Lúpus e suas manifestações cutâneas

Report
LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES
CUTÂNEAS
Fernanda Bebber
Reunião Reumatologia - Dermatologia
Maio/2010
Lúpus Eritematoso
Introdução
•
•
•
•
•
Doença inflamatória crônica
Mais freqüente no sexo feminino
Etiologia auto-imune
Predisposição genética
Fatores ambientais desencadeantes: UV, drogas e
tabaco
• Doença com caráter espectral
– Quadro exclusivamente cutâneo
– Quadro sistêmico grave - LES
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso
Introdução
• Quadro cutâneo
– Acometimento na maioria dos casos - 80% dos casos
– 25% é manifestação inicial da doença
– Associado ou não a quadro sistêmico
– Inespecíficas
• Podem ser encontradas em outras doenças
– Específicas
• Quadro clínico e histopatológico característico
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso
Introdução
• Quadro cutâneo
– Inespecíficas
Vasculites
Vasculopatias
Telangectasias periungueal
Livedo reticular
Fenômeno de Raynaud
Eritromelalgia
Esclerodactilia
Nódulos reumatóides
Calcinose
Lesões bolhosas
Urticária
Mucinose pápulo-nodular
Cútis laxa/anetodermia
Acantose nigricante
Eritema multiforme
Úlceras de pernas
Líquen plano
Alopécia não-cicatricial
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso
Introdução
• Quadro cutâneo
– Específicas
• Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) ou lúpus
eritematoso discóide (LED)
– Mais encontradas nas formas exclusivamente cutâneas
• Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA)
– Podem haver sintomas sistêmicos discretos
• Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA)
– Freqüentemente encontrada associada ao LES
Reunião Reumatologia – Dermatologia
LUPUS ERITEMATOSO
CUTÂNEO CRÔNICO
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
INTRODUÇÃO
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•
•
Evolução crônica
Forma clínica mais comum
Ocorre em todas as raças
Mais freqüente em mulheres acima dos 40 anos
Raro em crianças
Desencadeadas ou agravadas por radiação UV, frio ou
drogas
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Apresentação mais comum é placa discóide
• Iniciam como máculas ou pápulas persistentes,
eritematosas ou violáceas, com bordas bem definidas
e superfície descamativa
• Crescem centrifugamente e adquirem forma de disco
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Tornam-se placas eritematosas cobertas por escamas
aderentes, estendem-se até folículos pilosos
dilatados
• As placas discóides podem crescer e coalescer
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Envolvimento do folículo piloso, com hiperceratose
é um sinal proeminente
• Expansão das lesões
– Cicatriz deprimida central
– Eritema/Atividade inflamatória periférica
• Desaparecimento da hiperceratose
folicular
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Aparecem telangectasias e discromia
– Hipopigmentação central
– Hiperpigmentação periférica
• Discromia é bem mais acentuada na raça negra
• Cicatrização atrófica central em lesões com maior
tempo de evolução
• Sobre as lesões cicatriciais
muito antigas pode surgir o
carcinoma espinocelular
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Localização
– Maior frequência: na face, couro cabeludo, orelhas, “V do
decote”, nas superficíes extensoras dos MMSS
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Localização
– No couro cabeludo ocasionam áreas de alopecia
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Localização
– Menor frequência: lábios, mucosas e membros inferiores
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Distribuição das lesões
– Localizações incomuns – Fenômeno de Koebner
– Localizado
• Somente na cabeça e pescoço
• Não ocorrem sintomas gerais
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
QUADRO CLÍNICO
• Distribuição das lesões
– Disseminado/generalizado
• Além da cabeça e pescoço,
• Pode haver febre, adinamia, cefaléia e artralgias
• Permanência dos sintomas sugere evolução para forma sistêmica
da doença
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Hipertrófica ou Verrucosa
– Hiperceratose acentuada
– Mais freqüente na face, nas superfícies extensoras dos braços e na
parte superior do dorso
– Associação de lesões típicas do LE em outros locais
– Excluir CEC que pode surgir em lesões crônicas de LED
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Hipertrófica ou Verrucosa
– Lupus erythematosus hypertrophicus et profundus
• Variedade ainda mais rara
• Associação de paniculite subjacente às lesões
verrucosas da pele
Bechet PE
Lupus erythematosus hypertrophicus et profundus
Arch Dermatol 1942;45:33-39
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Túmida
– Lesões edematosas e infiltradas, com superfície
eritematosa, de tamanhos variados
– Não há hiperceratose folicular, discromia, atrofia e cicatriz
central
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Túmida
– Variedade muito rara
– Diferenciar de erupção polimorfa à luz e pseudolinfoma
cutâneo
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Folicular
– Pápulas eritematosas, por vezes discretamente
umbilicadas
– Sempre deixam seqüela atrófico-cicatricial (acneiforme ou
varioliforme)
– Localizadas freqüentemente na região perioral
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Folicular
– Mulher, japonesa, 30 anos
– Portadora de LES
– Apresentando eritema e petéquias
foliculares em extremidades
– Associado apresenta alopécia difusa
– HMF: Mãe portadora LES
– Histologia: LE
Morihara K et al
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Rosaceiforme
– Lesões papulosas ou nodulares, eritematosas, distribuídas
pelo nariz, fronte, regiões genianas e, às vezes, na região
do mento,
– Associadas a eritema difuso da face e flushing
– Normalmente não há pústulas, como na rosácea
verdadeira
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Chilblain Lupus
– Ocorre raramente
– Predomina em mulheres
– Lesões aparecem principalmente no dorso de
quirodáctilos e pododáctilos, mas também pode ocorrer
em calcanhares, joelhos, cotovelos, nariz e orelhas
– Lesões papulosas, eritematovioláceas, infiltradas, no início
pruriginosas e mais tardiamente dolorosas
– Diferenciar de sarcoidose e liquen plano
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedade Chilblain Lupus
– Manifestação-se no inverno
– Evoluim deixando cicatriz central
– Normalmente, surgem após alguns anos do aparecimento
das lesões discóides típicas na face
– Podem ocorrer também no LES e no LECS
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Mucosas
– 25 % dos pacientes
– Mucosa oral é a mais freqüentemente envolvida
– Pode afetar as mucosas nasal, ocular e genital
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
• Variedades muito raras
– Placas anulares atróficas*
– LECC elastolítico ou anetodérmico*
– LECC telangiectóide**
*Jablonska S et al. The red face: lupus erythematosus. Clin Dermatol 1993; 11:253-60
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
HISTOPATOLOGIA
• Lesões mais recentes mostam alterações que não são
diagnósticas
• Necessidade de se coletar a biópsia em lesões mais
antigas
–
–
–
–
Hiperceratose com “rolhas córneas”
Adelgaçamento e achatamento da camada de Malpighi
Degeneração hidrópica das células basais
Infiltrado mononuclear com tendência à disposição em
torno dos apêndices cutâneos
– Aumento da espessura da membrana basal, mais bem
visualizado pelo método do PAS
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
HISTOPATOLOGIA
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
HISTOPATOLOGIA
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA
• Presença de faixa imunofluorescente é comumente
encontrada ao longo da junção dermoepidérmica
• Pode haver extensão desta faixa ao redor dos
folículos pilosos
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA
• Presentes na faixa
– Diferentes classes de imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA)
– Componentes do sistema complemento (C3, C4, C1q)
– Complexos de ataque à membrana do grupo (C5b-C9)
• Vários fatores influenciam na positividade do teste
– Idade da lesão
– Localização
– Tratamento prévio e atual
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
AUTO-ANTICORPOS
• Pacientes com LECC clássico, não apresentando
evidências de doença sistêmica pela história ou
exame clínico, poderão ter alterações imunológicas
detectáveis
–
–
–
–
FAN + em 30 a 40% dos casos
Anti-DNA de hélice simples e Anti-Ro + não são incomuns
Anti-DNA de dupla hélice, Anti-Sm e Anti-La + são raros
Anticorpos anticardiolipinas IgG positivos em <10%
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
EXAMES LABORATORIAIS
• Alterações presentes no LECC
–
–
–
–
–
–
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
Hipergamablobulinemia
Reações falso positivas para sífilis
VHS aumentada
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
DIAGNÓSTICO
• Quadro clínico associado a histopatologia
– Na biópsia, optar por lesão mais antiga, não tratada e em
áreas expostas ao sol
• Lesões típicas de LECC normalmente não causam
muita dificuldade no diagnóstico
Somente se dúvida,
realizar a imunofluorescência direta
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
DIAGNÓSTICO
• Pode haver dificuldade para diagnóstico
– Lesões de LECC recentes
– Variedade clínicas como a forma túmida, verrucosa,
rosaceiforme e chilblain lupus
– Couro cabeludo e mucosa, quando tais localizações são
exclusivas
– Dentro do próprio espectro do LE, quando as lesões
eritematosas ou discóides são acompanhadas de
manifestações sistêmicas ou laboratoriais
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
Rosácea
Psoríase e dermatite seborréica
Queratose solar
Lesões atrófico cicatriciais do couro cabeludo
– Diferenciar de alopecia da esclerodermia, do liquen plano
pilar, pseudopelada, tinha favosa e quadros de alopecia
não cicatricial.
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
RISCO DE EVOLUÇÃO
• Risco de evolução do LECC para LES
– Estudos mais antigos: evolução de 5-10%
– Estudos recentes – Provost em 1996: evolução de 2%
– Estudo brasileiro – Freitas em 1997: evolução de 2,7%
Discrepância devido a descrição de LECSA em 1979
Anteriormente esses casos eram classificados como
LECC generalizado
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
RISCO DE EVOLUÇÃO
• Manifestações clínicas mais intensamente
relacionadas com a possibilidade de evolução
–
–
–
–
–
–
Quadros cutâneos generalizados
Alopécia não cicatricial
Linfadenopatia generalizada
Telangectasias periungueais
Fenômeno de Raynaud
Lesões de vasculite
Freitas THP
Lúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes.
São Paulo:EPM,1997
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico
RISCO DE EVOLUÇÃO
• Achados laboratoriais mais intensamente
relacionadas com a possibilidade de evolução
–
–
–
–
–
–
–
Anemia inexplicável
Leucopenia grave
VDRL falso positivo
FAN positivo em títulos altos persistentes
Hipergamaglobulinemia
VHS aumentado (> 50mm/h)
Teste da banda lúpica + em pele não lesional
Freitas THP
Lúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes.
São Paulo:EPM,1997
Paniculite lúpica / Lúpus profundo
QUADRO CLÍNICO
• Doença de Kaposi-Irgang
• Forma rara de LE, acomete mais mulheres
• Pode ocorrer no LE exclusivamente cutâneo, LES,
outras doenças auto-imunes
• Paniculite lúpica
– Pele sobreposta normal
• Lúpus eritematoso profundo
– Lesões típicas de LECC na pele sobreposta
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Paniculite lúpica / Lúpus profundo
QUADRO CLÍNICO
• Caracterizada por nódulos inflamatórios, firmes,
profundos, de 1 a 3 cm, localizados na derme e no
tecido subcutâneo
• Áreas mais acometidas são
as partes proximais dos braços,
ombros, face e nádegas
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Paniculite lúpica / Lúpus profundo
QUADRO CLÍNICO
• Nódulos tendem a evoluir, deixando depressões
profundas decorrentes de lipoatrofia
Reunião Reumatologia – Dermatologia
LUPUS ERITEMATOSO
CUTÂNEO SUBAGUDO
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Forma disseminada cutânea do LE
• Componente de fotossensibilidade importante – 85%
dos casos
• Mais comum em mulheres jovens
• Associação com HLA-B8 e HLA-DR3
• Pode preceder ou surgir durante a evolução de outras
doenças reumatológicas, como Síndrome de Sjögren
e AR
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Iniciam como máculas eritematosas
• Lesões típicas do LECSA são anulares ou pápuloescamosas, não cicatriciais
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Geralmente curam sem cicatrizes
• Mas podem deixar leucodermia e telangectasias
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Localização
– Maior frequência: dorso superior, V do decote, ombros,
faces extensoras dos braços
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Localização
– Menor frequência: face - < 20%
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Lesões inespecíficas podem ser vistas
–
–
–
–
–
–
Alopécia
Lesões mucosas indolores
Telangectasia periungueal
Vasculite
Fenômeno de Raynaud
Livedo reticular
Sontheimer RD, Provost TT.
Cutaneous manifestations of lupus eythematosus.
In: Wallace DJ, Hahn HB, Dubois lupus erythematosus. 5 ed.1997:569-623
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Cerca de 50% dos pacientes com LECSA preenchem
quatro ou mais itens dos critérios do ACR
• Quadro sistêmicos mais discretos
• Terapêutica menos agressiva*
• Descrição de envolvimento renal e neurológico,
porém não tão graves**
*McCauliffe DP. Distinguishing subacute cutaneous from others types of lupus
erythematosus. Lancet 2008;351:1527
**Chebus E, Wolska H, Blaszczyk M, Jablonska S. Subacute cutaneous lupus erythematosus
versus systemic lupus erythematosus: Diagnostic criteria and therapeutic implications. J
Am Acad Dermatol 2008;38(3)405-412
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Verificou-se que há diferenças clínicas e
imunológicas entre pacientes com LECSA do tipo
anular ou pápulo-escamoso
• Pacientes com lesões anulares mais freqüentemente
desenvolvem fotossensibilidade, artrite e
positividade para FAN e anti-Ro*
*Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease
in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002;138:1175-1178
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
QUADRO CLÍNICO
• Frequência de achados clínicos
Achados clínicos/Doença
LECSA
LES
Alterações hematológicas
8%
13%
Serosite
1%
12%
Alterações renais
16%
25%
Artrites
62%
100%
*Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease
in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002;138:1175-1178
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
VARIEDADES CLÍNICAS DO LECSA
• Eritrodermia esfoliativa
• Variantes pitirisiforme
ou exantematosa
• Lesões foliculares eritematosas
• Lesões bolhosas com
distribuição acral
• Quadros poiquilodérmicos
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
AUTO-ANTICORPOS
• Anticorpos antinucleares + / 70% casos
• Anticorpos anti-Ro são característicos
– Não estão presentes em todos os casos
– Positividade em torno de 70-100%
• Anti-DNA nativo, Anti-Sm e Anti-RNP + são raros
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
AUTO-ANTICORPOS
• Auto-anticorpos no LES e no LECSA
Exames
LECSA
LES
ANA
72%
98%
Anti-Ro e/ou Anti-La
70%
69%
Anti-DNA
1,2%
34%
Anti SM
3,5%
10%
Anti-RNP
1,2%
17%
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
EXAMES LABORATORIAIS
• Alterações presentes no LECSA
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Leucopenia
Anemia
Hipergamablobulinemia
VHS aumentada
Hipergamaglobulinemia
Hematúria
Proteinúria
Cilindrúria
Aumento da creatinina
Diminuição do complemento sérico
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
DIAGNÓSTICO
• Quadro clínico associado a histopatologia
• Analisar auto-anticorpos
Somente se dúvida,
realizar a imunofluorescência direta
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Forma discóide
– Pela ausência de atrofia cicatricial
• Lesões anulares
– Diferenciar de granuloma anular, eritema multiforme,
eritemas figurados e mucinose reticulada eritematosa
• Lesões pápulo-escamosas
– Diferenciar de psoríase, dermatite seborreica, erupção
polimorfa à luz, dermatomiosite e linfoma cutâneo de
células T
Reunião Reumatologia – Dermatologia
LUPUS ERITEMATOSO
CUTÂNEO AGUDO
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
QUADRO CLÍNICO
• As manifestações cutâneas podem estar presentes
em 72-81%
• 100% dos pacientes com LES apresentavam lesões
cutâneas específicas ou inespecíficas*
–
–
–
–
–
Fotossensibilidade – 63%
Fenômeno de Raynaud – 60%
Lesões em mucosas – 55%
Erupção em asa de borboleta – 45%
Alopécia – 40%
*Yell JA, Mbuagbaw J, Burge SM. Cutaneous manifestations of systemic lupus
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
QUADRO CLÍNICO
• As manifestações específicas podem ser classificadas
como localizadas ou generalizadas
• Lesão clássica é chamada de “asa de borboleta”,
– Edema e eritema confluentes nas
regiões malares
– Estendendo-se para a pirâmide nasal
– Sulcos nasolabiais são poupados
– Fronte e “V do decote”podem ser
acometidos
– Pode haver intenso edema da face
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
QUADRO CLÍNICO
• A distribuição generalizada é menos comum
• Caracteriza-se por uma erupção exantemática ou
morbiliforme disseminada
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
QUADRO CLÍNICO
• Presença de rash generalizado ou localizado
– Representa atividade da doença do LES
– Geralmente associada com alto risco de agressividade
– Incluindo risco para nefrite
• Nas formas extremamente agudas, pode haver lesões
bolhosas semelhantes ao eritema polimorfo, pênfigo
vulgar ou necrólise epidérmica tóxica
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
QUADRO CLÍNICO
•
•
•
•
Lesões do LECA são muito fotossensíveis
Podem durar horas, dias e mais raramente semanas
Não deixam cicatrizes
Pode haver hipercromia pós inflamatória nos
pacientes com pele morena
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
QUADRO CLÍNICO
• Quadros com associação de lesões de LECA na face e
LECSA em outras partes do corpo
• Já a ocorrência simultânea de LECA com LECC ativo é
muito rara
• Pode ocorrer ulceração da mucosa oral ou nasal
– Mais freqüente na parte posterior do palato duro
– Totalmente indolores ou bastante dolorosas
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo
AUTO-ANTICORPOS
• Auto-anticorpos no LES e no LECSA
Exames
LECSA
LES
ANA
72%
98%
Anti-Ro e/ou Anti-La
70%
69%
Anti-DNA
1,2%
34%
Anti SM
3,5%
10%
Anti-RNP
1,2%
17%
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Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
EXAMES LABORATORIAIS
• Alterações presentes no LECA = LES
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Leucopenia
Anemia
Hipergamablobulinemia
VHS aumentada
PCR aumentada
Hipergamaglobulinemia
Hematúria
Proteinúria
Cilindrúria
Aumento da creatinina e uréia
Diminuição do complemento sérico……
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
DIAGNÓSTICO
• Quadro clínico associado a histopatologia
• Analisar auto-anticorpos
• Verificar se são preenchidos 4 ou mais critérios do
ARA
Somente se dúvida,
realizar a imunofluorescência direta
Reunião Reumatologia – Dermatologia
Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
Acne rosácea
Dermatite seborreica
Reações alérgicas a drogas
Alteração cutânea da dermatomiosite
Reunião Reumatologia – Dermatologia

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