3. - myDRG

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Verweildauerarten unter DRG
-Untere Grenzverweildauer (uGVD)
-Obere Grenzverweildauer (oGVD)
-Mindestverweildauer (Mindest-VD, bei Neugeborenen)
-Mittlere Verweildauer (mVD)
Beispiel: G07A = Appendektomie mit äußerst schweren oder schweren CC
uGVD
= 3 Tage
mVD
= 9 Tage
oGVD
= 23 Tage
Obere Grenzverweildauer
Ist die Verweildauer von Patienten länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür
im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag zusätzlich zur
DRG-Fallpauschale ein belegungstagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt,
indem die für diesen Fall im DRG-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird (§ 1 Abs. 2 KFPV)
Zuschläge:
Im DRG-Katalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Zuschlag
zusätzlich zur DRG zu berechnen ist. Die oGVD berechnet sich aus dieser Zahl vermindert um
„eins“.
Gesamtzuschlag bei Überschreiten der oGVD:
Bewertungsrelation oGVD x Basisfallwert x Zahl der Tage über oGVD
Berechnung DRG G07B bei Überschreitung der oGVD
Aufnahme am 06.08.
1.
6.
Entlassung am 20.08.
17.
20.
Erster Tag mit Zuschlag
ist laut Katalog der 13.
Tag des Aufenthaltes, also
der 18.08. Da der Entlasstag nicht berechnet werden
darf, kommen somit zwei
Tage mit Zuschlag zur Berechnung
Untere Grenzverweildauer
Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer,
wird für den dafür im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren nicht
erbrachten Belegungstag von der DRG-Fallpauschale ein belegungstagesbezogener Abschlag
abgezogen. Dieser wird ermittelt, indem die für diesen Fall im DRG-Katalog ausgewiesene
Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird (§ 1 Abs. 2 KFPV)
Abschläge:
Im DRG-Katalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Abschlag
von der DRG abzuziehen ist. Die uGVD berechnet sich aus dieser Zahl erhöht um
„eins“.
Für verlegte Patienten gibt es gesonderte Abschlagregeln (s. unter Verlegung)
Abschläge werden auch fällig, wenn der Patient gegen ärztlichen Rat das Krankenhaus
verlässt.
Mit dem Erreichen der uGVD wird die volle DRG gezahlt !
Gesamtabschlag bei Unterschreiten der uGVD:
Bewertungsrelation uGVD x Basisfallwert x Zahl der Tage unter uGVD
Berechnung DRG G05A bei Unterschreitung der uGVD
Entlassung am 08.08.
Aufnahme am 06.08.
1.
Beachte:
6.
8.
10.
Die uGVD der DRG G05A liegt bei 5 Tagen.
Es werden jedoch nur zwei Tage erbracht (Entlasstag zählt nicht),
somit werden für drei Tage Abschläge von dem eigentlichen DRGerlös fällig, die dem Krankenhaus verloren gehen.
Entlassung am 10.08.  1 Tag Abschlag
Entlassung am 09.08.  2 Tage Abschlag
Entlassung am 08.08.  3 Tage Abschlag
Entlassung am 07.08.  4 Tage Abschlag
Entlassung am 06.08.  4 Tage Abschlag
Rechnungslegung unter DRG
Auf der Rechnung müssen folgende Angaben auftauchen:
Welche DRG wurde ermittelt (DRG-FP):
2,248 (Bewertungsrelation)
* 2000 € (fiktiver Basisfallwert)
Für diese Behandlung muss das
Krankenhaus folgenden Betrag
in Rechnung stellen:
= 4496 €
4496 €
-1962 €
Beispiel Abschlag:
0,327 (Bewertungsrelation/Tag)
* 2000 € (fiktiver Basisfallwert)
2534 €
Die Meldung an die KK muss so aussehen:
= 654 € Abschlag/Tag
Anzahl Tage mit Abschlag:
3 Tage
* 654 € Abschlag/Tag
= 1962 € Gesamtabschlag
Entgeltschlüssel von
7010G05A
06.08.2003
7310G05A
06.08.2003
bis
07.08.2003
07.08.2003
Betrag
4496,00
654,00
Menge
1
3
Übrigens:
Ein evtl. stattgehabter vorstationärer Kontakt
ist neben der DRG nicht gesondert berechenbar !!! (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG)
Vorstationäre Behandlung unter DRG
1.
Eine vorstationäre Behandlung ist neben der DRG nicht gesondert
berechenbar !!! (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG)
2.
Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V behalten Gültigkeit:
Höchstens drei vorstationäre Kontakte innerhalb von fünf Tagen vor der
stationären Aufnahme sind erlaubt.
3.
Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung kann durch eine
vorstationäre Behandlung abgeklärt werden (AEP-Verfahren) und wird
vergütet, wenn die vollstationäre Behandlung dann entfällt (= rein
vorstationär, ohne nachfolgenden stationären Aufenthalt).
4.
Die vorstationären Behandlungstage zählen grundsätzlich nicht zu den
Belegungstagen. Das bedeutet, dass sie bei der Ermittlung der
Verweildauer nicht berücksichtigt werden !
Nachstationäre Behandlung unter DRG
1.
Eine nachstationäre Behandlung darf neben der DRG gesondert
berechnet werden,
wenn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und
nachstationären Behandlungstagen die oGVD der DRG-Fallpauschale
übersteigt (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG)
und
darüber hinaus den Zeitraum von 14 Tagen nach § 115 a SGB V nicht
überschreitet.
2.
Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V behalten Gültigkeit:
Maximal 7 nachstationäre Kontakte innerhalb von 14 Tagen nach der
vollstationären Behandlung sind erlaubt.
3.
Die Höhe der Vergütung der vor- und nachstationären Entgelte wurden
(noch) nicht angepasst. Daher gelten die bisherigen Pauschalen weiter.
Berechnung DRG G07B zzgl. vor- / nachstationär,
oGVD der DRG wird unterschritten
Aufnahme am 06.08.
Entlassung am 15.08.
Vorstat. am 03.08.
1.
3.
6.
8.
Vollstationäre Belegungstage
15. 16.
18.
23.
Nachstationäre Behandlungstage
Vorstationär = 1 Tag + Vollstationär = 9 Tage + Nachstationär = 3 Tage ergibt in der
Summe 13 Tage, die DRG G07B hat eine oGVD von 12 Tagen, d. h. es darf ein
Behandlungstag nachstationär zusätzlich berechnet werden.
Berechnung DRG G10Z zzgl. vor- / nachstationär,
oGVD der DRG wird überschritten
Aufnahme am 06.08.
Entlassung am 15.08.
Vorstat. am 03.08.
1.
3.
6.
8.
Vollstationäre Belegungstage
15. 16.
18.
23.
Nachstationäre
Behandlungstage
Vorstationär = 1 Tag + Vollstationär = 9 Tage + Nachstationär = 3 Tage ergibt in der
Summe 13 Tage, die DRG G10Z hat eine oGVD von 8 Tagen, d. h. es darf zusätzlich ein
Tag mit Zuschlag zzgl. drei Behandlungstage nachstationär berechnet werden.
Verlegungen
Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine
DRG-Fallpauschale ab. Dabei erfolgt eine Minderung nach Maßgabe der §§ 2 und 3 KFPV
(Bewertungsrelationen bei Verlegungsfällen bei Unterschreiten der jeweiligen mittleren VD).
Diese Minderung entfällt, wenn DRG-Fallpauschalen im Katalog als Verlegungsfallpauschalen
kenntlich gemacht sind. Dies sind z.Zt. folgende DRGs:
B 70 D, P 01 Z, P 60 A, P 60 B, W 60 Z und Y 60 Z
Eine Verlegung liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der
Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Es
muss kein medizinischer Zusammenhang bestehen.
für das EK Unna folgt daraus, dass die absolut korrekte Erfassung der § 301 – Daten
(Aufnahmegrund, Aufnahmeart, Entlassgrund, Entlassart (nur bei Erwerbstätigen, sonst 9),
zuverlegendes oder aufnehmendes Krankenhaus) sowie die genaue und richtige Erfassung der
Aufnahme- und Entlassungsuhrzeiten extrem wichtig werden.
Verlegung aus KH A am 06.08.
Aufnahme am 07.08. in KH B
Aufnahme am 06.08. in KH A
1.
6. 7.
B70D ist eine Verlegungs-DRG, so dass
keine Abschläge vorgenommen werden
müssen, obwohl die mittlere VD von 2
Tagen nicht erreicht wurde
Beachte: Per definitionem (s.o.) liegt eine Verlegung vor, wenn z.B. ein
Diabetiker gegen ärztlichen Rat das EK Unna verlässt, am Abend auf sein
Fahrrad steigt, stürzt und mit einer Fraktur in einem Dortmunder KH wieder
aufgenommen wird (weil weniger als 24 Stunden vergangen sind, sog. Verdeckte
Verlegung) !!!!
Entlassung KH A am 08.08. um 14:00 Uhr
Aufnahme am 06.08. in KH A
1.
6.
Entlassung KH B am 15.08.
Aufnahme am 08.08. in
KH B um 23:00 Uhr
8.
15.
Verlegungen vs. Verbringung
Verbringungsleistungen sind keine Verlegungen !
§ 8 Abs. 6 KHEntgG: Werden die mit einer DRG vergüteten Leistungen ohne Verlegung
des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht (häufig z.B. PTCA),
wird die DRG durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär
aufgenommen hat.
Auslegung der AOK: Sofern eine Rückverlegung innerhalb von 24 Stunden erfolgt,
wird grundsätzlich von einer Verbringung ausgegangen.
Entlassung KH A am 08.08.
Aufnahme am 06.08. in KH A
Entlassung KH A am 15.08.
Aufnahme am 08.08. in KH B
Entlassung KH B am 09.08.
Aufnahme am 09.08. in KH A
1.
6.
8. 9.
15.
Krankenhaus B darf keine DRG abrechnen und bekommt seine
Leistung vom auftraggebenden Krankenhaus A vergütet.
Berechnung der Abschläge bei Verlegungen
Mittlere VWD lt. Katalog (kfm. Rundung)
- Belegungstage des Patienten
= Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist
Bewertungsrelation „Verlegung“ je Tag lt. Katalog
* Basisfallwert
= Abschlag von der DRG je Tag
Abschlag von der DRG je Tag
* Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist
= Verlegungsgesamtabschlag von der DRG
Verlegungen zwischen zwei Krankenhäusern
Konstellationen
A
DRG-KH
DRG-KH
B
DRG-KH
BPflV-KH *
C
BPflV-KH *
DRG-KH
* Krankenhaus, das noch nach bisherigem Recht abrechnet
A
DRG-KH A
DRG-KH B
Das aufnehmende wie auch das verlegende Krankenhaus müssen
entsprechende Abschläge bei nicht Erreichen der mittleren
Verweildauer hinnehmen.
 Folgerung:
Wenn wir in ein DRG-KH verlegen, ohne eine
Rückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlere
VWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).
Wenn wir aus einem DRG-KH zuverlegt bekommen, ohne eine
Rückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlere
VWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).
Aber: Medizinische stehen über ökonomischen Gründen.
A
DRG-KH A
DRG-KH B
Varianten zwischen zwei DRG-Krankenhäusern
1
24 h < VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
2
24 h < VWD > mVD
 kein Verlegungsabschlag
VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
3
24 h < VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
VWD > mVD
 kein Verlegungsabschlag
4
VWD < 24 h
 Verlegungsabschlag
VWD < uGVD und Entlassung
 uGVD-Abschlag
5
VWD < 24 h
 Verlegungsabschlag
VWD < mVD und Verlegung
 Verlegungsabschlag
(als verlegendes Haus)
B
DRG-KH A
BPflV-KH B
Das verlegende Krankenhaus berechnet eine DRG, das aufnehmende Krankenhaus nicht. Wenn KH A die mittlere VWD
nicht erreicht, werden Verlegungsabschläge fällig (Ermittlung wie
oben beschrieben), KH B muss keine Abschläge hinnehmen (§ 3
Abs. 1 KFPV).
 Folgerung:
Wenn wir in ein BPflV-KH verlegen, ohne eine
Rückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlere
VWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).
B
DRG-KH A
BPflV-KH B
Varianten zwischen DRG-KH und BPflV-KH
1
24 h < VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
2
24 h < VWD > mVD
 kein Verlegungsabschlag
VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
3
24 h < VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
VWD > mVD
 kein Verlegungsabschlag
4
VWD < 24 h
 Verlegungsabschlag
VWD < uGVD und Entlassung
 uGVD-Abschlag
5
VWD < 24 h
 Verlegungsabschlag
VWD < mVD und Verlegung
 Verlegungsabschlag
(als verlegendes Haus)
C
BPflV-KH A
DRG-KH B
Varianten zwischen BPflV-KH und DRG-KH
1
24 h < VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
2
24 h < VWD > mVD
 kein Verlegungsabschlag
VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
3
24 h < VWD < mVD
 Verlegungsabschlag
VWD > mVD
 kein Verlegungsabschlag
4
VWD < 24 h
 Verlegungsabschlag
VWD < uGVD und Entlassung
 uGVD-Abschlag
5
VWD < 24 h
 Verlegungsabschlag
VWD < mVD und Verlegung
 Verlegungsabschlag
(als verlegendes Haus)
Verlegungen zwischen kooperierenden Krankenhäusern bei
BPflV-Fallpauschalen (bisherige Fallpauschalen)
Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden BPflV-Krankenhaus und einem
aufnehmenden DRG-Krankenhaus muss die BPflV-Fallpauschale zwischen den Krankenhäusern aufgeteilt werden.
Bei einer Überschreitung der GVD der BPflV-Fallpauschale rechnet das aufnehmende
DRG-Krankenhaus ab dem Tage der Überschreitung für jeden Belegungstag 150 € ab
(§ 3 Abs. 2 KFPV).
DRG-KH
BPflV-KH
Patient mit Abrechnung
einer BPflV-Fallpauschale
V
e
r
l
e
g
u
n
g
Kooperierendes Haus
Bei auf Dauer angelegter Zusammenarbeit
keine Abrechnung einer DRG-FP, da Weiterbehandlung durch die BPflV-FP abgegolten.
Beide Krankenhäuser einigen sich über die
Aufteilung der BPflV-FP.
DRG-KH
Nicht kooperierendes Haus
Abrechnung einer DRG-FP
(ggf. mit Verlegungsabschlag)
Verlegungen zwischen kooperierenden Krankenhäusern bei
A- und B-BPflV-Fallpauschalen (bisherige Fallpauschalen)
Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden BPflV-Krankenhaus und einem
aufnehmenden DRG-Krankenhaus und der Abrechnung einer A-Fallpauschale im verlegenden
Haus, rechnet das aufnehmende DRG-KH eine DRG-FP ab. Eine Kooperation i. S. des § 14
Abs. 11 BPflV liegt nicht vor, weil nicht die Leistung einer FP von mehreren KH erbracht
wurde. Auch nach BPflV wären hier 2 FP (A- und B-FP) abgerechnet worden.
BPflV-KH
Patient mit Abrechnung
einer BPflV-A-Fallpauschale
DRG-KH
Abrechnung einer DRG-FP
(Annahme des Nichtvorliegens
einer Kooperation) und ggf.
Verlegungsabschlag
Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden DRG-Krankenhaus und einem
aufnehmenden BPflV-Krankenhaus und der Erbringung des Leistungsumfanges einer
A-Fallpauschale im DRG-KH, rechnet das DRG-KH eine DRG-FP und das aufnehmende
BPflV-KH tagesgleiche Pflegesätze ab. Die Abrechnung einer B-FP ist nicht möglich,
weil keine A-FP abgerechnet wurde.
DRG-KH
Erbringung des Leistungsumfanges einer A-FP
BPflV-KH
Abrechnung von tagesgleichen Pflegesätzen
Rückverlegung
Im Falle einer Rückverlegung in ein Krankenhaus, hat dieses Krankenhaus eine
Neueinstufung in eine DRG-FP auf Grundlage der Daten aus beiden
Aufenthalten vorzunehmen.
Wurde der erste Aufenthalt bereits abgerechnet, ist eine Stornierung der
Rechnung vorzunehmen (§ 2 Abs. 3 KFPV).
Sonderfall:
Falls eine Neueinstufung nach der Rückverlegung nicht möglich ist, und deshalb
Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG abzurechnen sind, erfolgt keine
Zusammenführung beider KH-Fälle (§2 Abs. 3 KFPV).
Die Verweildauer wird aus den Belegungstagen beider Aufenthalte ermittelt.
Darauf basierend wird die entsprechende Abschlagsermittlung durchgeführt.
Wurden beim ersten Aufenthalt tagesgleiche Pflegesätze berechnet, ist die
Anzahl der Berechnungstage heranzuziehen (§2 Abs. 3 KFPV).
Das heißt: Der Entlassungstag aus dem ersten Krankenhausaufenthalt zählt auch
nach der Zusammenlegung der beiden Aufenthalte nicht als Belegungstag !
Rückverlegung
Aufnahme am
06.08. in KH A
1.
6.
Entlassung am
10.08. aus KH A
Aufnahme am
10.08. in KH B
8.
10.
Entlassung am
15.08. aus KH B
Aufnahme am
15.08. in KH A
Entlassung am
21.08. aus KH A
15.
L 64 Z
mVD = 3
Zusammenfassung beider KH A – Aufenthalte
Neueingruppierung in N 60 B, mVD = 3 Tage
Aufenthalt A: 10 Belegungstage
21.

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