ASMA - Diplomado de Medicina y Complejidad

Report
ASMA
Dr. Jorge Salas Hernández
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Cosío Villegas
S
DEFINICIÓN
S Enfermedad heterogénea, usualmente
caracterizada por inflamación crónica
de la vía aérea.
S Historia de síntomas respiratorios que
varían en intensidad y con el tiempo.
S Limitación al flujo aéreo, variable y
comúnmente reversible con o sin
tratamiento
GINA 2014
S Esta inflamación crónica provoca un aumento
de la hiperreactividad de las vías aéreas, que
conduce a episodios de sibilancias, disnea, tos
y opresión torácica, especialmente por las
noches o en la madrugada.
GINA 2014
P Howarth Berlin 1999
Hombre 24 años con asma
3 meses con budesonida 600mcg bd
Laitinen et al., J Allergy Clin Immunol 1992; 90:32-42
Inflamación en vía aérea
S
ASMA
Obstrucción bronquial difusa
reversible
Flujo
Flujo
variable
Broncodilatad
or
DIA
NOCHE
DIA
NOCHE
ASMA
Hiperreactividad bronquial
ESTIMULOS:
ESTIMULOS:
Metacolina
Histamina
Leucotrieno
Prostaglandina
Bradicinina
Otros
Alergenos
Ejercicio
Frío
Circadiano
Emociones
Otros
ASMA
SANO
ENFERMEDAD CRÓNICA INFLAMATORIA
DE LA VÍA AÉREA
OBSTRUCCIÓN DE LA V.A.
DE GRADO VARIABLE
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
A VARIOS ESTIMULOS
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
REMODELACIÓN
DE LA VÍA AÉREA
FIBROSIS Y CAMBIOS
EN LA FUNCIÓN PULMONAR
El asma es una enfermedad que afecta a personas de
todas las edades, antecedentes y origen geográfico.
Incremento
en la
prevalencia
mundial
Problema
de
Salud
Pública
5%
de la
población
mundial
ASMA
Niños
Mujeres
adultas
Sub
diagnosticada
5 :100
mexicanos
Genéticas/
Ambientales
EPIDEMIOLOGÍA
S 300 millones de asmáticos en el mundo
S En México hay entre 5 y 10 millones
S El asma es frecuentemente subdiagnosticada
S México lugar 68 de prevalencia lugar 14 mortalidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 64(S1):S7-S44, 2005
ESTUDIO ISAAC
INTERNACIONAL
International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
5.8 %
8.2%
1998
2004
14
MÉXICO 3.3 %
MÉXICO 14.5/100 000 ASMÁTICOS
MÉXICO 50 – 80 %
DENSIDAD DE POBLACIÓN
(2000)
INCIDENCIA DE ASMA
(2001)
Habitantes
por Km2
< 10
10 - 49
50 - 99
100 - 4,999
 5,000
FUENTE: INEGI
< 200
201-400
> 400
Tasa (x 100,000 habitantes)
FUENTE: SUIVE Dirección General
de Epidemiología 2001
Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 3, mayo-junio, 2009
20
Vargas MH.
EPIDEMIOLOGÍA
S Gastos por asma 5.8 billones por año
S Los altos gastos se deben en su mayoría a
exacerbaciones
S Subutilización de tratamiento adecuado
EPIDEMIOLOGÍA
S Se pierden 15 millones de DALY’s por año
S 1 de cada 250 muertes se deben a asma
S 250,000 muertes anuales
* No se considera un problema prioritario de salud
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación
Células y Mediadores
Cambios
irreversibles
Remodelación
Hiperreactividad
Bronquial
Limitación de
Flujo
26
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación aguda
Normal
Broncoespasmo
precoz
Broncoespasmo
tardío
Inflamación
crónica
•
•
Susceptibilidad
Genética
Ejercicio
Infección
Irritantes
Alergenos
Etc.
Histamina
Mastocito
Leucotrienos
Prostaglandinas
Tromboxanos
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Neutrófilos
Citoquinas y quimioquinas
Tos, Sibilancias, Disnea
Remodelación
•
Células epiteliales y
mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrófagos
Otras céls. Inflamat.
Célula múscular lisa
Vascularización
Hiperreactividad Disminución
capacidad
bronquial
pulmonar
DIAGNOSTICO
CLÍNICO
FUNCIONAL
Antecedentes
Síntomas
HC
Exploración
Física
GEMA 2009
Pruebas
complementarias
ANTECEDENTES
S Familiares de asma o alergia
S Personales de DA o RA
S Entorno habitual
GINA 2010
PREGUNTAS PARA CONSIDERAR
EL Dx DE ASMA
S ¿Tose, presenta sibilancias u opresión torácica al
exponerse a aeroalergenos o irritantes?
S ¿Las gripas del paciente se va al pecho o duran mas de
10 días?
S ¿Los síntomas mejoran con tratamiento adecuado para
asma?
GINA 2012
PREGUNTAS PARA CONSIDERAR
EL Dx DE ASMA
S ¿Ha tenido eventos de sibilancias?
S ¿Tiene el paciente tos nocturna?
S ¿Tose o presenta sibilancias durante el ejercicio?
Global Initiative for Asthma, Revised 2010
PATRONES CLÍNICOS
SUGERENTES DE ASMA
S 3 o más episodios de sibilancias valorados por un
médico
S Tos recurrente sobretodo nocturna o asociada al
ejercicio
S Sensación de ahogo recurrente, sobretodo asociada al
ejercicio
SÍNTOMAS
Tos
Expectoración
Sibilancias
Disnea
Opresión
Torácica
Formas
atípicas
SENP . Protocolos diagnosticos en asma
Diagnóstico
S CLÍNICO
S
S
S
S
S
Tos
Sibilancias
Opresión torácica
Disnea
Expectoración
S Variables, intermitentes, predominio nocturno, desencadenado por
desencadenantes
Arch Bronconeumol. 2006; 42(9):453-6
TOS
S Mas frecuente en fases tardías, se
vuelve productiva a medida que hay
mejoría
S Tos crónica
S Puede ser el único síntoma
S Más común nocturna, al ejercicio,
risa o en estrés
EXPECTORACIÓN
S Signo infrecuente
S Mas común en adolescentes
S Blanquecina espumosa
SIBILANCIAS
S Ruidos respiratorios musicales principalmente
espiratorios
S Signo mayormente identificado
S Pueden estar ausentes en gravedad
DISNEA
S Necesidad de un mayor
esfuerzo para conseguir
mejorar la ventilación.
S Datos de dificultad
respiratoria
OPRESIÓN TORÁCICA
S Rara vez referida
S Dificultad para efectuar una inspiracion profunda
S Referida en escolares o adolescentes
EF
S Hiperexpansión del tórax (tonel)
S Sibilancias
S ORL y ocular
S Eccema
Enfermedades Respiratorias Pediatricas Hernandez-Furuya. 2002 Manual Moderno Cap 36 pp 313
DIAGNÓSTICO
S Prueba terapéutica durante 8 a 12 semanas
S Control de los síntomas diurnos y nocturnos
S Frecuencia de exacerbaciones
Clin Pediatr 2008;47:735-46
DIAGNOSTICO FUNCIONAL
Espirometria
Sospecha
clínica
Reto
Bronquial
Pletismografía
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA 2012
GEMA 2009
La Funcion Pulmonar en el Nino. Principios y aplicaciones . Gonzalez, Perez-Yarza, Aldoroso Ruiz AEP-SENP 2008
Prueba BD
Reto Ejercicio
Reto
Metacolina
ESPIROMETRÍA
ESPIROMETRÍA
Obstructivo
VEF1/CVF
CVF
VEF1
FEF25-75
Bajo
Normal
Bajo
Bajo
DIAGNÓSTICO
S Hiperreactividad Bronquial
S Caída del 20% del FEV1
S Metacolina
S Histamina
S Sirve para descartar asma
Global Initiative for Asthma, Revised 2010
Oscilometria
FENO
Flujometria
Complementerios
FLUJOMETRÍA
S PEF o FEM es el máximo flujo espiratorio obtenido
durante una espiracion forzada partiendo de una
inspiración profunda y sin apnea previa
GEMA 2009
GINA 2010
FLUJOMETRÍA
S Se indica en pacientes inestables con asma moderada a
grave, ajustar tratamiento , indentificación de
desencadenantes
S Fundamental conocer el mejor valor personal
FLUJOMETRÍA
S Variabilidad del 20% entre la determinacion matutina al
despertar y 12 hrs después .
FEM de la noche –FEM de la manana
(FEM de la noche+ FEM de la manana)/2
X 100
DIAGNÓSTICO
S FLUJOMETRÍA
S Respuesta a broncodilatador
S 20%
S Variabilidad diurna
S 20%
Global Initiative for Asthma, Revised 2006
Tratamiento habitual
Duplicar esteroide
inhalado
Iniciar esteroide sistémico
FeNO
S Marcador de inflamacion eosinofilica
Arch Bronconeumol. 2008;44(1):41-51
ASMA
Inflamación
crónica de la vía
aérea
Medir el grado de
inflamación
FENO
FeNO
S Se expresa en ppb (partes por billon)
S Un valor de 17 ppb tiene una sensibilidad de 81% y
especificidad de 80% para fenotipo eosinofilico
Arch Bronconeumol. 2008;44(1):41-51
2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30
DIAGNÓSTICO
ALERGOLÓGICO
Valoracion de Prick Test
Negativo
Sin roncha o eritema
+
3 mm
++
3-5mm
++++
10 mm pseudópodos
GEMA
Radiografía
• Normal.
• Hiperinflación.
• Neumomediastino.
• > Trama broncovascular.
• Exclusión de otras
entidades.
Otras pruebas
Citologia
Nasal
PPD
Cl en
Sudor
Pruebas
Alergicas
ERGE
CLASIFICACIÓN
S
Clasificación de Severidad
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Características clínicas antes del tratamiento
Síntomas
PASO 4
Persistente
grave
PASO 3
Persistente
Moderado
PASO 2
Persistente
Leve
PASO 1
Intermitente
Continuos
Actividad física
limitada
Diarios
Ataques afectan la
actividad
> 1 vez por semana
pero < 1 vez al día
Síntomas
Nocturnos
Frecuentes
> 1 vez
por semana
> 2 veces al mes
< 60% del previsto
Variabilidad > 30%
60 - 80% del previsto
Variabilidad > 30%
80% del previsto
Variabilidad 20 - 30%
< 1 vez por semana
Asintomática y PEF
normal entre ataques
FEV1 or PEF
> 2 veces al mes
> 80% del previsto
Variabilidad < 20%
La presencia de una característica de severidad es suficiente para colocar
al paciente en cada categoría
Niveles de control del asma
Característica
Controlada
(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(Presencia de cualquiera )
Síntomas diurnos
Ninguno (2 o menos /
semana)
Más de dos veces /
semana
Limitación de
actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas /
despertares
nocturnos
Ninguno
Cualquiera
Necesidad de
tratamiento de
rescate
Ninguno (2 o menos /
semana)
Más de dos veces /
semana
Función pulmonar
(FEM o VEF1)
Normal
< 80 %
No controlada
3 o más de los
datos de asma
parcialmente
controlada por
semana
TRATAMIENTO
S
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
En el dominio control actual
• Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el
ejercicio físico
• Uso de b2 de acción corta no más de 2 días a la semana.
• Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
• Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar
ejercicio físico.
•Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
En el dominio riesgo futuro
• Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
• Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar
• Evitar los efectos adversos del tratamiento
GEMA 2009
TRATAMIENTO
MEDIDAS
NO FARMACOLOGICAS
MEDIDAS
FARMACOLOGICAS
Conceptos
básicos de la
enfermedad
Criterios para
usar
medicamento
de rescate y
acudir a
urgencias
Instrucciones
verbales y escritas
Uso adecuado
de inhaladores
y flujómetro
EDUCACIÓN
Fármacos y
eventos
adversos
Adherencia del paciente al
medicamento
Necesidades y perspectivas
del paciente
Experiencia pasada
Efectos colaterales
Pobre
Adherencia
Dificultades prácticas
Opiniones distintas
Influencia cultural
Actitud negativa del paciente hacia
la medicina en general
Horne R. Chest. 2006;130:65–72.
Impacto de los factores
relacionados con el paciente en el
control del asma
S Son un componente significativo en el pobre control del
asma.
S En 4362 pacientes se aplicó el Asthma Control Score
(ACS).
S El ACS no fue satisfactorio en 41.1% de los pacientes
S Pacientes no adheridos y los que no saben usar su inhalador.
S Más de 20% de todos estaban usando mal su dispositivo
inhalador
Conclusión. Esto se puede corregir con mayor educación
Impact of Patient-Related Factors on Asthma Control
Mathieu Molimard a; Journal of Asthma, Volume 45, Issue 2 March 2008 , pages 109 - 113
No saben usar su dispositivo
inhalador
Impact of Patient-Related Factors on Asthma Control. Mathieu Molimard a; J Asthma. 2008;45:109-13
Educación
Reduce:
S Exacerbaciones
S Aumenta calidad de vida
S Reduce los costos
Objetivo principal: proporcionar al paciente conocimientos
y habilidades para mejorar su autocuidado y
cumplimiento de tratamiento
S Transmisión de conocimientos y
S Adquisición de habilidades
GEMA 2009
PATRONES DEL ASMA-TRATAMIENTO
Año
Objetivo del tratamiento
Medicamentos
1960s
Alivio del broncoespasmo
β2 agonistas de acción corta
1970s
Prevenir el broncoespasmo
Salbutamol, teofilina
1980s
Prevenir el broncoespasmo
inducido por alergenos
Cromoglicato de sodio
1990s
Prevenir y tratar la
inflamación
Corticoesteroides inhalados,
modificadores de leucotrienos,
β2 agonistas de acción
prolongada, terapia combinada
2000s
Control del asma
Anti IgE
2010s
Medicina personalizada
Intervención preventiva
temprana
Carácterísticas de los pacientes,
biomarcadores,
inmunomoduladores
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• β2 agonistas
• Anticolinérgicos
Broncodilatadores • Teofilina
• Esteroides
• Antileucotrienos
Antiinflamatorios • Cromonas
RESCATE
MANTENIMIENTO
Percepción y realidad del
control en Latinoamérica
CONTROL
2.4%
ANTIINFLAMATORIOS
26%
Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197.
Percepción vs realidad:
Pacientes actualmente bien controlados
Bien controlados
45.3%
AIRLA percepción de
los pacientes de buen
control
Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197.
Bien controlados
2.4%
De acuerdo con GINA,
realidad de buen control del
asma en el estudio AIRLA
Uso de medicamentos en niños
asmáticos: Latinoamérica
79
80
75
Pacientes (%)
61
60
49
48
40
20
7
10
5
11
5
5
7
5
4
0
0
AIRLA Total
Severo
persistente
Corticoesteroides
inhalados
Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197.
Moderado
persistente
Leve
persistente
Medicamentos de
alivio rápido
Leve
intermitente
Combinación
reducir
PASO
1
TRATAMIENTO POR PASOS
PASO
2
PASO
3
aumentar
PASO
4
PASO
5
b2 agonista de rápida acción PRN
OPCIÓN
PREFERIDA
PARA
CONTROL
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO
AGREGUE UNO
O MÁS
AGREGUE UNO
O AMBOS
Dosis bajas de CSI
Dosis bajas de CSI
más
b2 agonista de
larga acción
Dosis moderada o
alta de CSI
Glucocorticoide
oral (la dosis más
baja)
“En niños < 6
años: dosis
moderada de CSI
Agregar b2
agonista de acción
larga
Dosis moderada
de CSI
Modificador de
Leucotrieno
Modificador de
Leucotrieno
OTRAS
OPCIONES
Dosis baja de CSI
más modificador
de Leucotrieno
Dosis baja de CSI
más teofilina de
acción prolongada
Dosis baja de CSI
más cromonas
Anticuerpo IgE
Tratamiento variable…para una
enfermedad variable
S Los CEI son el tratamiento preferido para los tres
niveles de severidad del asma persistente.
Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease 1
Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005 , pages 149 - 157
Asma: Tratamiento versátil para
una enfermedad variable
S El tratamiento debe ajustarse hacia arriba o hacia abajo
cuando se necesite para mantener control de los
síntomas y limitar los efectos colaterales sistémicos
potenciales.
S El tratamiento del asma es un reto por:
S La variabilidad diaria de la enfermedad
S La variabilidad de la función pulmonar
Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease
Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005:149 - 157
Asma: Tratamiento versátil para
una enfermedad variable
S Los síntomas del asma pueden ser minimizados por
darles mayor importancia a los factores que contribuyen
a la variabilidad del asma.
S Lista interminable de prohibiciones para al final sugerir
que “procuren llevar una vida normal”
Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease 1
Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005 , pages 149 - 157
Tratamiento variable para una
enfermedad variable
S La flexibilidad del tratamiento es para considerar las
diferentes severidades del asma y
S Tomar en cuenta la variabilidad en un mismo
paciente es particularmente importante para
aumentar la adherencia y resultados con el paciente.
Asthma: Versatile Treatment for a Variable Disease 1
Kevin R. Murphy . Journal of Asthma, Volume 42, Issue 3 April 2005 , pages 149 - 157
Lo que el paciente espera de
su tratamiento de asma
De un total de 230 pacientes observados en
práctica primaria.
Patients' Expectations of Asthma Treatment
Carol A. Mancuso. Journal of Asthma, Volume 40, Issue 8 December 2003 ,
pages 873 – 881
Lo que el paciente espera de su
tratamiento de asma
Los pacientes que tienen múltiples expectativas de su
tratamiento de asma:
S Realísticas: alivio de sus síntomas y mejorar su función
S No realísticas: específicamente curarse de su asma.
El médico puede intervenir en diversas áreas para tener
expectativas reales de los objetivos del tratamiento entre
los pacientes con Asma
Patients' Expectations of Asthma Treatment
Carol A. Mancuso. Journal of Asthma, Volume 40, Issue 8 December 2003 ,
pages 873 – 881
TRATAMIENTO DEL ASMADEFINICIÓN
• Si el asma es una
enfermedad
INFLAMATORIA
• El tratamiento mas
efectivo son los
antiinflamatorios
• Los mejores
antiinflamatorios
son los CEI
Los corticoesteroides inhalados son el
tratamiento de mantenimiento de primera línea
Asmático
Asmático tratado con esteroides
Laitinen LA y col. J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42.
CORTICOESTEROIDES
INHALADOS
Primera
generación
Segunda
generación
Tercera
generación
• Dipropionato de
beclometasona
• Acetato de
triamcinolona
• Flunisolida
• Budesonida
• Propionato de
fluticasona
• Mometasona
• Ciclesonida
Tabla de Equivalencia de Esteroides
Medicamento
Dosis Baja (µg)
Dosis Media (µg)
Dosis Alta (µg)
Adulto
Niño
Adulto
Niño
Adulto
Niño
Beclometasona –
CFC
200-500
100-200
500-1000
>200-400
>1000
>400
Beclometasona –
HFA
100-250
100-200
250-500
>200-400
>500
>400
Budesonida – DPI
200-600
100-200
600-1000
>200-400
>1000
>400
Fluticasona MNB
200-500
100-200
250-500
200-500
>1000
>500
Fluticasona
100-250
100-200
250-500
200-400
>500
>400
200-400
100-200
400-800
80-160
80-160
>160-320
Mometasona
Ciclesonida
>200-400
>160-320
>800
>320-1280
GINA 2012
>400
>320
BRONCODILATADORES β2
Acción rápida
Efecto corto
Salbutamol
Terbutalina
Acción rápida
Efecto prolongado
Formoterol
Indacaterol
Acción Lenta
Efecto prolongado
Salmeterol
LIGGETT, Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S156
Formulación
Tipo de
dispositivo
Dosis
(ug)ICS/LABA
Inhalación por dia
Salmeterol/Propionato de
Fluticasona
DPI ( Diskus)
50/100
50/250
50/500
1 inhalación x 2
Salmeterol/Propionato de
Fluticasona
pMDI (spray)
25/50
25/125
25/250
2 Inhalaciones x 2
Budesonida/Formoterol
DPI (
Turbohaler)
80/4.5
160/4.5
320/9
1-2 inhalaciones x2
Budesonida/Formoterol
pMDI (spray)
100/6
200/6
2 inhalaciones x 2
Beclometasona/Formoterol
pMDI ( Spray)
100/6
1 -2 inhalaciones x 2
Mometasona/Formoterol
pMDI (Spray)
100/5
200/5
2 inhalaciones x 2
S
Estrategia terapéutica por nivel de control
NIVEL DE
CONTROL
CONTROL
R
E
D
U
C
I
R
CONTROL
PARCIAL
NO CONTROL
EXACERBACIÓN
ACCIÓN
TERAPÉUTICA
MANTENER
CONTROL/NIVEL MÁS
BAJO
SUBIR PASOS PARA
GANAR CONTROL
A
U
M
E
N
T
A
R
PASOS HACIA ARRIBA
HASTA OBTENER
CONTROL
MANEJO
EXACERBACIÓN
Tratamiento del Asma basado en el control
- Diagnóstico
- Control de síntomas y
factores de riesgo (incluyendo
función pulmonar)
- Técnica de inhalación y adherencia
- Preferencia del paciente
- Síntomas
- Exacerbaciones
- Efectos secundarios
- Satisfacción del paciente
- Función Pulmonar
Ajuste de
Tratamiento
- Medicamentos
- Estrategias no farmacológicas
- Tratar factores de riesgo
modificables
PASO 1
ELEGIR
CONTROLADOR
PREFERIDO
OTRAS
OPCIONES DE
CONTROLADOR
MEJORADOR
Considerar baja
dosis ICS
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
ICS baja dosis
Baja dosis
ICS/LABA
Mediana/Alta
ICS/LABA
Referir para tratamiento
adicional, p. ej :
Anti-IgE
Antagonista de receptor de
leucotrieno (LTRA)
Mediana/alta dosis de
ICS
Alta dosis de
ICS+LTRA
(o + Teofilina)
Añadir baja dosis GCS
Baja dosis de Teofilina
Baja dosis ICS+LTRA
(o + Teofilina)
B2 agonista - PRN
SABA PRN o baja dosis de formoterol
¿CUÁNTO TIEMPO?
S Al mes de iniciada la terapia valorar respuesta
S Mantener mejoría AL MENOS 3 MESES
S Reclasificar al paciente y ajustar terapia
DISMINUCIÓN DE PASO
S CEI solo: reducir 50% la dosis cada 3 meses
S CEI dosis baja: dosificación una vez al día
S Terapia combinada CEI+β2 agonista acción prolongada: reducir
50% la dosis del CEI hasta alcanzar una dosis baja y suspender el
LABA
S Terapia combinada con otros fármacos: reducir 50% la dosis del
CEI hasta alcanzar la dosis baja y suspender el otro fármaco
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento farmacológico debe ajustarse según el nivel de control del
paciente
S
Con opciones terapéuticas más efectivas
S
Seguras y
S
Costo de las distintas alternativas
TENIENDO EN CUENTA LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL
NIVEL DE CONTROL ADECUADO
GEMA 2009
Vía de administración
Los medicamentos contra asma se pueden administrar
S Vía oral,
S Vía inhalada y
S Vía endovenosa
PERO LA VÍA INHALADA ES LA DE ELECCIÓN
S MDI con espaciador
S Polvo: monodosis, multidosis
S Nebulizadores
GEMA 2009
Vía inhalada
S Inhaladores de dosis medida
Depósito Orofaringeo
Cámaras espaciadoras
S Aumenta el depósito pulmonar de
medicamento (Evidencia A)
S Disminuye casi por completo el depósito
orofaríngeo (Evidencia A)
S Disminuye efectos adversos (Evidencia B)
S No se necesita la coordinación entre el
disparo y la inhalación.
GINA 2012
VÍA INHALADA
S DPI Inhaladores de polvo seco
Inhaladores y nebulizadores
La edad y la destreza del paciente son los factores más
importantes para elegir el dispositivo más adecuado
en cada caso
S MDI: necesidad de coordinación. Se recomienda uso de
espaciador
S Polvo: técnica mas fácil, aunque el depósito pulmonar
depende del flujo espiratorio
UNA VEZ ELEGIDO EL DISPOSITIVO HAY QUE EXPLICAR
SUS CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICA APROPIADA DE
INHALACIÓN
GEMA 2009
EVENTOS ADVERSOS DE
LOS CEI
S Crecimiento en niños ☺
S Osteoporosis ☺
S Cataratas o glaucoma ☺
S Sistema nervioso central ☺
S Candidiasis oral ☹
S Disfonía ☹
Pediatric Pulmonology 2002;33(3):208-220 GINA 2006
Eventos adversos
sistémicos
S Existe
la posibilidad de eventos
adversos sistémicos en pacientes con
dosis altas de CEI por tiempo
prolongado.
Metabolismo óseo y CEI
S La
inhibición del metabolismo óseo puede ocasionar
disminución de la masa ósea resultando en osteoporosis y
aumento de la incidencia de fracturas en edad adulta.
S Los eventos adversos de los CEI en la mineralización ósea
en niños no están claros, pero no parecen relacionarse con
la dosis
TRATAR
COMORBILIDADES
S Rinosinusitis
S ERGE
S Obesidad
S SAOS
S Pólipos nasales
S Hipersensibilidad a AAS
Otras medidas
S Control ambiental
S Fumadores activos y pasivos
S Exposición a contaminantes ambientales
S Asma ocupacional
S Rinitis concomitante
S Pólipos nasales (AINE)
S Inmunoterapia con alérgenos
S Siempre y cuando se haya demostrado una sensibilización
S Por médico especialista
GEMA 2009
Prevención de las exacerbaciones
y control del asma
El tratamiento debe seguir un plan global consensuado
entre el médico y el paciente para dejar claros:
S Los objetivos
S Los medios para lograrlo y
S Las pautas para su modificación o adaptación a las
circunstancias cambiantes de la enfermedad
GEMA 2009
Conclusiones
S Es asma es una enfermedad
variable que requiere tratamiento
dinámico
S Los lineamientos internacionales
recomiendan a los CEI como el
tratamiento de elección o
primera línea en el control del
asma.
Conclusiones
S Antes de elegir el tratamiento:
S Revisar el diagnóstico de asma
S Considerar co-morbilidades
S Considerar la exposición a alergenos y humo de cigarro
S Considerar la técnica de inhalación
CRISIS DE ASMA
S Deterioro agudo de los síntomas de asma.
S Causas: infecciones virales, exposición a alergenos
y cambios climáticos.
S Consecuencias: deterioro del bienestar del paciente,
declinación acelerada de la función respiratoria,
incremento en consultas y hospitalizaciones,
incremento en costos y muerte.
ASMA
Hospitalizaciones por asma en el IMSS
25
= cada estado de la República Mexicana
Gac. Méd. Méx 132:255-265, 1996
Porcentaje
20
15
10
5
0
1993
ASMA
Atenciones por asma, IMSS, 1993
TASA (x10,000 derechohabientes)
> 250
195 - 250
135 - 194
< 135
50
0
40
0
30
0
20
0
10
0
0
0
1000
2000
ALTITUD (msnm)
3000
INER MEXICO
Hombres
n=7
Mujeres
n = 18
Total
Atopia
1 (4%)
3 (12%)
4 (16%)
Tabaquismo
0
2 (8%)
2 (8%)
Atención por consulta
externa
1 (4%)
3 (12%)
4 (16%)
Espirometría previa
1 (4%)
2 (8%)
3 (12%)
Apego al tratamiento
3 (12%)
3 ( 12%)
6 (24%)
Todos los pacientes tenían diagnóstico de asma, el rango de tiempo
oscilo desde un año hasta 34 años
INER MÉXICO
INER MÉXICO
DESENCADENANTES Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA CRISIS
Desencadenante de la crisis
Infecciones respiratorias
Alérgica
AINES
Tiempo de evolución
Horas
< 7 días
> 7 días
Uso previo de β-agonistas
Hombres
n=7
Mujeres
n =18
4 (57%)
1 (14%)
2 (28%)
15 (83%)
0
3 (17%)
19 (76%)
1 (4%)
5 (20%)
3 (43%)
2 (28.5%)
2 (28.5%)
4 (22%)
7 (39%)
4 (22%)
7 (28%)
9 (36%)
6 (24%)
5 (4%)
3 (12%)
8 (32%)
INER MÉXICO
TIEMPO DE EVOLUCIÓN, DESENCADENANTES Y COMPORTAMIENTO
Infección
Alergia
AINES
Total
Intermitente
7 (28%)
0 (0%)
2 (8%)
9 (36%)
Leve persistente
3 (12%)
0 (0%)
0 (0%)
3 (12%)
Moderada persistente
4 (16%)
0 (0%)
1 (4%)
5 (20%)
Severa persistente
5 (20%)
1 (4%)
2 (8%)
8 (32%)
AINES
Alergia
Infecciones
Tiempo de evolución
Horas
< 7 días
> 7 días
4 (16%)
1 (4%)
0 (0%)
1 (4%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (8%)
8 (32%)
9 (36%)
Totales
5 (20%)
1 (4%)
19 (76%)
MÉXICO 14.5/100 000 ASMÁTICOS
CDC 2011, más datos…
En 2009, 17.5 millones de adultos y 7.1 millones de niños en EUA
fueron diagnosticados con asma.
>4% presentó al menos 1 ataque de asma al año, esto equivale a 12.8
millones de personas.
En 2007 el asma causó la muerte en 3447 personas y en 2008 a 3395.
En 2007 se realizaron 1.75 millones de consultas en salas de
urgencias debido a asma, 14 millones de visitas en consultorios
privados y 1.4 millones de consultas ambulatorias en hospitales.
http://www. consultasma.com.ar
S
Original Article O
Factors associated with mortality in patients hospitalized in Spain and Latin America for acute severe
asthma in 1994, 1999, and 2004*,**
Gustavo Javier Rodrigo, Vicente Plaza, Santiago Bardagí Forns, Miguel Perpiñá Tordera, Jorge Salas
Revisión multicéntrica de 3038 pacientes con crisis asmática (1994, 1999 2004)
de 8 centros de Latinoamérica y España, para evaluar factores asociados a
mortalidad (EAGLE).
España, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú, Uruguay, Venezuela
y México.
25 defunciones (0.8%) durante los 3 años analizados.
Se muestran los resultados, pero los hallazgos son similares a los reportados
en países desarrollados: predominio en mujeres y paro cardiorrespiratorio
previo al ingreso hospitalario.

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