La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire

Report
La cholécystectomie
laparoscopique
ambulatoire
Dr Nicolas BERTHOUX
Dr Marc Olivier ROBERT
Polyclinique du Beaujolais
Villefranche sur Saône
Société de Chirurgie
de Lyon
États des lieux
• 1ère cholécystectomie laparoscopique 1987
• 1990 premières publications de cholécystectomies
ambulatoires
• 80 000 cas /an
• Fréquents aux USA et en Europe (Royaume uni
33% en 2012 sur 50 000 cas annuel)
• 1% d’ambulatoire en 2009 en France
• 9% en 2012 selon ATIH
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Etats des lieux
• Beaucoup de séries publiées > 70
– 2 françaises (Johanet et al Ann Chir 2002;
Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007)
– Une revue de la littérature Cochrane 2013 (6 séries
randomisées retenues)
– Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized
controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic
cholecystectomy. Br J Surg. 2008
Ambulatoire = hospitalisation d’une nuit
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Pourquoi un tel retard ?
• Politique de santé française +++
– Bornes basses
– Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J
• Réticence médicale:
– Complications hémorragie, plaies biliaires
– Judiciarisation de nos pratiques
• Réticence patients ?
Non si explications adaptée intérêt du chemin
clinique
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Le changement
• Economie de santé incontournable
• HAS et ANAP : développement de l’ambu
• Gain de 5M€ par an si développement ambu
(source ANAP)
• Mars 2012 : incitation tarifaire
GHS 07C141=07C14J
• Evolution des mentalités chirurgicales: réhabilitation
précoce, fast track surgery, RRAC …
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recommandations
• Patients sélectionnés
– Lithiase vésiculaire symptomatique
– ASA I, II
– Age?
Exclusion: ASA III ou IV
ttt anticoagulant
Urgence: cholécystites, pancréatite
Atcd de Xie sus mésocolique
Suspicion de LVBP
patient vivant seul
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recommandations
• Cœlioscopie classique
• Pas de drain
• Préventions douleurs:
– Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne (coupole trocart)
– ↓pression de travail du CO²
• Prévention des nausées et vomissements
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Causes d’échec
• 3 causes principales:
– Réveil insuffisant
– Présence de douleurs importantes
– Présence de nausées et vomissements post-op
• Autres causes :
– Découverte fortuite perop de LVBP
– Difficulté chirurgicale
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Réveil suffisant pour départ le soir (1)
• Organisation du bloc et intervention le matin
• Vandenbroucke et al. JCHIR 2007:
• Incision après 11h est un facteur d’échec d’ambulatoire
• Prémédication
•
•
•
•
•
Réduite au maximum
Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées
Pas d’Atarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel
Importance de information du patient en amont lors des consultations
Importance d’une structure dédiée et de l’organisation pour limiter attente
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Réveil suffisant pour départ le soir (2)
• Anesthésie
•
•
•
•
Protocole classique
Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares
Kétamine utilisable
TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE
• Post opératoire
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•
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•
Retour rapide en chambre
Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie
Reprise alimentation 3 h après chirurgie
Importance du personnel du service
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Prévenir NVPO
• Recours systématique aux anti émétiques en per op
• Murphy et al. Anesthesiology 2011
• Fujii et al. Surg Endosc 2011
• Dexaméthasone et Droleptan sont aujourd’hui les plus utilisés
• Pas de morphine pour analgésie post opératoire
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Contrôler la douleur post opératoire (1)
• Antalgiques dès début d’intervention
• Gan et al. Anest Analg 2004
• Analgésie multimodale
• Antalgiques de sites d’action différents et complémentaires permettant
des interactions additives voire synergiques
• Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam
• ALR systématique
• TAP block ou infiltration par chirurgien > pas d’ALR
• Pas d’étude comparant l’un et l’autre
• Contribue à éviter morphine
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Contrôler la douleur post opératoire (2)
• Rôle du chirurgien
• Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. Syst Rev 2009)
• Exsufflation active en fin d’intervention
• Antalgiques PO avant sortie
• Poursuite des antalgiques au domicile 72 h
• Information et remise ordonnance en consultation
• Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour information
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Notre série
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Etude rétrospective
84 patients sur 18 mois
66 femmes et 18 hommes
14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%)
70 patients sur 149 CL en 2013 (47%)
ASA I,II
Age < 75 ans
Age moyen de 46 ans (23 -74 ans)
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Notre série
• Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart
avec pince minilap.
• Pression 12 mm Hg
• Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-111min)
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Notre série
Heure de début d'intervention des patients
d'ambulatoire
16
14
12
10
8
6
4
2
0
De 8h à De 8h30 à De 9h à De 9h30 à De 10h à De 10h30 De 11h à De 11h30 De 12h à De 12h30 De 13h à De 13h30 Après 14h
8h30
9h
9h30
10h
10h30
à 11h
11h30
à 12h
12h30
à 13h
13h30
à 14h
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Notre série
• Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08)
• Taux d’échec 9,5%; 8 patients sur 84
• 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6%
– Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque
– Une collection du lit vésiculaire
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Notre série
• Échecs 8 cas
– Deux patientes gardées pour réveil insuffisant et
douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35
– Deux pour NVPO
– Un pour suspicion de LVBP
– Deux pour dissection difficile cholécystite
chronique
– Une a souhaité rester (pas de problème)
• La moitié des échecs étaient évitables
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Notre série
• Evaluation téléphonique de la douleur à J+1
– 56% EVA < 2
– 83% EVA < 5
• Mais 17% de patients EVA > 5
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Conclusions
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Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT)
2/3 patients éligibles à l’ambulatoire
Intervention à faire avant 12H00
Échec de 4% à 18% selon les séries
Anesthésie ambulatoire+++
– prévention douleurs et NVPO
• GOLD STANDARD
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Conclusions
Patient acteur de son parcours de soins
Informations dès consultations de chirurgie et anesthésie
Service dédié à ambulatoire avec organisation spécifique
Organisation du bloc
Coopération entre chirurgien, anesthésiste, personnels bloc
et service ambulatoire
• Protocoles simples d’anesthésie et d’analgésie
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• Permet en quelques années de passer de 20 %
(Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % d’échec (Vons
2011
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