idős kor

Report
Időskori diabeteses nephropathia
és kezelése
Dr. Ambrus Csaba Kálmán
főorvos
Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest
Időskori diabeteses nephropathia
és kezelése
Ambrus Csaba
Szent Imre Oktatókórház, Hypertonia-Nephrologia Profil
BBraun Avitum 1.sz. Dialízisközpont
A diabeteses nephropathia (DNP)
prevalenciája idős korban
●
… pontosan nem ismert
●
vesebiopsziás mintákban a DNP alulreprezentált: 5-10%
●
●
A diabeteses nephropathia prevalenciáját
minden bizonnyal felülbecsüljük
időskori krónikus vesebetegségben
DM + CKD ≠ DNP
DM + CKD ≠ DNP
„3x60-as szabály”:
60 év felett az emberek 60%-ának GFR értéke 60ml/min alatt van
%
NHANES III (1988-1994
DM + CKD ≠ DNP
60 év felett a diabetes prevalenciája 18-21%
NHANES
Magyarországon
NHANES, 2005
Dr. Széles György, PhD értekezés, Debrecen 200
DM + CKD ≠ DNP
Az időskori vesebetegségek közös megjelenése igen gyakori
Diabetes +
Diabetes -
Renovascularis betegség
Diabeteses nephropathia
Nephrosclerosis
Más, nem-diabeteses vesebetegség
DM + CKD ≠ DNP
DNP = DM + micro-/macroalbuminuria ?
GFR (ml/min)
normoalbuminuria
microalbuminuria
macroalbuminuria
DNP rizikó
lehetséges DNP
DNP
30 – 60
valószínűtlen DNP
lehetséges DNP
DNP
< 30
valószínűtlen DNP
valószínűtlen DNP
DNP
> 60
Normoalbuminuriás DNP
260, 2-es tip DM, biopsziával igazolt DNP
GFR < 60ml/min: 59.2%
●
retinopathia: 50%
●
normoalbuminuria: 9.7%
Valószínűleg a DNP atípusos megjelenése idős korban gyakoribb
NKF KDOQI 2007
Shimizu et al, Clin Exp Nephrol 2014 (18):
DM + CKD ≠ DNP
GFR < 60ml/min + Diabetes
●
az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája
Kramer et al, JAMA. 2003;289:3273-3277
DM + CKD ≠ DNP
GFR < 60ml/min + Diabetes
●
●
●
az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája
nem (csak) diabetes eredetű vesekárosodás előfordulása biopsziás
mintákban 65 év felett: 25-50% !
alternatív diagnózisra utaló tünetek ( → vesebiopszia !)
●
microhematuria
●
aktív vizelet üledék
●
5-6g/nap feletti proteinuria
●
gyorsan romló vesefunkció
●
diabetes fennállása < 5 év
●
diabeteses retinopathia hiánya
●
más vesebetegségre pozitív családi anamnézis
●
más szisztémás betegségre jellemző tünetek
Primer és szekunder vesebetegség idős korban
J. Bras. Nefrol. vol.32 no.3 São Paulo July/Sept. 20
A diabeteses nephropathia diagnózisa
●
Diabetes
●
Microalbuminuria / proteinuria
●
–
24 órás vizeletgyűjtés
–
ACR / PCR
+/- beszűkült vesefunkció
Az albuminuria meghatározásának
problémái idős korban
●
Átmeneti kóros albuminuria okai:
–
húgyúti infekció
–
dekompenzált pangásos szívelégtelenség
–
jelentős akut vércukor-szint emelkedés
–
jelentős akut vérnyomás emelkedés
–
lázas betegség
–
(fizikai aktivitás)
Murai et al, Nat Sci Rep 2014, (4): 388
Az albuminuria meghatározásának
problémái idős korban
ACR = albumin / kreatinin
A kreatinin kiválasztást meghatározó tényezők:
●
életkor, testsúly, nem, rassz
Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.
Az albuminuria meghatározás
problémái idős korban
Alacsonyabb kreatinin kiválasztás adott albumin kiválasztás mellett
emeli az ACR értékét.
ACR (mg/mmol)
%
31.8
6.4
28.3
3.7
2.1
2.5
15.9
10.5
Am J Kidney Dis. 2002 Jun;39(6):1183-9.
Az albuminuria meghatározás
problémái idős korban
Idős korban az ACR felülbecsli az albuminuria mértékét
lehetséges megoldások:
●
●
24 órás vizeletgyűjtés
kor-függően becsült kreatinin kiválasztásra korrigált ACR
érték figyelembe vétele
eCER = 879.89 + 12.51 × weight (kg) − 6.19 × age + (34.51 if black) − (379.42 if
female).
●
kor-függő ACR határértékek megadása
Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.
DNP kezelésének céljai és lehetőségei
●
Kardiovaszkuláris rizikó csökkentése
●
Vesebetegség progressziójának csökkentése
●
életmód-változtatás
●
vérnyomás / albuminuria kontrollja
●
vércukor kontrollja
●
diétás megszorítások
●
koleszterin csökkentő terápia
Idős betegek kezelésének szempontjai
●
Jelentős egyéni különbségek a betegek között
●
A terápia individuális kell legyen
●
Hosszú távon észlelhető terápiás haszon kérdéses értékű
Életmód-változtatás
●
●
Dohányzás elhagyása
–
a dohányzás önálló rizikótényezője a diab. nephropathiának
–
a progresszió 30%-os csökkenése érhető el a dohányzás
felfüggesztésével
Alkohol tilalom
–
●
●
nephropathia tekintetében nem egyértelmű rizikófaktor
Testsúly csökkentése
–
jelentős testsúlyfelesleg esetén igen
–
elesett, rossz állapotú idős betegeknél a malnutriciónak
nagyobb a veszélye, ezért nem javasolt
Fokozott fizikai aktivitás
–
idős korban gyakran nem megoldható
Vérnyomáskontroll idős korban
●
75 év feletti diabeteses betegek körében a
magasvérnyomás prevalenciája >60%
●
Syst / Diast HTN → DNP progresszió, mortalitás
●
Optimális vérnyomás tartomány?
●
ACCORD (átlagéletkor 62.2év, SBP < 120 vs < 140):
●
●
●
ABCD (40-74év, SBP < 120 vs < 140):
●
●
nincs fokozott kardiovaszkuláris protekció
hyperkalemia és ↓ GFR esélye nagyobb
MAU csökkent, de GFR előny nincs
INVEST (átlagéletkor 66év, SBP < 130 vs < 140):
●
nincs mortalitás előny
Vérnyomáskontroll idős korban
●
A hypotonia veszélye fokozott
–
diabeteses neuropathia növeli az orthostaticus hypotonia veszélyét
–
elesés, csonttörés → fokozott mortalitás
Elfogadható céltartomány
esendő betegek esetén:
<150/<90Hgmm
Jó állapotú, aktív betegek:
<140/<80 Hgmm
szívelégtelenség vagy stroke esetén alacsonyabb céltartomány javasolható
jelentős proteinuria (>1g/nap) esetén alacsonyabb céltartomány javasolt (?)
RAAS gátlás: ACE-gátlók, ARB-k
●
Első választandó szerek idős korban is
mert feltehetően …
csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást
•
csökkenti az albuminuria / proteinuria mértékét
•
lassítja a vesebetegség progresszióját
•
●
Azonban 70 év felett az összefüggések nem biztosak
idős kor és 500mg/nap alatti proteinuria esetén nem igazolt hatás
•
kevés vizsgálatba választottak be 70 év feletti betegeket
•
a betegek előbb meghalnak, minthogy a terápia előnyét élvezzék
•
RAAS gátlás: aldosteron antagonisták
●
●
Vérnyomásfüggetlen antiproteinuriás hatás
–
önállóan is
–
kombinációban ACEi / ARB-vel
Hyperkalemia és GFR csökkenés veszélye fennáll
–
különösen kombinációban
–
K és GFR kontrollja mellett adható
RAAS gátlás veszélyei idős korban
●
●
65 év feletti kórházi felvételek hátterében 36%-ban
ACEi/ARB mellékhatás áll
●
Akut veseelégtelenség
●
Hyperkalemia
●
Hypotonia
Fő okok:
•
renovascularis betegség
•
volumen-hiányos állapot
•
alacsony plazma renin aktivitás, alacsony aldosteron szint
•
non-steroid gyulladáscsökkentők együttes szedése
Veszélyes, de sajnos gyakori konstelláció
●
idős kor
●
beszűkült vesefunkció
●
ACEi / ARB
●
K-spóroló diuretikum
●
NSAID
●
volumen-hiány
●
diabetes
Ca csatorna blokkolók (CCB)
●
●
Dihidropiridin CCB
–
mortalitás és CV események rizikójának csökkentése
–
minimális proteinuria csökkentés
Nem dihidropiridin CCB (diltiazem, verapamil)
–
proteinuria csökkentése, progresszió lassítása
–
RAAS gátlás intolerancia esetén (hyperkalemia, ↓ GFR) a
proteinuria csökkentésének lehetséges módja
Bakris et al, Kidney Int 2004, 65:1991-200
Vércukor-kontroll
„A kevesebb több?”
ACCORD (átl.életkor: 62.2 év, HbA1c: 8.1%): HbA1c <6% vs 7-7.9%, 3.5 éves követés
fokozott mortalitás az intenzív ágon
ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés
albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség
Mortalitás (%)
Vércukor-kontroll
ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követé
albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség
A vércukor-kontroll veszélyei idős korban
Hypoglycaemia
→ mentális hanyatlás
→ elesések, csonttörések
→ mortalitás
A hypoglycaemia rizikófaktorai:
idős kor
beszűkült vesefunkció
komorbiditás:
vaszkuláris betegség
májbetegség, cirrhosis
korábbi hypoglycaemia
csökkent táplálékbevitel
alkoholfogyasztás
stressz
infekció
inzulin
metformin
hosszú hatású sulphonylureák (glibenclamide!)
Vércukor-kontroll
Optimális vércukor / HbA1c tartomány idős korban?
Éhomi vércukor:
HbA1c:
7.0-8.9 mmol/l
5.0-7.0 mmol/l
7.5 – 8.5 %
6.5 – 7.5 %
Vércukor-kontroll
Vércukor-kontroll
Biguanidok (metformin, buformin)
idős korban jól tolerált
hypoglycaemia, lactat acidosis ↓ GFR esetén
GFR 30-45: max 1000-850mg/nap, ha a GFR stabil
Sulphanylureák (glyburide, glimepiride)
idős kor + CKD 3: fokozott hypoglycaemia rizikó
CKD 4-5: nem javasolt
kivéve: gliquidone (dózisredukció nem szükséges)
DPP-IV gátlók (sitagliptin, linagliptin, saxagliptin…)
idős korban is jól tolerált
dóziscsökkentés: CKD 3-5, kivéve: linagliptin
Vércukor-kontroll
Glitazonok (rosiglitazone, pioglitazone)
dóziscsökkentés nem szükséges
mellékhatások: Na-retenció, szívelégtelenség
? roziglitazone - myocardialis infarctus !
idős korban nem javasolt
Meglitinidek (repaglinide, nateglinide)
dóziscsökkentés nem szükséges
CKD5D: csak nateglinide adható
Alpha-glucosidase gátlók (acarbose, miglitol)
CKD 4-5: nem adható
Incretin-mimetikumok (exenatide, liraglutide, lixisenatide)
idős korban jól tolerált
CKD 3: dóziscsökkentés
CKD 4-5: nem javasolt
Fehérjeszegény diéta
Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya
Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 1
Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
Fehérjeszegény diéta
Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya
Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 2
Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934
Fehérjeszegény diéta
Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya
Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 1
Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
Fehérjeszegény diéta
Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya
Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 2
Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934
Fehérjeszegény diéta
A fehérjeszegény diéta kérdései idős korban
•
idős betegek fehérjebevitele általában alacsonyabb
•
a fehérjeszegény diéta hatása szerény,
előnye csak évek múltán jelentkezik
•
•
a malnutricio prevalenciája magas (20-25%!)
a malnutrició fokozott mortalitással jár
Jelentős proteinuria esetén (>3g/nap)
a fehérjebevitel megszorítása tilos!
Kovesdy C P et al. Am J Clin Nutr 2009;90:407414
Sószegény diéta
A sófogyasztás megszorítása mind a vérnyomás,
mind a proteinuria mértékét csökkenti
Randomizált, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálat,
n=25, CKD 3-4
McMahon E J et al. JASN 2013 Dec;24(12):2096-103
D-vitamin hiány
Idős kor
↓ GFR
Diabetes
D vitamin hiány
↓ GFR
Proteinuria
CV mortalitás
Csonttörések
vércukorkontroll
D-vitamin pótlás hatása a klinikai végpontokra: VALIDATE-D vizsgálat
 beválasztási kritériumok: életkor <70év, GFR > 60ml/min, …
Összefoglalás
Idős betegekben
a diabetes gyakran társul más,
nem diabetes-es vesebetegséghez
A diabeteses nephropathia terápiájának főbb pontjai:
dohányzás elhagyása
vérnyomás kontrollja és albuminuria csökkentése
RAAS gátlók alkalmazásával
vércukor-kontroll
sószegény diéta tartása
Azonban a terápiás célok egyénre szabottak legyenek.
A mellékhatások előfordulása idős korban nagy.
Köszönöm a figyelmet.

similar documents