(CKD): Prof. Dr. Patrice M. Ambühl, Chefarzt Institut für

Report
Zürcher Update
Innere Medizin
Chronische Niereninsuffizienz (CKD)
Donnerstag, 16. Januar 2014
Patrice Ambühl
Institut für Nephrologie, Waidspital
Herr A.M., 72-jährig
 Zuweisung durch den HA wegen S-Kreatinin von 156
µmol/l
 PA:
 Art. Hypertonie seit 15 Jahren dokumentiert und
medikamentös knapp kompensiert
 Asymptomatische koronare Herzkrankheit
 Prostatahyperplasie
 Zusätzliche Laborwerte:
 Urin: Eiweiss 180 mg/24 h
Nephrologie
Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?
 Dauer, Verlauf, Dynamik
 Ausmass
 Auswirkung auf:
 Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme
 Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“
Nierenversagens
 Risiko zu sterben
 Assoziierte gesundheitliche Störungen
 Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen
Nephrologie
Dauer, Verlauf, Dynamik
Nephrologie
Dauer, Verlauf, Dynamik
Nephrologie
Dauer, Verlauf, Dynamik  Prognose!
Prognose:
= Alport-Syndrom
= Membranöse GN
Nephrologie
Hilfsmittel
: „Nierenkalkulator“
http://www.stadt-zuerich.ch/waid/de/index/kliniken/medizinische_klinik/nephrologie_und_dialyse/nieren-kalkulator.html
Nephrologie
Nephrologie
Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?
 Dauer, Verlauf, Dynamik
 Ausmass
 Auswirkung auf:
 Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme
 Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“
Nierenversagens
 Risiko zu sterben
 Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind
relevant
Nephrologie
Ausmass der Niereninsuffizienz
 Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von
156 µmol/l?
Nephrologie
MDRD-Formel zur Schätzung der GFR
Schlecht/nicht validiert → ungeeignet für:
- Kinder
- Alter > 65
- Ausgeprägtes Über-/Untergewicht
Levey AS et al. Ann Int Med, 1999
Nephrologie
Rechenbeispiele
 Mann, 72-jährig, 68 kg
 S-Kreatinin 171 µmol/L („Norm“: 62-106)
 Cockcroft:
 (140-72 [Alter])  68 (KG) / 171 (Kreat.)  1.23 (m)= 33 ml/min.
 MDRD:
 34 ml/min
Stadium 3
Nephrologie
Ausmass der Niereninsuffizienz
 Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von
156 µmol/l“?
 Was ist ein „normales“ Kreatinin mit 72-jährig?
Nephrologie
Nierenfunktion nach Alter (Schweiz, SAPALDIA-Studie)
Nitsch D. et al. Nephrol Dial Transpl 2006
Nephrologie
Überschätzen wir das Ausmass an Individuen mit Niereninsuffizienz?
120
60
GFR, ml/min
Nierenfunktion in Abhängigkeit des Alters
Stadium 3 (mässige Niereninsuffizienz)
20
40
60
Alter
Nephrologie
80
Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?
 Dauer, Verlauf, Dynamik
 Ausmass
 Auswirkung auf:
 Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme
 Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“
Nierenversagens
 Risiko zu sterben
 Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind
relevant
Nephrologie
Risiko für progressive Niereninsuffizienz
in Abhängigkeit von GFR und Albuminurie/Proteinurie
Urin-ACR ≥ 300 mg/g
Urin-ACR 30-299 mg/g
Urin-ACR < 30 mg/g
Levey et al. Kidney Intl 2010
Nephrologie
Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?
Ohne Proteinurie
Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010
Nephrologie
Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?
Ohne Proteinurie
Mit Proteinurie
Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010
Nephrologie
Risiko für Nierenversagen in Abhängigkeit von Alter und GFR
O’Hare et al. J Am Soc Nephrol 2007
Nephrologie
Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor
Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013
Nephrologie
Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor
Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013
Nephrologie
Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor
Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013
Nephrologie
CKD ist eine Erkrankung mit
sehr hohem kardiovaskulären Risiko!
 Gute Kontrolle der
behandelbaren CV-Risikofaktoren
ist essentiell!
Nephrologie
Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?
Konklusion
 Patienten > 65 Jahre mit CKD:
 Risiko für ein Nierenversagen im Stadium 3 (und 4) gering
 höheres Risiko an einer CV-Komplikation zu versterben als
dialysepflichtig zu werden
 Ausnahmen:
 Proteinurie → hohes Risiko für Nierenversagen in allen
Altersgruppen und CKD-Stadien!
 (Sub)akutes Nierenversagen
Nephrologie
Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?
Abklärungen durch Grundversorger:
 Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale
Zusatzuntersuchungen
 U‘status, U‘sediment, Sonografie
 Ausschluss einer funktionellen Ursache
 Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt
→ Fluktuierender Verlauf
Nephrologie
„Kardio-renales Syndrom“:
Schlechter Kreislauf → schlechte Nierenfunktion
140
120
40
7 3 .5
7 3 .5
97
100
80
eG FR
BD
60
G ew i c h t
7 1 .4
40
N ieren fu n k t io n (eG FR , m l/m in )
120
35
73
30
25
19
20
7 2 .5
7 2 .4
20
15
72
10
7 1 .5
5
0
29
36
80
90
100
110
71
120
S y st o lisc h er B lu t d ru c k (m m H g )
7 0 .5
0
Torasemid (mg):
Amlodipin (mg):
Cosaar (mg):
Meto Zerok (mg):
Nephrologie
74
132
70
1
2
50
5
25
50
150
5
25
50
3
25
0
0
0
Gewicht (kg)
Blutdruck (syst., mmHg); eGFR (ml/min)
Herr H.A., 80-jährig, chronische Niereninsuffizienz, koronare + hypertensive Herzkrankheit
130
140
Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?
Abklärungen durch Grundversorger:
 Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale
Zusatzuntersuchungen
 U‘status, U‘sediment, Sonografie
 Ausschluss einer funktionellen Ursache
 Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt
→ Fluktuierender Verlauf
 Ausschluss einer postrenalen Ursache
 Sonografie
Nephrologie
Nierensonografie: postrenales Abflusshindernis?
Erweiterung des Nierenbeckens
Normalbefund
Nephrologie
Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?
Zuweisung zum Nephrologen:
 Hinweise für eine akute, endogene Nierenerkrankung
 Klinische Umstände (insb. Systemerkrankung und/oder Vaskulitis),
Zusatzbefunde (Mikrohämaturie, Proteinurie)
 Nierenerkrankung mit hohem Potenzial zur Entwicklung einer
chronischen Niereninsuffizienz
 ADPKD, Diabetiker mit Proteinurie, sowie jede unklare Proteinurie
 Progrediente Niereninsuffizienz
 Spätestens bei GFR < 30 ml/min (=Stadium 4)
 Abklärung/Vorbereitung Nierenersatzverfahren
 Behandlung von Folgeerkrankungen
Nephrologie
Folgeerkrankungen bei CKD
 Arterielle Hypertonie
 Sekundärer Hyperparathyreoidismus
 Renale Osteopathie
 Metabolische Azidose
 Elektrolytstörungen
 Renale Anämie
Nephrologie
Affoltern
Oerlikon
Höngg
Schlieren
Altstetten
Werd / Hard
Wiedikon
Albisrieden
Uitikon/
Waldegg
 Birmensdorf
Nephrologie

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