Prevención, diagnóstico y seguimiento de la ERC

Report
RECOMENDACIONES SOBRE LA
DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y
DERIVACIÓN EN LA ERC
EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD
DE MADRID
José Mª Lobos Bejarano
CS Jazmín. Madrid.
19 de Abril de 2012
Miembros de los Grupo de Trabajo de SoMaMFyC :
MI. Egocheaga y J. Rosado (HTA)
FJ Arrieta (Diabetes)
JM Lobos (ECV)
¿Cuál es la prevalencia de la
enfermedad renal crónica?
1.
2.
3.
4.
Menos del 1% de la población.
Entre 1 y el 5%.
En torno al 10 %.
Más del 20 %.
El problema de la ERC en nuestro medio
0,03 %
EN DIALISIS O TX.
IRT
6,8 %
9.1 %
21 %
I. RENAL
(Est. 3 y 4)
CONTROL FRCV – EVITAR PROGRESION
DERIVAR – MANEJO COORDINADO
E RENAL CRONICA*
POBLACION ATENDIDA
EN ATENCION PRIMARIA**
DETECCION PRECOZ
FACTORES DE RIESGO:
- Hipertensión
- Diabetes
- Edad > 60 años
- Enfermedad cardiovascular
*Estudio EPIRCE. Nefrologia 2010;30(1):78-86 ** EROCAP Nefrología 2007
Prevalencia de ERC en el mundo
James MT. Lancet 2010; 375:1296
CKD in 860 High Risk Patients in Primary Care in Spain
[Defined as a GFR < 60 ml/min per 1.73 m2 with serum creatinine < 1.2 mg/dl]
259 with CKD (29%)
Hidden kidney disease
Recognized kidney
disease
53.2%
46.8%
90.7% female
31.9% female
Mean age 75.87 y.
27.3% NSAIDs prescriptions
lCarrascal L, Egido L, De Castro X,
Rodríguez-Miñón I, Castellanos J, Lobos JM.
Mean age 74.6 y.
32.8% NSAIDs prescriptions
• La ERC es muy prevalente y conlleva una
elevada morbilidad, mortalidad y costes.
• La ERC es un importante FR cardiovascular
• El riesgo de mortalidad cardiovascular
asociada a la ERC es muy superior al de
progresión a la diálisis o trasplante
• La ECV asociada a la ERC es tratable y
potencialmente prevenible.
Enfermedad renal crónica: Guías Europeas
de Prevención Cardiovascular
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eFG < 60 ml/min implica un riesgo
progresivo de ECV
La microalbuminuria (30-300 mg/24
horas) tiene un efecto aditivo.
Los pacientes con ER requieren un
control intenso de los FRCV
Se debe estimar el FG en población
de riesgo (HTA, diabetes, > 60 a.)
NEJM, Sep 23, 2004. Vol 351: 1296-305
Guía Europea de Prevención CV en la práctica clínica.
Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención CV), 2008.
•
OBJETIVO:
Proporcionar recomendaciones que permitan promover el manejo óptimo de los pacientes con ERC y
aportar criterios unificados y concisos de definición y derivación de la ERC fácilmente asumibles por
todo el personal sanitario.
•
TRECE RECOMENDACIONES + 1 ALGORITMO + 4 ANEXOS
•
PACIENTES EN RIESGO DE PRESENTAR ERC
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CÓMO DETECTAR AL PACIENTE CON ERC
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•
> 60 años o hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad cardiovascular o familiares de pacientes con
enfermedad renal,
FG estimado por la CRs (MDRD)
Albuminuria y sedimento de orina
A QUIEN DERIVAR A NEFROLOGÍA
–
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–
FG < 30 ml/min
FG < 45 mlmin si edad < 70 años
Si aumento de Crs > 1 mg/ en un mes o cociente albumina/creatinina en muestra aislada de orina > 500 mg/g
PAPPS Recomendaciones 2009
http://www.somamfyc.com/Publicaciones
http://www.somane.org
17/05/2011
http://www.madrid.org/prensa
Objetivo
Objetivo:
Establecer unas recomendaciones sencillas, basadas en la
evidencia científica y en el consenso entre las sociedades
científicas y la administración, fácilmente asumibles en
Atención Primaria y Atención Especializada y que permitan
optimizar la detección, tratamiento y derivación de los
pacientes con ERC en el ámbito de la Comunidad de Madrid.
Detección Precoz
¿a quién?
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Hipertensos
Diabéticos
Enfermedad
cardiovascular
Antecedentes familiares
de insuficiencia renal
Edad > 65 años
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HTA
Diabetes Mellitus tipo 2
Enfermedad cardiovascular establecida.
Antecedentes familiares de enfermedad renal
Obesidad IMC >35
Edad > 65 años
Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de
evolución.
Enfermedades autoinmunes
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Neoplasias
Tratamiento prolongado con alguno de estos
fármacos: carbonato de litio, mesalazina,
ciclosporina, tacrolimus, AINEs.
Infecciones urinarias de repetición.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Detección Precoz
¿ cómo ?
ESTIMACIÓN DEL FG
Albúmina/Creatinina
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
•Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce como Insuficiencia Renal.
•Estas alteraciones deben persistir y confirmarse en al menos 3 meses.
Detección precoz y valoración adecuada
de los pacientes con ERC
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Identificar precozmente causas reversibles de
insuficiencia renal.
Enlentecer la velocidad de progresión de la enfermedad
renal.
Mejorar la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a
la insuficiencia renal
Preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis
en caso de que ésta sea necesaria.
Disminuir las estancias hospitalarias y los costes
sanitarios asociados a la ERC.
Objetivos terapéuticos en ERC
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Objetivo de control de presión
arterial:.
– < 130-139 / 80-85 mm Hg, en general.
– Aproximarse a 130/80 mmHg en diabéticos con ERC y daño de órgano
diana (albuminuria y/o eFG < 60 ml/min/1,73m2).
– En presencia de albuminuria importante (ACR > 500 mg/g) puede ser
aconsejable objetivos inferiores (< 125/75 mm Hg) especialmente
en pacientes de edad < 70 años y sin evidencia de enfermedad
vascular asociada.

Objetivo de control de dislipemia:
– LDL < 100 mg/dL; HDL > 40 mg/dL
Objetivos terapéuticos en ERC

Objetivo de control en diabetes
tipo 2:
– HbA1c < 7% (NGSP/DCTT) (equivalente a < 5,3% si el método de
determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC).

Objetivo de control de la albuminuria:
– Alb/Crea < 300 mg/g, mediante el bloqueo del SRAA (IECAs ó ARA-II)

Medidas higiénico-dietéticas: control del peso y suspensión de hábito
tabáquico.
Evitar la Yatrogenia !!!
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Ajustando fármacos al FG.
Evitando AINES. !
Evitando AINES .!
Precaución metformina y otros ADO .
No en ERC 4 y cuidado en ERC- 3B (<45ml/min)
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Evitar/prevenir la hiperpotasemia:
Espironolactona, eplerenona, amiloride, con
IECAs, ARAII, Inhibidores de la renina, AINEs, BB.
Precaución con los contrastes yodados.
Derivación a Nefrología

En función de:
– Estadio ERC
– Edad
– Velocidad de progresión de la IR
– Grado de albuminuria
– Grado de control de la presión arterial
– Presencia o aparición de signos de alarma
PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO-DERIVACIÓN
DERIVAR A
NEFROLOGÍA
ESTADÍO 4 (FG: 15-30 ml/min)
ESTADÍO 5 (FG < 15 ml/min)
EDAD < 70 AÑOS
ESTADÍO 3 (FG: 30-60 ml/min)
EDAD
CREATININA
PROTEINURIA
PREPARACIÓN DIÁLISIS
Menor progresión en > 70 a.
Más causas tratables en < 70 a.
SI DATOS DE ALARMA
- Albuminuria > 500 mg/g
- Hematuria macroscópica
- Deterioro rápido FG
- HTA no controlada
Importancia de la
PROTEINURIA
SEDIMENTO O.
CONTROL HTA
Seguimiento
conjunto
Derivación a Nefrología
ARBOL DE DECISIÓN DEL PACIENTE CON E. RENAL CRONICA
RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ERC EN
LA COMUNIDAD DE MADRID (SOMANE, SoMaMFyC, Semergen, SEMG, SEQC) Revista Médicos de Familia, Junio 2011
Manejo compartido ERC
Médico A Primaria
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Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo.
Vigilancia de anemia. Si ERC 3B-5 y Hb < 10,5-11 g/dl, Nefrología para
valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis.
Revisar la medicación ajustando la dosis según el FG.
Revisar hábitos dietéticos, (control del peso y tipo de dieta en función del
FG:
– - ERC 1-3: Sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA y/o
insuficiencia cardiaca.
– - ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo, potasio y
proteínas.
Manejo compartido ERC
Médico A Primaria

Analítica en cada revisión a partir de ERC E-3:
– Hemograma
– Glucosa, HbA1c (si diabetes mellitus) creatinina y FG estimado,
urea, sodio, potasio,
– calcio, fosfato, albúmina,
– colesterol de LDL, colesterol de HDL y triglicéridos
– ACR en primera orina de la mañana
– Sedimento de orina, si hay que monitorizar alteraciones previas (por
ejemplo, hematuria).
¿Futuro?
Estrategias de difusión: congresos, reuniones científicas,
sesiones docentes en los centros de salud y servicios de nefrología…
Inclusión en los protocolos de crónicos de AP-Madrid
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
o PERFIL 24: “Diagnóstico ERC”
o PERFIL 25: “Seguimiento ERC”
MUCHAS GRACIAS !!!

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