présentation qu`en a fait la CNAM

Report
Présentation du dispositif de
Tiers-Payant Intégral
pour les bénéficiaires de l’ACS
CNAMTS
Date 15/05/2014
Introduction
►
Pour respecter l’échéance du 1er janvier 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS et
mettre en œuvre un système de tiers payant simple et sûr pour les
professionnels de santé, l’Assurance Maladie a proposé de décliner pour les
bénéficiaires de l’ACS un système analogue à celui existant pour la CMU-C
►
Dès lors que le patient est bénéficiaire de l’ACS et a souscrit une assurance
complémentaire spécifique auprès d’une assurance maladie complémentaire
AMC
►
L’information figure dans la carte vitale (N° spécifique indiquant existence
d’un contrat ACS et la possibilité de tiers payant)
►
Le professionnel de santé pratique le tiers payant (AMO et AMC)
►
Il est remboursé pour l’ensemble du tarif par l’Assurance Maladie
Obligatoire
►
Celle-ci se charge de recouvrer la part complémentaire auprès de l’AMC
2
Prérequis au TPI ACS > Adhésion du bénéficiaire à l’ACS et souscription
d’un contrat auprès d’une AMC accréditée
AMO
Bénéficiaire
1. Obtention du droit à l’ACS auprès de
l’AMO
T0
AMC accrédité
KO
Lettre-chèque
ACS
OK
3. Intégration des informations du
contrat ACS par l’AMO
T1 (< T0 + 6 mois)
Attestation de
droits AMO
Remise
du formulaire
ACS
Conditions
d’adhésion
à l’ACS
remplies
2. Souscription à un contrat
ACS auprès de l’AMC
Attestation
de droits
TPI AMO +
AMC
Remise de
l’attestation AMO
et de la
lettre chèque ACS
Edition de
l’attestation de
droits AMO et de la
lettre-chèque ACS
OK
Contrôles
d’éligibilité
à l’ACS
Attribution du
Tiers-Payant Social
pour 18 mois
KO
Conditions
remplies
OK
Souscription
de l’individu
au contrat
ACS
T < 48h
KO
Notification à
l’AMO
Echange NOEMIE OC entre la Caisse et l’AMC
3
Flux
NOEMIE
408
Flux
NOEMIE
Rejet
Attestation
de droits
AMC
Edition d’une
attestation de
droits TPI AMO+
AMC
Attribution des
droits à l’ACS et
du TPI pour 12
mois
Notification de
l’acquittement
à l’AMC
Flux NOEMIE
Acquittement
Rejet
Edition d’une
attestation
de contrat AMC
Représentation globale de la solution Tiers-Payant Intégral ACS
►
La solution de Tiers-Payant Intégral adoptée pour les bénéficiaires de l’ACS est présentée ci-après depuis la
consultation avec l'assuré jusqu'au paiement du professionnel de santé
Solution de Tiers-Payant Intégral
Prérequis : L’assuré a souscrit à un contrat ACS auprès d’une AMC accréditée au dispositif
Carte Vitale à jour
ou
Attestation de droits TPI ACS
Poste PS
2
Facturation
sur le poste PS
AMO
Facture mensuelle
de la part AMC
5
Assuré
1
Prestation
3
PS
Transmission de la
facture AMO+AMC
Tarification
parts AMO+AMC
4
Paiement sous 5 jours maximum
des parts AMO+AMC
7
Décompte des parts AMO+AMC
4
AMC
6
Paiement sous
10 jours de la part
AMC
Focus sur la phase de facturation par le PS TPI AMO+AMC
Bénéficiaire
1. Acquisition situation du bénéficiaire
Remise
Supports de
droits
2. Valorisation de la FSE
Autorise
TPI AMO+AMC
Carte Vitale mise à jour avec contrat
ACS TPI AMO+AMC
KO
Règle la prestation au PS
Attestation de droits TPI AMO + AMC
PS
OK
LPS
Lecture carte
Vitale mise à jour avec
contrat ACS TPI
AMO+AMC
PS saisit dans LPS
N° contrat ACS
contenu sur attestation
ACS
TPI AMO+AMC
Parts AMO + AMC
calculées
automatiquement
par le LPS
Décoche le TP
FSE TPI AMO+AMC en
gestion unique transmise à
l’AMO
FSE transmise à l’AMO
sans tiers-payant
Identification contrat ACS
TPI AMO+AMC
Détermination automatique
du TPI ACS AMO+AMC
gérée par l’AMO
5
Focus sur la phase de traitement de la facture par l’AMO
Cas d’une consultation chez un médecin – Tiers Payant Intégral ACS
Transmission
de FSE
(Parts AMO+AMC)
Médecin
1
AMO
Tarification
part AMO+AMC
Mise à disposition
du flux NOEMIE
« Retour prestations »
3
Facturation mensuelle
de la part AMC
AMC
4
Recouvrement sous 10 jours
de la part AMC
5
2
Paiement sous 5 jours maximum
des parts AMO+AMC
AMC+AMO
AMC
6
Mise à jour des logiciels professionnels de santé « LPS »
GIE SESAM
Vitale
GIE SESAM
Vitale et CNDA
publication du
complément de
cahier des
charges
(versions 1.40
2bis à 6)
diffusion aux
éditeurs des
éléments
nécessaires au
développemen
t
Juin
Juin
Editeurs
développement
Juin à Décembre
CNDA
Editeurs
procédure
agrément
Allégée
intégration
dans une offre
commerciale
(version)
déploiement
Mise à jour
installation
A partir de fin
2014
A partir de fin
2014
A partir
de juillet
2014
7
Editeurs et PS
AMO
(conseillers
informatiques)
assistance et
accompagnement
A partir de fin 2014
Retour d’éditeurs consultés sur la solution– 14 mai 2014
►
Un système analogue à celui existant pour la CMU-C à mettre en œuvre ne
pose pas de difficulté pour les éditeurs en terme d’évolution:

des informations analogues à celles de la CMU C renseignées en carte
Vitale permettront d’activer automatiquement par défaut le tiers-payant
AMO + AMC gérée par l’AMO

Les parts AMO et AMC sont ensuite automatiquement calculées par le
progiciel.
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