Traitement chirurgical de la maladie de crohn en urgence

Report
ASPECTS CHIRURGICAUX DE
LA MALADIE DE CROHN
EN URGENCE
formation médicale continue -
03 JUIN 2010
A. CHETIBI – K. CHAOU
SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE
CHU DE BENI MESSOUS
INTRODUCTION
 En 1932 : CROHN, GINZBURG et OPPENHEINER décrivent l’iléite
régionale.
 Atteinte possible de tout le tube digestif.
 Adulte jeune : 30 - 40 ans.
 Localisation la plus fréquente : grêle distal.
- Forme grêlique pure : 30 à 40%
- Forme grêlo-colique : 20 à 30%
Burril Bernard CROHN
 Attitude chirurgicale codifiée par de nombreuses études :
- Marge de résection : 2cm
- Anastomose latéro-latérale mécanique
- Intérêt de la stricturoplastie
 La prise en charge des atteintes colorectales semble plus nuancée.
 La place de la laparoscopie dans la MC : faisable mais les résultats
dépendent de l’expèrience de l’opérateur.
DÉFINITION
La MC est une maladie inflammatoire transmurale
du tube digestif d’évolution chronique, d’étiologie
probablement multifactorielle.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
 Signes digestifs :
 Tableau classique : Douleurs, diarrhée chronique, altération de
l ’état général, anémie.
 Tableaux trompeurs :
 Forme proctologique avec fistule.
 Forme simulant un tableau chirurgical.
 Formes compliquées :
 Occlusion.
 Abcès.
 Fistule du grêle.
 Pneumaturie/Fécalurie.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
 Signes extra-digestifs:
 Cutanées : érythème noueux.
 Oculaires : uvéite antérieure.
 Articulaires : polyarthrite.
 Hépatiques : Cholangite sclérosante.
DIAGNOSTIC
ENDOSCOPIQUE
 Atteintes segmentaires avec des sténoses.
 Lésions ulcérées aphtoïdes.
 Parfois négative en cas d ’atteinte du grêle pur.
 Toujours faire des biopsies de la dernière anse iléale.
DIAGNOSTIC
HISTOLOGIQUE
 Lésions très évocateurs de la maladie :
 granulome épithélioïdes et gigantocellulaires.
 Lésions peu spécifiques :
 des distorsions glandulaires.
 une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion
muqueux, voire transmurale.
DIAGNOSTIC
RADIOLOGIQUE
 Transit du grêle et lavement baryté :
 Ulcérations et spicules.
 Fistules/Fissures.
 Sténose et dilatation d’amont.
 ENTERO-SCAN :
 A surplombé le transit du grêle.
 Limites : irradiation, d’autant plus que les patients sont souvent jeunes.
 ENTERO-IRM :
 Excellente résolution en contraste, avec possibilité de combiner les
séquences.
 Absence d’irradiation. Faible toxicité du gadolinium.
 Caractère relativement indolore, non invasif et peu contraignant, avec
une bonne tolérance.
 Avantage d’un agent de contraste par voie orale.
 Possibilité d’explorer le colon et le périnée en même temps.
Prassopoulos P, Radiographics 2001;161-72.
Entero scan
Entero IRM
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
 Tuberculose intestinale : tableau parfois trompeur.
 Yersiniose, chlamydiose, salmonellose, shigellose.
 Colite ischémique.
 Maladie de BEHÇET.
TRAITEMENT
MEDICAL
CHIRURIGE
A FROID
CHIRURGIE
EN
URGENCE
TRAITEMENT
 Le traitement doit toujours être médical en dehors des
situations d’urgences.
 Le traitement chirurgical est réservé aux formes compliquées
et en cas d’urgence.
TRAITEMENT MEDICAL
 OBJECTIFS :
 Contrôle des poussées et la prévention des rechutes.
 Maintenir une qualité de vie aussi proche que possible de la normale.
TRAITEMENT MEDICAL
 Les armes thérapeutiques :
 Les antibiotiques.
 Les salicylés.
 La Salazopyrine® et ses dérivés.
 Les Corticoïdes par voie locale (lavement) ou générale.
 Les immunosuppresseurs.
 Les biothérapies.
TRAITEMENT MEDICAL
 LES INDICATIONS :
 Poussée modérée :
 Régime sans résidus.
 Salazopyrine ® pour les formes coliques.
 Pentasa ® pour les formes iléales et iléocoliques droites.
 Poussée sévère :
 Corticoïdes : 1 mg/kg/j en I.V.+antibiothérapie.
 Nutrition parentérale exclusive si atteinte sévère avec
retentissement nutritionnel ou en cas de fistule.
 Formes compliquées :
chirurgie
TRAITEMENT CHIRURGICAL
 OBJECTIF :
 Faire disparaitre les troubles.
 QUAND OPÉRER :
 A froid
 En urgence
 PRINCIPES DE CETTE CHIRURGIE :
 Voie d’abord : médiane ou mieux laparoscopie.
 Limiter l’étendue de l’exérèse au maximum.
 Exploration minutieuse de tout l’intestin.
LA CHIRURGIE N’EST JAMAIS CURATRICE DE LA MC .
ON N’OPERE PAS LA MALADIE DE CROHN MAIS SA COMPLICATION
TRAITEMENT CHIRURGICAL
A FROID
 Colites réfractaires au traitement médical.
 Les lésions sténosantes symptomatiques ou des lésions
infranchissables en endoscopie.
 La présence de dysplasie ou d’un cancer: indication formelle
 Les lésions rectales ou périnéales sévères après échec au
traitement médical.
 Les fistules entéro-cutanées et entéro-vésicales invalidantes.
 Les fistules entéro-vésicales avec retentissement sur la fonction
rénale.
Moorthy. Am J Surg 2004;187:47-51.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE
 MALADIE DE CROHN CONNUE COMPLIQUEE :





ABCES.
PERFORATION.
HEMORRAGIE.
OCCLUSION.
COLECTASIE.
 COMPLICATION REVELATRICE DE LA MALADIE DE CROHN :





TABLEAU D’OCCLUSION FEBRILE.
TABLEAU D’ABCES DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE.
TABLEAU D’APPENDICITE AIGUE.
ABCES PROFOND.
PÉRITONITE AIGUE.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE
 LES PÉRITONITES PAR PERFORATION DU GRÊLE :
 Elle est rare : 1 à 2% des cas
 Tableau clinique d’irritation péritonéale souvent abâtardi par la
corticothérapie.
 Le plus souvent la perforation siège sur l’ iléon terminal; souvent associée
à une sténose.
 Intervention :
- l’exérèse doit être la plus économe possible (résection segmentaire de
l’intestin malade).
- double stomie d’aval et d’amont en canon de fusil en fosse iliaque
droite.
- bilan d’extension de la maladie: transit du grêle et colonoscopie.
- le rétablissement de la continuité est réalisée à 2 ou 3 mois.
Perforation
caecale
Docteur A. CHETIBI
CHU BENI MESSOUS
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE

LES ABCÈS INTRA-ABDOMINAUX :
 Ils peuvent être extra ou intra - abdominaux.
 De survenue spontanée ou postopératoire.
 ils s’accompagnent généralement de signes de suppuration
profonde avec altération de l ’état général.
 La fréquence des abcès intra-péritonéaux dont l ’origine est
grêlique, est à peu près similaire à celle des abcès à point de
départ colique, soit environ 20 %.
COOLS P. Acta Chir Belg, 1996, 96 : 165-167.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE
 LES ABCÈS INTRA-ABDOMINAUX : TRAITEMENT
 Drainage de l’abcès :
 soit sous guidage échographique ou tomodensitométrique.
 soit par abord chirurgical direct.
 Secondairement :
 résection chirurgicale au mieux par laparoscopie, avec
rétablissement immédiat de la continuité digestive.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE
 LES OCCLUSIONS INTESTINALES :
 La sténose est la première complication de la MC.
 L’occlusion réalise le stade ultime de la sténose, elle est fréquente, de
survenue brutale ou progressive, et peut parfois être inaugurale.
 Observées le plus souvent dans les localisations grêliques de la
maladie, elles ne doivent pas omettre d’évoquer une occlusion sur
brides chez ces patients déjà multi-opérés.
 Le traitement est essentiellement chirurgical.
Thompson JS. AmJ Gastroenterol 2003;98:2712-18.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE
 HÉMORRAGIE INTESTINALE GRAVE :
 Définie par la nécessité d’une transfusion de 4 à 5 culots par
24 heures ou par la survenue d’un collapsus.
 La prévalence: 1% des MC.
 Les lésions sont situées préférentiellement au niveau du grêle
(66% des cas).
 La difficulté : siège de saignement; surtout dans les
localisations du grêle qui peuvent être étagées.
 L’artériographie mésentérique : localise et traite le saignement
par injection de vasopressine.
 L’endoscopie per opératoire : indispensable en l’absence de
repérage pré opératoire.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN SITUATION D’URGENCE
 LA COLITE AIGUE GRAVE :
 5 à 10% des patients ayant une MC colique présenteront une colite
aigue grave.
 Définition :
 Clinicobiologique ( critères de Truelove)
 Endoscopique : ulcérations creusantes, laissant voir la
musculeuse, et ou décollement muqueux.

LA COLITE AIGUE GRAVE :
 Essayer toujours le traitement médical mais ne jamais laisser passer le
temps de la chirurgie.
 Traitement chirurgical : colectomie subtotale avec iléostomie et
sigmoidostomie.
 Suivi postopératoire : la plupart des auteurs lave le moignon rectal avec des
lavements de dérivés salicylés et ou corticoïdes.
 Résultat : décevant en raison du retard de la prise en charge chirurgicale.
Andersson P, 2002 ,45:47-53
CONCLUSION
 les progrès des traitements médicaux permettent de retarder
l'évolution de la MC.
 La Chirurgie doit être:
 Réservée aux complications ou aux formes résistantes
aux traitements médicaux.
 Économe en terme de résection.
 Intérêt des traitements médicaux prophylactiques de
récidives.
 Intérêt du diagnostic précoce et un suivi rigoureux.
PanisY. Ann Chir 2002;127:9-18

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