Verdauungsbeschwerden: PD Dr. Stephan Vavricka, Leiter der

Report
Verdauungsbeschwerden
PD Dr. med. Stephan Vavricka
Stadtspital Triemli
[email protected]
Zürcher update Innere Medizin 16.1.2014
Patientenfall
• 54-jährige Patientin mit ausgeprägten
Blähungen und immer wieder DiarrhoeEpisoden
• Konnte bisher keinen Zusammenhang
herstellen zwischen Nahrungsaufnahme und
abdominalen Beschwerden
• Gastroskopie und Koloskopie unauffällig,
ebenso Abdomenultraschall und Labor
Laktose
• Laktose ist ein Disaccharide
aus der Milch von Säugetieren
• Vorkommen in Milch
und vielen verarbeiteten
Lebensmitteln, z.B.
–
–
–
–
–
–
Wurstwaren, Fleischwaren
Brötchen, Backwaren, Torten, Eiscreme
Pizza, Süssigkeiten, Süssstofftabletten
Suppen, Fertigsaucen, Aufläufe, Kroketten
Klösse, Fast-Food-Produkte
Bouillon, Streuwürze
Laktose - (Mal)absorption
Laktase im Dünndarm
CH OH
2
HO
Laktose
H
O
OH
Glukose
Galaktose
O
CH OH
2
O
OH
OH
H
Jejunum
Ileum
Laktose
Laktose
Laktase
Mangel
SCFA: short chain fatty acids
CH OH
2
CH OH
2
O
O
HO
Keine Laktase
Laktose
OH
OH
Colon
Laktase
am Bürstensaum
des Darmepithels
OH
Beschwerden:
Durchfall
Übelkeit
Bauchschmerzen
Blähungsgefühl
OH
OH OH
OH
Galaktose
OH
OH
Glukose
Laktosemalabsorption
• Primäre Laktosemalabsorption
• Sekundäre Laktosemalabsorption
– Bakterielle Überwucherung
– Infektiöse Enteritis (z.B. Giardiasis)
– Mukosa-Schädigung
• Zöliakie
• Entzündliche Darmerkrankungen
• durch Medikamente oder Bestrahlung
• Wie diagnostizieren Sie eine
Laktoseintoleranz?
Diagnose der
Laktosemalabsorption
Direkte und indirekte Tests auf Laktaseexpression
1. Dünndarmbiopsie mit
Messung der Laktaseaktivität
2. Genetischer Tests
Expositionstests
1. H2-Atemtest
2. Laktose-Toleranztest
Laktase-Aktivität in der
Dünndarm-Biopsie
51 Patienten
Gastroskopie
- Lactose-Quick-Test
- Duodenalbiopsien
H2-Atemtest
- 37/ 51 Laktosemalabsorption
- 2x Zöliakie
- 31/ 51 Laktosemalabsorption
98% Besserung unter
laktosearmer Diät
83% Besserung unter
laktosearmer Diät
Fazit: ein schnell durchführbarer, wahrscheinlich aussagekräftiger Test,
wenn sowieso eine Gastroskopie geplant ist.
Maiuri 1994. Gut 35:1042-1046
Messer, 1966. Anal Biochem 14:376.
Furnari 2013. J Clin Gastroenterol 47:148
Genetischer Test
Europa: LCT -13910*T
100% Assoziation mit Laktase-Persistenz in Finland
86-98% Assoziation in anderen europäischen Populationen
(-) teuer
(-) nicht krankenkassenpflichtig
(-) nicht überall verfügbar
Nicht für alle Menschen aussagekräftig:
• Ost-Afrika:
• Saudi-Arabien:
• Arabische Beduinen:
-14010*G; -13915*G; -13907*G
-13915*G + -3712*C
-13915*G
Enattah 2002, Nature Genet; 82:57
Tishkoff 2007, Nature Genet; 39:31
Enattah 2008, Am J Hum Genet; 82:57
Raz 2013, Gene 519:67
Expositionstests
Laktosetoleranztest
H2-Atemtest
Belastung mit 25-50g Laktose p.o.
Glukose im Blut
z.B. 0’. 30’, 60’, 90’, 120’
H2 in Atemluft
z.B. 0’, 30’, 60’, 90’, 120’, 150’, 180’
Malabsorption:
Anstieg <1.1 mmol/l
Malabsorption:
Anstieg >20 ppm
Detailliertes Protokoll der Beschwerden
Cave:
- Diabetes mellitus
- Bakterielle Überwucherung
- Magenentleerungsstörungen
Sensitivität:
Spezifität:
76-94%
77-96%
Cave:
- Non-hydrogen producers (1-20%)
- Bakterielle Überwucherung
69-100%
89-100%
Goldstandard:
biochemische Laktaseaktivität
Arola 1994, Scand J Gastroenterol; 202:26
Laktose
50 g
Positiver H2- Atemtest
• H2-Anstieg nach 75 Min. > 20 ppm
• typische Abdominalbeschwerden
Behandlung
Laktoseintoleranz
Verminderung der Beschwerden
1) Laktosearme (nicht freie) Diät
2) Laktase Enzyme
- als Tabletten zur Mahlzeit
- mit der Nahrung vermischt
Verminderung von Spätfolgen
Osteoporose?
Patientenfall
– Frau, 60 jährig
– Beschwerden:
• Chronische Blähungen, teilweise Diarrhoe und Bauchkrämpfe, seit
ca. 2 Jahren
– Diagnostik:
→ Anmeldung Ernährungsberatung
A little history…
– In den 80er und 90er Jahren Hinweise auf
Induktion von IBS-Symptomen unter
Provokationstests mit Kohlenhydraten
• (Fruktose, Frukto-Oligosacharide, Sorbitol)
– Einzelne Studien zeigten Symptombesserung von
IBS-Patienten nach Elimination dieser
Kohlenhydrate
– Bezüglich Anteile dieser Kohlenhydrate in
Nahrungsmitteln herrschte Unklarheit
Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Functional bowel disease: malabsorption and abdominal distress after ingestion of fructose, sorbitol, and fructose-sorbitol
mixtures. Gastroenterology. 1988;95(3):694-700
A little history…
In 2005 wurde die FODMAP Hypothese auf Basis vorangegangener
Forschung zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu Fruktose,
Frukto-Oligosachariden und Laktose von der Monash University in
Australien publiziert:
Fermentierbare
OligoDiMonosacharide
And
Polyole
Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought—Western lifestyle and susceptibility to Crohn’s disease. The FODMAP hypothesis.
Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12):1399-1409
Was sind FODMAP’s ?
Fruktane
Oligosacharide
Fruktooligosacharide
z.B: Weizen, Zwiebeln
Inulin
z.B: Artischocke
Galaktane
z.B: Linsen, Bohnen
Disacharide
Laktose
z.B: Milch, Joghurt
Monosacharide
Fruktose
z.B: Apfel, Honig
Sorbit
z.B: E 420, Kirsche,
Blumenkohl
Polyole
Mannit, Maltit,
Isomaltit
z.B: E 967, E 421, E
965, E 53
Pathophysiologie Symptome
FODMAP’s
http://www.mecfs-vic.org.au/sites/www.mecfs-vic.org.au/files/Article-BarrettPractGastro.pdf
Negativliste
© Beatrice Schilling 2012
Positivliste
© Beatrice Schilling 2012
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Prevalence of food allergies
Allergen
Prevalence
Remarks
Refer.
All
6-8% at one year
3-4% at age 14-16
Higher prevalence for IgE
compared to symptoms
1,2
Cow milk
2-3% until age 2 yrs
Most often outgrown, high
IgE correlated to lower
chance for outgrow
3
Hen‘s egg
1-2% until age 2 yrs
Mostly outgrown with
childhood
4
Peanut /
tree nut
0.5-1.4% of children
0.5-1% of general pop.
Mostly lifelong disorder
5
wheat
0.4-1% of children
Mostly outgrown in
childhood
6
1 Osborne NJ, et al. JACI 2011;127:668
2 Sicherer SH, et al. JACI 2006;117:470
3 Venter C, et al. JACI 2006;117:1118
4 Nickel R, et al. JACI 1997;99:613
5 Sicherer SH, et al. JACI 1999;103:559
6 Keet CA, et al. Ann All Asthm Immunol 2009;102:410
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Methods for allergy testing
Method
Mechanism
Remarks
History, physical
exam
Which food? How much?
Symptoms? Time between
ingestions and symptoms?
Pos. Skin test
represents sensitization
but not necessarily
allergy
Prick skin test
Food allergen applied to skin
with + (histamine) and –
(saline) control. Allergen
pricked into top layer of skin
(fresh foods or extracts 1:10
to 1:20 in glycerin)
IgE mediated food
allergy
Results in 20 min
Positive if wheal >3mm
Degranulation of IgE
laoded mast cells
Sensit 90%, Specif 50%
Atopy patch test
Food containing chamber on
skin for 2 days, poorly
standardized for food testing
Non-IgE mediated food
allergies. Gold standard
for contact allergies
IgE (ELISA)
Serum IgE
Widely available, not
affected by medication
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