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Report
會議名稱: 企管室室務會議
報告主題:
病病安通報事件之分析管理
主持人:萬芳榮主任
報告人:黃品惟
地 點:304會議室
日 期:99年12月13日(一)
管制圖的概念與使用
管制圖的基本原理
 最早於1920年代由Walter A.Shewhart
提出
 認為變異無特殊原因導致,應該可加以預測
其發生
 依據常態分布原理,68%的數值應落於平均
值±1SD,95%落於平均值± 2SD,99.73%落
於平均值± 3SD
 資料值若落於控制線外應視為special cause所
造成之變異,而加以排除
管制圖的基本架構
 中央線:平均值
 控制上限/下限(UCL/LCL)
個標準差
 每一標準差範圍定為一區
 Zone C: 平均值± 1SD
 Zone B: 平均值± 2SD
 Zone A: 平均值± 3SD
:距中央線正負三
管制圖的基本架構(續)
UCL
mean
LCL
Time→
管制圖的假設
 單一系統或流程的資料
 資料本身須符合常態分布
 可用於連續性資料與離散資料
 連續資料:I chart, X-bar chart
 離散資料:c chart, u chart, p chart
(依資料屬性不同使用適合的管制圖)
管制圖的選擇
管制圖
連續資料
離散資料
N>1
合理次群組
或時間序列
N=1
&時間序列
I管制圖
分子是分母一部份
Xbar管制圖
P管制圖
分子和分母測量
不同的事情
N固定
C管制圖
N變動
U管制圖
C CHART
 C代表「計數」(count)(通常為類別資料)
 資料特性符合布瓦松分布
 中央線為平均值(cbar)
 利用√來代表變異(標準差)
cbar
 下管制線為UCL=c bar-3 √ cbar
 1種次群組有固定改善機會領域時(area of
opportunity),發生事件數。
 上管制線為UCL=cbar+3√
 改善機會領域是指次群組樣本大小
 如每個月病人跌倒次數
C CHART 1
c
Bar應該要大於4,如果小於4,則建議合併
分組
U CHART
 U代表單位
 資料特性符合布瓦松分布
 U型圖表每單位發生事件數的圖形,每個次
群組單位數可以不一樣。
 中央線為U值平均(ubar)
 標準差為σ=√ubar/n
 上管制線UCL=ubar+3 σ
 下管制線LCL=ubar-3 σ
U CHART
 次群組大小不要小於1/u
大,可合併分組
bar,如次群組不夠
P CHART-1
 P值經常被運用於醫療機構品質指標管理
 分子代表特殊事件,分母代表全體事件(包括
分子在內)。
 資料假設為二項式分布
 而p chart是以p值為依據所繪製的管制圖
 不論次群組是固定或變動皆可使用
 中央線為p值的平均pbar
P CHART-2
 標準差為σ=√pbar(1-pbar)/n
σ
 下管制線LCL=pbar-3 σ
 上管制線UCL=pbar+3
利用管制圖判斷異常的原則
 發生在平均線同側
 一個點落在A區之外(規則一)
 連續3點中的2個點落在A區或A區以外(規則二)
 連續的5個點中的4點落在B區或B區以外(規則
三)
 連續9點落於同側(規則四)
 發生在整個控制圖
 連續6點增加或減少(規則五)
 連續14個以上的資料點呈現上下起伏(規則六)
 有超過15個連續點在C區(規則七)

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