start behandeling na ingreep: < 1wk = 6 weken
Discussie
• Limitaties: weinig studies en lage sample size
• Niet alle uitkomsten: QOL, andere interventies
Literatuur
1.
Weinsier RL, Ullmann DO. Gallstone formation and weight loss. Obes Res 1993;1:51–56.
2.
Yang H, Petersen GM, Roth MP, et al. Risk factors for gallstone formation during rapid loss of weight. Dig
Dis Sci 1992;37:912–918.
3.
Liddle RA, Goldstein RB, Saxton J. Gallstone formation during weight-reduction dieting. Arch Intern Med
1989;149:1750–1753.
4.
Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Moore EW. Changes in gallbladder bile composition following
gallstone formation and weight reduction. Gastroenterology 1992;103:214-21
5.
Reshetnyak VI. Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis. World J Hepatol 2012 (2):
18-3.
6.
Stokes, Caroline S., et al. "Ursodeoxycholic Acid and Diets Higher in Fat Prevent Gallbladder Stones During
Weight Loss: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials." Clinical Gastroenterology and Hepatology.
2013.
7.
Farmacotherapeutischkompas: ursodeoxycholzuur
8.
RICHTLIJN MORBIDE OBESITAS ©. 2011 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
High vs Low fat weight loss diets: cholelithiasis
• Interventie 0/23 (0%)
• Controle groep 10/22 (45%) waarvan 2 symptomatisch
• Hoge vet intake verminderd de kans op galstenen vs lage vet intake
(RR 0.09, NNT 2 patiënten)
• Gewichtsverlies varieerde van 19-25kg

similar documents